Plaquettes sanguines basses : causes et traitements

Les plaquettes sanguines, également appelées « thrombocytes » (du grec « thrombôsis » qui signifie « caillot », de « thromboûn » : faire coaguler, et « kutos » : enveloppe), sont des composants sanguins incolores et non nucléés (petites cellules sans noyau) très importants, qui jouent un rôle majeur dans l'hémostase, phénomène intimement lié à la coagulation sanguine [1]. Elles ont également un rôle primordial dans l’immunité innée mais aussi adaptative.

Les thrombocytes, ou plaquettes, se forment lorsque des fragments cytoplasmiques de mégacaryocytes [2], qui sont de très grosses cellules multinucléées de la moelle osseuse, proches des sinusoïdes (structure vasculaire médullaire). Ces prolongements de cytoplasme vont traverser la paroi des sinusoïdes et se fragmenter dans la lumière de ces derniers sous la forme de plaquettes qui vont ainsi s'incorporer à la circulation sanguine.

Certaines preuves suggèrent que les plaquettes peuvent également être produites ou stockées dans les poumons, où les mégacaryocytes [3] sont fréquemment trouvés. 

Taux de plaquettes élevé ou bas, norme, rôle, causes...

Les plaquettes, ou thrombocytes, qui sont de petits fragments cellulaires incolores présents dans le sang ont pour mission de former des caillots et d’arrêter ou empêcher les saignements (hémopathies malignes, hémorragie massive, etc.). Si l'un des vaisseaux sanguins d’un patient est endommagé, il envoie des signaux aux plaquettes. Les plaquettes sanguines se précipitent alors vers le site endommagé et forment une sorte de bouchon (caillot) pour réparer les dommages.

Le processus de propagation à la surface d'un vaisseau sanguin endommagé [4] pour arrêter le saignement est appelé « adhérence ». En effet, lorsque les plaquettes atteignent le site de la blessure, elles développent des tentacules collants qui les aident à se coller (adhérer) les unes aux autres. Ils envoient également des signaux chimiques pour attirer plus de plaquettes. Les plaquettes supplémentaires s'accumulent sur le caillot dans un processus appelé agrégation.

Les plaquettes sont fabriquées dans la moelle osseuse [5], un tissu semblable à une éponge à l'intérieur des os. La moelle osseuse contient des cellules-souches qui se transforment en globules rouges (érythrocytes), en globules blancs (leucocytes, monocytes,...) et en plaquettes (thrombocytes).

Les plaquettes sanguines jouent un rôle important dans la formation d'un caillot sanguin en s'agrégeant pour bloquer un vaisseau sanguin coupé et fournir une surface sur laquelle les brins de fibrine [6] forment un caillot organisé, en se contractant pour tirer les brins de fibrine ensemble pour rendre le caillot ferme et permanent, et, peut-être le plus important, en fournissant ou en assurant la médiation d'une série de facteurs de coagulation nécessaires à la formation du caillot. Les plaquettes stockent et transportent également plusieurs produits chimiques, notamment la sérotonine, l'épinéphrine, l'histamine et le thromboxane ; lors de l'activation, ces molécules sont libérées et déclenchent une constriction locale des vaisseaux sanguins, ce qui facilite la formation de caillots.

« Les plaquettes sont les cellules du sang les plus petites. Spécialisées dans l’hémostase, par leurs propriétés d’adhérence et d’agrégation, elles sont capables dans un premier temps d’assurer l’arrêt rapide d’un saignement. Cependant les études récentes montrent que la fonction des plaquettes ne se limite pas à ce ‘’clou plaquettaire’’, car elles interviennent dans l’angiogenèse [7], l’inflammation et la réaction immunitaire innée. Elles sont en effet impliquées dans le développement de l’athérosclérose, du processus métastatique, et de maladies infectieuses virales. La plaquette est une cellule anucléée, particulière par le développement d’un grand réseau de membranes, et par la présence de granules de sécrétion très spécialisés comme les granules alpha, qui contiennent des molécules impliquées dans l’hémostase, des facteurs de croissance, des facteurs pro- et anti-angiogéniques, et des médiateurs de l’inflammation (maladies inflammatoires). »

Les plaquettes sanguines sont les plus petites des cellules sanguines et ne peuvent être vues qu'au microscope. Lors d’anomalies du nombre ou de la fonction des plaquettes, un professionnel de santé comme le médecin généraliste peut prescrire à son patient une numération des plaquettes (examen réalisé après une prise de sang).

Seul un test sanguin de routine, un examen hématologique complet, appelé « formule sanguine complète » (FSC), « hémogramme », ou « numération de la formule sanguine » (NFS), permet de connaître le taux de plaquettes sanguines d’un patient et d’envisager le traitement des anomalies.

« La numération plaquettaire [8], qui est réalisée après une prise de sang, fait partie intégrante de l’examen hématologique complet (numération formule sanguine) qui peut être prescrit dans le cadre d’un bilan biologique annuel. Elle est presque toujours demandée quand un patient a des hématomes inexpliqués ou lorsque son temps de saignement est allongé. »

Une numération plaquettaire normale [9] (taux de plaquettes) varie généralement chez un adulte de 150 000 à 400 000 plaquettes par microlitre (μL) de sang soit 150 à 400 G/L. Avoir plus de 400 G/L (ou 400  X 10⁹/L) plaquettes est une condition appelée « thrombocytose » (taux élevé de plaquettes sanguines) [10]; avoir moins de 150 G/L  (150 X 10⁹/L) est connue sous le nom de « thrombocytopénie » (taux bas de plaquettes sanguines) [11].

La thrombopénie, appelée aussi « thrombocytopénie » et « hypoplaquettose », est une condition dans laquelle un patient a une faible numération plaquettaire. Cette pathologie peut affecter autant les enfants que les adultes.

Quelles sont les conséquences d'un manque de plaquettes ?

De façon générale, « la thrombocytopénie est caractérisée par un faible nombre de plaquettes (thrombocytes) dans le sang, ce qui augmente le risque hémorragique.

Le manque de plaquettes se manifeste différemment selon la gravité de la thrombopénie : ecchymoses ou «bleus» au moindre coup, saignement des gencives lors du brossage des dents, règles anormalement abondantes et prolongées, sang dans les selles voire hémorragie cérébrale ou méningée.

Quelles sont les causes d'un manque de plaquettes ?

Les deux grandes causes essentielles d'une thrombocytopénie (taux de plaquettes bas) sont les causes périphériques (destruction, consommation et hypersplénisme) ou l'insuffisance médullaire (cause centrale) [12].

Destruction excessive des plaquettes

Les raisons sont assez variées :

• Mécanisme immuno-allergique : les médicaments tels la pénicilline, la quinine ou la quinidine voire l'héparine peuvent être responsables d'une thrombopénie chez certaines personnes prédisposées ;
• Mécanisme auto-immun (fabrication d'anticorps anti-plaquettes qui provoquent leur destruction) primaire (purpura thrombopénique autoimmun idiopathique ou PTI) ou secondaire (Lupus Erythémateux Disséminé, hémopathies lymphoïdes, etc.) 
• Virus (Infections virales) : rougeole, rubéole, mononucléose infectieuse, etc.

Consommation

• Coagulation Intra-Vasculaire Disséminée (CIVD)
• Purpura Thrombotique Thrombocytopénique (PTT)
• Syndrome Hémolytique et Urémique (SHU)

Modification de la répartition plaquettaire

• Hypersplénisme (splénomégalie) ;
• Hémodilution (post-transfusions massives).

Diminution de la production (insuffisance médullaire)

• Mégaloblastose carentielle ;
• Myélodysplasie ;
• Hémopathies malignes ;
• Métastases médullaires ;
• Intoxication éthylique aigüe ;
• Chimiothérapie ;
• Myélofibrose (ransformation fibreuse de la moelle osseuse).

Quels sont les symptômes d'une thrombopénie ?

Les signes et symptômes de thrombocytopénie les plus courants peuvent inclure :

• un saignement superficiel (éruption de taches cutanées rouge (rougeâtres ou violettes) appelée « pétéchies » [13])
• des ecchymoses spontanées [14](« tache noire, jaunâtre, produite par l'épanchement du sang sous la peau. ») ou pour des traumatismes minimes ;
• un purpura [15] (lésion hémorragique de la peau ou des muqueuses) ;
• un saignement prolongé des coupures ;
• des saignements au niveau des muqueuses (gencives, nez, etc.) et notamment des saignements de nez à répétition ;
• du sang dans l'urine ou les selles (saignement du tractus gastro-intestinal [16], avec des symptômes de gastro ou non) ;
• des flux menstruels abondants ;
• une asthénie (souvent conséquence d'une anémie suite à des petites hémorragies digestives) ;
• une rate hypertrophiée (splénomégalie) [17].

Ces symptômes nécessitent d’aller en consultation pour un examen clinique chez un médecin généraliste, afin de définir les causes exactes et opter pour la meilleure prise en charge selon chaque patient. D’autre part, dans le cas d’un saignement qui ne s'arrête pas, il s’agit d’une urgence médicale.

Les causes d’une thrombocytopénie (baisse des plaquettes) sont liées à de multiples facteurs. Pour mémoire, la thrombocytopénie signifie qu’un patient à moins de 150 000 plaquettes par microlitre (μL) de sang en circulation. Étant donné que chaque plaquette ne vit qu'environ 10 jours, l’organisme renouvelle normalement l’approvisionnement en plaquettes en continu en produisant de nouvelles plaquettes dans la moelle osseuse.

Par ailleurs, la thrombocytopénie est rarement héréditaire (pathologie génétique). En effet, ce faible approvisionnement en plaquettes peut être causé par un certain nombre de traitements médicamenteux ou de conditions.

Quelle qu'en soit la cause, il est essentiel de rappeler que les plaquettes en circulation sont réduites par un ou plusieurs des processus, dont :

• La retenue des plaquettes dans la rate. La rate est un petit organe de la taille d’un poing situé juste en dessous de la cage thoracique sur le côté gauche de l’abdomen. Normalement, la rate lutte contre les infections et filtre les matières indésirables du sang. Une rate hypertrophiée peut héberger trop de plaquettes, ce qui diminue le nombre de plaquettes en circulation.

• La diminution de la production de plaquettes. Les plaquettes sont produites dans la moelle osseuse. Les facteurs qui peuvent diminuer la production de plaquettes sont nombreux et peuvent y être associés des causes d'augmentation de la dégradation des plaquettes.

Certaines conditions (grossesse, maladies auto-immunes, infections bactériennes sévères, etc.) peuvent amener le corps à épuiser ou à détruire les plaquettes plus rapidement qu'elles ne sont produites, entraînant une pénurie de plaquettes dans la circulation sanguine.

Des saignements internes dangereux peuvent survenir lorsque le nombre de plaquettes tombe en dessous de 10 G/L  soit 10 000 plaquettes par microlitre (μL). Bien que la thrombocytopénie sévère [18] soit une pathologie rare, elle peut provoquer des saignements dans le cerveau, qui peuvent être mortels.

Baisse des plaquettes et cancer

Certains cancers tels que la leucémie ou un cancer du système lymphatique (lymphome malin ou lymphosarcome) peuvent faire baisser le nombre de plaquettes sanguines.

Les cellules anormales de ces cancers peuvent évincer les cellules saines de la moelle osseuse, où sont fabriquées les plaquettes.

Les causes moins courantes d'un faible nombre de plaquettes sanguines concernent notamment un cancer qui se propage aux os ou un cancer de la rate.

Une thrombocytopénie, qui est un déficit de plaquettes (baisse des plaquettes), peut durer des jours ou des années. Les personnes atteintes de thrombocytopénie légère peuvent ne pas avoir besoin de traitement. Pour les personnes qui ont besoin d'un traitement pour la thrombocytopénie, le traitement dépend de sa cause et de sa gravité.

Comment augmenter le taux de plaquettes dans le sang ?

Si une thrombocytopénie est causée par une affection sous-jacente ou par un médicament, le traitement de cette cause pourrait la guérir. Par exemple, si un patient a une thrombocytopénie induite par l’héparine (un médicament anticoagulant), un médecin peut prescrire à son patient un autre anticoagulant.

Comment faire remonter les plaquettes rapidement ?

Les traitements qui peuvent être proposés lors d’une prise en charge rapide de la thrombocytopénie sont les transfusions sanguines ou plaquettaires, certains traitements médicamenteux voire une opération chirurgicale en urgence.

Quoi manger quand les plaquettes sont basses ?

Il n'existe aucune étude sérieuse n'ayant démontré l'effet bénéfique réel d'un aliment, d'un complément alimentaire ou de vitamines sur un taux de plaquette bas. La seule exception est la thrombopénie dans le cadre d'une anémie de Biermer (Maladie de Biermer, malabsorption et déficit en vitamine B12) où la vitamine B12 est prescrite .

Certains prétendent qu'il faut manger des haricots verts, des graines de citrouille, des agrumes, des épinards, etc.

Seul un mode de vie sain et des règles hygiéno-diététiques adaptées peuvent éviter des complications ou une aggravation de la thrombopénie :

• arrêt ou réduction des activités pouvant causer des plaies et des traumatismes ;
• modérer la consommation d'alcool voire l'arrêter ;
• éviter de consommer des médicaments tels que l'aspirine et l’ibuprofène.

Comment soigner les plaquettes en baisse ? Quel traitement pour faire remonter les plaquettes ?

Il faut au préalable s’assurer de la réalité de la thrombopénie. Une thrombopénie même profonde, sans purpura, peut être pseudo-thrombopénie due à un faux résultat lié à la formation d'agrégats plaquettaires en présence de l'EDTA du tube à numération. Le diagnostic de cette « fausse thrombopénie » se fait sur frottis sanguin coloré au MGG. Le contrôle de la thrombopénie doit être effectué sur tube citraté.

Dans un second temps, il faut évaluer le risque hémorragique immédiat et rechercher la cause de la thrombocytopénie.

Quelque soit la cause de la baisse des plaquettes, et donc d'un faibl approvisionnement en plaquettes, la conduite à tenir est la suivante :

• Traitement de la cause de la thrombocytopénie : arrêt du médicament responsable si cause iatrogène, prednisone (ou dexaméthasone) si thrombopénie immunologique, ablation de la rate (splénectomie), etc.

• Éviter les gestes à risques (injection intramusculaire, 
  blessures, sports traumatisants) et les médicaments en vente libre qui affectent les plaquettes (aspirine ou anti-inflammatoires non stéroïdiens).

• Traitement en milieu hospitalier avec transfusions de plaquettes en cas de prévention si taux de plaquettes < 10 G/L même en l'absence de facteur de risque hémorragique ou afin de contrôler un syndrome hémorragique.

Quel traitement pour une thrombopénie sans risque hémorragique ?

Avoir plus de 50 X 10⁹/L plaquettes n'expose pas à un risque hémorragique particulier mais nécessite un avis hématologique non urgent et des investigations afin de déterminer l'origine du trouble hématologique.

L'abstention thérapeutique est souvent préconisée mais il est recommandé d’éviter les actes chirurgicaux très hémorragiques voire les gestes invasifs et les  injections intramusculaires [12].

Quand faire une transfusion de plaquettes ?

L'indication la plus évidente de la transfusion plaquettaire est la présence de saignements graves dans le cadre d'une thrombopénie sévère ou d'un dysfonctionnement plaquettaire.

La transfusion prophylactique a pour but de prévenir la survenue d’une hémorragie chez un patient thrombopénique.

La transfusion de curative en urgence de concentrés plaquettaires a pour but de contrôler le syndrome hémorragique dans les situations suivantes [19] : 

• Hémorragie extériorisée quel qu’en soit le siège ;
• Purpura pétéchial et ecchymotique extensif ;
• Hématome extensif, douloureux ou compressif ;
• Hémorragie rétinienne ;
• Bulle hémorragique buccale ou franches gingivorragies ;
• Déglobulisation rapide ;
• Toute suspicion d’hémorragie cérébrale.

Comme le rapporte une étude publiée en 2010 dans la revue Medical Reports [20], « au cours du dernier demi-siècle, la transfusion plaquettaire a été une thérapie efficace pour la prévention et le traitement des saignements, en particulier chez les patients atteints d'hémopathies malignes (pathologie maligne). Des découvertes récentes démontrent que le seuil de numération plaquettaire pour la transfusion prophylactique peut être aussi bas que 10 000/µL, et une stratégie de transfusion thérapeutique plutôt que prophylactique pour les manifestations hémorragiques seulement peut être tout aussi sûr pour la plupart des patients. » 

A retenir

Pourquoi les plaquettes ne remonte pas ?

Le faible nombre de plaquettes, ou thrombocytopénie, est un effet secondaire courant des cancers du sang (leucémie) et de leur traitement. Ils peuvent également être causés par des maladies auto-immunes, une grossesse, une forte consommation d'alcool ou certains médicaments. Lorsque vous avez un faible nombre de plaquettes, vous pouvez avoir des saignements fréquents ou excessifs.

Sources

1. « Comment le sang coagule-t-il ? » Par Joel L. Moake , MD, Baylor College of Medicine ; J. W. Cox Laboratory for Biomedical Engineering, Rice University. Dernière révision totale déc. 2018. https://www.msdmanuals.com/fr/accueil/troubles-du-sang/processus-de-coagulation/comment-le-sang-coagule-t-il
2. « De macro à micro : l’histoire de la plaquette. » Med Sci (Paris). Volume 24, Number 5, Mai 2008. Page(s) 467 - 469. DOI : https://doi.org/10.1051/medsci/2008245467 ; https://www.medecinesciences.org/en/articles/medsci/full_html/2008/07/medsci2008245p467/medsci2008245p467.html
3. « Megakaryocytes » Latest research and news. Nature. 2021. Springer Nature Limited. https://www.nature.com/subjects/megakaryocytes
4. Réparer les vaisseaux. La bioingénierie au secours de notre système cardiovasculaire. INSERM. https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/reparer-vaisseaux
5. « Que fait la moelle osseuse ? » Edition Myelodysplastic Syndromes Foundation, Inc. 2014. https://www.mds-foundation.org/wp-content/uploads/2019/05/Blood-Marrow-Booklet_French_Online_5.8.19.pdf
6. « Nanostructure des fibres de fibrine. » Christelle Yeromonahos. 2011. HAL Id: tel-00639435 ; https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-00639435/document 
7. « Angiogenèse et morphogenèse de l’arbre vasculaire : de la biologie cellulaire à la clinique. », Michael S. Pepper. m/s (médecine/sciences), 2000 ; 16 : 1378-86. http://www.ipubli.inserm.fr/bitstream/handle/10608/1593/MS_2000_12_1378.pdf?sequence=5&isAllowed=y
8. « Numération plaquettaire (après une prise de sang). Synonymes: Comptage des thrombocytes. Nom officiel: Comptage des plaquettes. » American Association for Clinical Chemistry. http://www.labtestsonline.fr/tests/plateletcount.html?tab=3
9. Lecture critique de l'hémogramme: Valeurs seuils à reconnaître comme probablement pathologiques et principales variations non pathologiques. ANAES. Septembre 1997.https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/Hemogram.pdf
10. « Thrombocytose réactive (thrombocytose secondaire). » Par Jane Liesveld , MD, James P. Wilmot Cancer Institute, University of Rochester Medical Center. Dernière révision totale févr. 2019. https://www.msdmanuals.com/fr/professional/h%C3%A9matologie-et-oncologie/syndromes-my%C3%A9loprolif%C3%A9ratifs/thrombocytose-r%C3%A9active-thrombocytose-secondaire
11. « Présentation de la thrombocytopénie. » Par David J. Kuter , MD, DPhil, Harvard Medical School|Massachusetts General Hospital. Dernière révision totale juil. 2019. https://www.msdmanuals.com/fr/accueil/troubles-du-sang/maladies-des-plaquettes/pr%C3%A9sentation-de-la-thrombocytop%C3%A9nie#:~:text=Une%20thrombocytop%C3%A9nie%20se%20produit%20lorsque,saignements%20cutan%C3%A9s%20et%20des%20ecchymoses.

12. Conduite à tenir devant une thrombopénie. Professeur Jean-Jacques SOTTO. Avril 2005

    http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/corpus/disciplines/hemato/hemacell/335/leconimprim.pdf
13. « Pétéchie ». Définition Wikipédia. https://fr.wikipedia.org/wiki/P%C3%A9t%C3%A9chie
14. « Ecchymose. » Définition. Dictionnaire Le Robert. https://dictionnaire.lerobert.com/definition/ecchymose
15. « Purpura chez l’enfant. Diagnostiquer un purpura et planifier la prise en charge. » Campus de Pédiatrie - Collège National des Pédiatres Universitaires (CNPU). http://campus.cerimes.fr/media/campus/deploiement/pediatrie/enseignement/purpura_enfant/site/html/1.html
16. « Sang dans les selles : quelles sont les causes ? Est-il dangereux d'avoir du sang dans les selles ? ». Le Guide Santé. Actualités Médecine. 14 janv. 2021. 
17. « Splénomégalie ». Par Harry S. Jacob , MD, DHC, University of Minnesota Medical School. Dernière révision totale janv. 2020. https://www.msdmanuals.com/fr/accueil/troubles-du-sang/maladies-de-la-rate/spl%C3%A9nom%C3%A9galie
18. « La thrombopénie aux urgences. » O. Lambotte. Société Française de Médecine d'Urgence (SFMU). https://www.sfmu.org/upload/70_formation/02_eformation/02_congres/Urgences/urgences2011/donnees/pdf/066_lambotte.pdf
19. Transfusions de Plaquettes. Pr M.  Michallet. Service d’Hématologie du Centre Hospitalo-Universitaire Lyon Sud. http://www.sfvtt.org/wp-content/uploads/2017/05/1-MICHALLET_Mauricette_20161123_1600_Salle_St_Clair_1_-_Niveau_2.pdf
20. « Platelet transfusions: trigger, dose, benefits, and risks. » Medical Reports. F1000 Med Rep. 2010; 2: 5. 2010 Jan 27. doi: 10.3410/M2-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2874899/ ; https://facultyopinions.com/prime/reports/m/2/5/
21. Les aliments anti-cancer : régime et conseils. https://www.le-guide-sante.org/actualites/nutrition/aliments-anti-cancer-regime-conseils