Diabète de type 2 : surpoids et taux de glycémie élevé

Le diabète est syndrome de nature métabolique, dont le principal signe clinique est une augmentation importante de la soif et des urines.

Cela désigne en réalité deux pathologies totalement différentes, avec l’existence de deux types de diabète :

• le diabète insipide est un trouble de la diurèse, où l’organisme n’arrive plus à concentrer le volume des urines ; il résulte d’un défaut d’action de la vasopressine ou hormone anti-diurétique (ADH) ;
• le diabète sucré est quant à lui une affection se traduisant par une augmentation chronique du taux de glucose dans le sang ; cet excès de sucre fait qu’une partie passe dans les urines (glycosurie).

Ces dernières étant plus concentrées, leur pouvoir osmotique crée alors un appel d’eau : en conséquence, le diabétique urine plus et, pour compenser, boit aussi beaucoup plus.

La glycémie traduit le taux de de sucre (glucose) contenu dans le sang. Elle se mesure en grammes de sucre par litre de sang (g/l) ou en millimoles de sucre par litre de sang (mmol/l). 

Le glucose est la principale source d’énergie pour les cellules et notamment des neurones. 

Une partie du glucose sanguin est transformé en glycogène dans les cellules musculaires ou le foie et le glucose en excès est aussi stocké sous forme de graisses dans les cellules adipeuses.

La glycémie évolue en fonction de différents facteurs : alimentation, activité physique, stress...

Après un repas riche en glucides, la glycémie augmente, rapidement compensée par une élévation de l’insuline libérée par le pancréas.

Le diabète sucré, appelé improprement diabète, est donc un trouble de la régulation du glucose sanguin, caractérisé par une hyperglycémie permanente et chronique, supérieure à 1,26 g/l (7mmol/l).

Sur un individu en bonne santé, le taux de glucose sanguin ou glycémie à jeun est de 0,85 g/l, habituellement compris entre 0,75 et 1,06 g/l. (4,1-5,88 mmol/l)

Il dépasse facilement 1,50 g/l après un repas, avant de se rétablir.

Cet équilibre, typique de l’homéostasie corporelle, implique différentes hormones ou régulateurs à travers des mécanismes de feed-backs ou rétro-contrôles.

Deux hormones principales agissent en opposition : le glucagon est hyperglycémiant tandis que l’insuline est hypoglycémiante.

La glycémie à jeun est donc un équilibre complexe entre

• des flux entrants (apports alimentaires et mobilisation de nos réserves en glycogène),
• des flux sortants (consommation de sucre, fonction de nos dépenses énergétiques)
• des feed-backs et des signaux hormonaux pour augmenter ou diminuer le taux de glucose sanguin.

Le diabète sucré traduit une perturbation de cet équilibre.

Quelle est la différence entre diabète de type 1 et diabète de type 2 ?

Produite par le pancréas endocrine, l’insuline a pour fonction de diminuer le taux de sucre dans le sang.

Le diabète sucré peut donc provenir :

• soit d’une insuffisance de sécrétion d’insuline naturelle : c’est le diabète de type I ou insulino-dépendant. L’apport d’insuline exogène contribue à rebaisser le taux de glucose. C’est en réalité le plus rare, représentant 5 à 10 % des cas de diabète. Le DID (diabète insulino-dépendant) est le plus souvent génétique et il se diagnostique essentiellement sur des enfants ou de jeunes adultes.
• soit d’un défaut d’action de l’insuline naturelle, les cellules ne réagissant plus à son action : c’est le diabète de type II, appelé encore diabète insulino-résistant, diabète gras, diabète non insulino dépendant (DNID) ou diabète de la maturité.

Le diabète gestationnel, rencontré chez la femme enceinte, semble être une variante du diabète insulino-résistant.

Le DNID est un diabète acquis, principalement après 45/50 ans d'où le terme de diabète de la maturité. Il est en effet principalement corrélé à un surpoids par excès de matières grasses, se développant avec l’âge.

Les changements alimentaires et la malbouffe font toutefois qu’il apparait désormais de plus en plus tôt.

Source : http://ceed-diabete.org/fr/le-diabete/les-chiffres/

Selon la Fédération Nationale du Diabète, le diabète peut être désormais considéré comme une pandémie et un vrai fléau planétaire.

En 2017, le diabète type 2 affectait déjà 6% de la population mondiale, soit 425 millions de diabétiques. En 30 ans, ce chiffre a été multiplié par 4 et on estime qu’il va carrément doubler d’ici 2045 dans certaines régions. 

En 2019, le diabète affecte plus de 463 millions de personnes dans le monde, dont 59 millions en Europe (source : Atlas 2019 de la International Diabetes Federation).

C’est la 7ème cause de décès dans le monde : une personne meurt ainsi du diabète toutes les 6 secondes, dont 80% se trouvent dans les pays développés. 

Pour l’OMS, le diabète de type 2 est devenu depuis 2016 un enjeu de santé publique à l’échelle mondiale, en lien avec l’obésité. 

Selon Santé Publique France, il y aurait en France environ 2,7 millions de malades qui souffrent d’un diabète de type 2.

Avec une prévalence moyenne de 6,4 % chez les hommes et de 4,5% chez les femmes, la pathologie augmente nettement avec l’âge, atteignant 19,7 % des hommes de 75-79 ans et 14,2% des femmes de 75-79 ans. 

Généralement, la maladie se manifeste après 40 ans et elle est diagnostiquée à un âge moyen proche de 65 ans. Toutefois, le diabète de type 2 touche aussi de plus en plus de sujets jeunes, y compris des adolescents, voire des enfants et notamment les filles. Le diabète de type 2 (DT2) n’est plus l’apanage du sujet adulte !

Depuis les 20 dernières années, l’incidence du diabète de type 2 chez l’enfant et surtout chez l’adolescent est en progression dans le monde surtout aux USA, au Japon et en Angleterre.

L'obésité corrélée à aux habitudes alimentaires, à l'insuffisance d'activité physique et aux antécédents familiaux de diabète sucré est le principal facteur de risque. L'absence fréquente de symptômes chez l'enfant ou l'adolescent complique le diagnostic du diabète de type 2 qui est souvent révélé par une complication aigüe (acidocétose ou coma hyperglycémique hyperosmolaire).

Le DNID se traduit par deux mécanismes consécutifs.

Dans un premier temps, l’organisme passe par une phase d’insulino-résistance. L’insuline produite par le pancréas endocrine fonctionne de moins en moins bien. L’INSERM notamment a observé que les adipocytes des patients obèses produisent des cytokines, molécules inflammatoires qui créent cette résistance à l’insuline. Des équipes s’intéressent donc aux mécanismes responsables de l’induction de la synthèse de cytokines, trouver de nouveaux traitements du diabète.

Le pancréas réagit alors (feed-back) en produisant de plus en plus d’insuline. Cette hypersécrétion finit par épuiser la glande pancréatique, ce qui aboutit à ne plus produire assez d’hormone hypoglycémiante. 

Cette seconde phase s’appelle alors insulino-nécessitance.

On associe souvent diabète et alimentation sucrée, ce qui est partiellement inexact. Car pour l’essentiel, le sucre en excès va dans un premier temps être stocké non pas sous forme de sucres lents (glycogène), mais sous forme de matières grasses. 

Le rôle du sucre dans la synthèse des matières grasses (lipogénèse) est parfaitement démonté.

Le diabète 2 a donc pour cause essentielle un excès d’apport énergétique aboutissant à un excès de tissu graisseux adipocytaire, 

• soit par un déséquilibre alimentaire dans l’apport des matières grasses ; 
• soit par un déséquilibre alimentaire dans l’apport de glucides.

Plusieurs facteurs favorisent le développent d’un DNID comme l’hérédité, le tabac ou la tension artérielle. 

Mais la plupart sont liés à des troubles de l’hygiène de vie favorisant la prise de poids : c’est le cas fréquemment lorsqu’il existe un déséquilibre entre une alimentation trop riche, et un défaut d’activité physique. 

Le surpoids, l’obésité et la sédentarité sont ainsi 3 facteurs de risques parfaitement identifiés. D'autres facteurs de risque tels que la puberté, le syndrome des ovaires polykystiques ou le retard de croissance intra-utérin sont associés à un phénotype de résistance à l'insuline.

Pour les femmes, il semblerait que la naissance de bébés faisant plus de 4 kg à la naissance soit aussi un facteur aggravant.

Les facteurs de risque génétiques sont l'appartenance à une ethnie à risque (Américains d'origine africaine, Hispaniques, « Asian/Pacific Islander ») corrélée à des antécédents familiaux de diabète..

De par sa gravité, la lutte contre le diabète de type 2 impose de combiner 3 éléments : 

• une prévention : activité physique et diététique 
• un diagnostic précoce : la maladie peut évoluer 10 ans sans symptômes, faisant qu’on estime à 700 000 le nombre de français diabétiques sans le savoir. 
• une prise en charge globale pour empêcher l’aggravation de la maladie une fois déclarée.

Le diabète évolue en 3 temps : une phase dormante sans signes, qui peut durer 5 à 10 ans et une phase clinique, souvent suivie de la 3ème étape, celle des complications.

La phase de latence

La phase asymptomatique se développe sans aucun signe clinique : seule une mesure de la glycémie à jeun permet de la diagnostiquer. La prévention passe donc par des bilans sanguins réguliers dès 40 ans. Une glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/l ne pose pas forcément le diagnostic de diabète, encore faut-il qu’elle soit permanente. 

C’est pourquoi il faut au moins deux analyses, et un dosage de l’hémoglobine glyquée ou HbA1C : c’est une part de l’hémoglobine se fixant au sucre en circulation. Alors que le taux de glucose est une photographie instantanée au moment T, l’hémoglobine glyquée représente une moyenne au cours des 2 à 3 derniers mois. Le taux normal d’hémoglobine HbA1C est de 4 et 6 % de l’hémoglobine totale : chez un diabétique sous contrôle, ce taux doit être aux alentours de 6,5 %.

Les signes cliniques du diabète de type 2

Ils se caractérisent par plusieurs symptômes qui doivent toujours être des signes d’alerte : 

• fatigue
• augmentation de la soif (polydipsie)
• augmentation des urines (polyurie), celles-ci étant souvent colorées et épaisses
• augmentation de l’appétit (polyphagie) et amaigrissement

Elles sont systématiques en l’absence de traitement et gravissimes. 

Elles proviennent pour la plupart du même mécanisme : le sucre épaissit le sang, qui perd en fluidité et tend à « coaguler » sur certaines petites ramifications terminales.

On peut ainsi observer les complications suivantes à long terme : 

• des troubles cardiovasculaires accrus, type AVC (accident vasculaire cérébral) ou infarctus du myocarde ; pour ce dernier, le risque est multiplié par 3 à 5.
• des rétinopathies (rétinopathie diabétique), pouvant conduire à la cécité ;
• une néphropathie, pouvant aboutir à une insuffisance rénale avec syndrome urémique ; le taux de dialyse est ainsi 9 fois plus élevé chez les diabétiques.
• des neuropathies périphériques, avec des douleurs marquées et des troubles de la sensibilité ;
• des troubles de la cicatrisation, avec formation d’ulcères. Tous les ans, 9000 malades du diabète sont amputés suite à une artérite des membres inférieurs.

Ce traitement comprend deux composantes, médicale et non médicale.

Lorsque le diabète est modéré, le traitement non médical basé sur des règles hygiéno-diététiques strictes peut parfois suffire :

Traitement non médical du diabète

Il doit toujours être prioritaire et repose sur le triptyque suivant : 

• Perte de poids : le diabète de type 2 chez l’enfant et l'adolescent est principalement lié à la surcharge pondérale. 
• Activité physique modérée ;
• Alimentation équilibrée : le patient doit diminuer son apport énergétique (sucres, matières grasses) tout en augmentant son apport de fibres (fruits, légumes…) et de protéines. 

Chez le sujet jeune, le traitement initial est basé sur la modification du mode de vie et des habitudes alimentaires : éducation et prise en charge diététique du patient et de sa famille (impliquer la famille afin d'obtenir des résultats dans le temps). 

C'est uniquement en cas d'échec que sera envisagée le traitement médical par voie orale voire dans certains cas, une insulinothérapie en initialisation de traitement si l’enfant présente des symptômes d’hyperglycémie grave lors du diagnostic. En l'absence de complications aigües, à l'instar des patients avec un diabète de type 1, le suivi doit être effectué tous les trois mois.

Pour les sucres, privilégier les aliments à index glycémique (IG) faible :

Un produit à IG élevé provoque un pic de glycémie rapide, qui augmente le signal de production insulinique et aggrave le diabète de type 2.

Quels fruits ont le taux de sucre le plus bas et sont à privilégier ?

• Les baies (fraises, framboises, mûres, myrtilles, cassis, groseille) : elle contient environ 8 g de sucre pour 100 g de fruit. De plus, elle est riche en fibres et vitamine C ;
• Les agrumes : oranges, pamplemousses, citrons jaunes et verts
• Les pêches
• Les abricots

Manger équilibré et faire de l'exercice permet de prévenir jusqu'à 80% des diabètes de type 2 ! C'est le traitement de référence.

Boire du café réduirait également le risque de diabète gras.

Traitement médical du diabète

En première intention, le médecin choisit souvent la metformine, un biguanide normoglycémiant. C'est le seul antidiabétique oral approuvé pour son utilisation en pédiatrie [1]. Ce médicament est également préconisé chez les adolescents obèses avec hyperinsulinisme et un antécédent familiale de diabète de type 2.

Ce traitement agit de 3 manières : 

• il augmente la sensibilité à l’insuline des tissus graisseux et musculaire ;
• il inhibe la néoglucogenèse, qui stocke les réserves de glucides en glycogène hépatique ;
• il inhibe le glucagon, hormone hyperglycémiante.

En seconde intention, le diabétologue ne dispose pas en pédiatrie d’autres médicaments de l'arsenal thérapeutique de l'adulte en l’absence d’essai clinique effectué. 

L’utilisation de l’insuline, seul autre traitement validé chez l’enfant, s'avère alors nécessaire sous forme d'injections par stylo, à faire plusieurs fois par jour. 

Le type d'insuline (lente, intermédiaire ou rapide) et son dosage seront déterminés par l'endocrinologue pédiatrique.

La mesure de la glycémie devra être effectuée plusieurs fois par jour à l'aide d'un appareil "lecteur de glycémie", des bandelettes et un autopiqueur.

La Haute Autorité de Santé a mis en place un guide de bonnes pratiques pour limiter les risques d’apparition d’un diabète 2, ou pour prévenir les risques de complications chez un diabétique 2.

Ils peuvent se résumer en 5 conseils de prévention.

1. Équilibrer son régime alimentaire :

• moins de graisses, moins de sucres rapides, moins d’alcool, des repas à heure régulière et plus de fibres.

2. Pratiquer une activité physique modérée :

• au moins 10 000 pas par jour pour brûler des calories.

3. Surveiller son poids :

• le surpoids est LE facteur de risque essentiel.

4. Éviter le stress et le tabac :

• tous deux augmentent la sécrétion de catécholamines, dont l’effet hyperglycémiant est parfaitement connu.

5. Faire un suivi régulier :

• pour toute grossesse ou à partir de 40 ans, il convient de vérifier régulièrement sa glycémie. Quand les signes cliniques apparaissent, la patiente a en effet déjà perdu 5 à 10 ans.

Fréquemment associé au surpoids, le diabète de type 2 est donc une maladie métabolique très grave, en croissance dans le monde, en rapport avec l’épidémie mondiale d’ obésité touchant les enfants et les adolescents et qui devient dans certains pays comme les USA,  le Japon ou la Chine plus fréquent que le diabète de type 1.

Dans le cadre du diabète chez l'adolescent, il est essentiel de bien prendre en compte sa santé mentale (dépression...) et ses éventuelles addictions (tabac, alcool, jeux vidéos...).

La prévention du diabète de type 2 chez l'enfant et l'adolescent :

Elle passe par la réduction du surpoids et de l'obésité infantile : éducation à la santé dans les familles, lutte contre la surconsommation de sodas et autres boissons sucrés, réduction des loisirs sur écran au profit de la marche et des jeux...

Dans le cadre du traitement du diabète chez l’enfant ou l’adolescent :

• la prise en charge est pluridisciplinaire (intervention de différents professionnels de santé : médecin, infirmière spécialisée,  diététicien(ne) et kinésithérapeute). Cette équipe collabore étroitement avec la famille dans le cadre de l'éducation thérapeutique de l'enfant et également afin de détecter d'éventuelles complications.
• l'arsenal thérapeutique reste limité en pédiatrie mais devrait se diversifier prochainement.
• surveillance régulière de la tension artérielle et des cholestérol/triglycérides chez les adolescents et traitement si les mesures hygiène-diététiques s'avèrent insuffisantes.
• recherche régulière de complications : microalbuminurie, contrôle de la fonction rénale et examen du fond d'œil.

Tout le prouve, alimentation et DNID sont étroitement corrélés. 

Sources

1. Jones KL, et al. Effect of metformin in pediatric patients with type 2 diabetes : A randomized controlled trial. Diabetes Care 2002;25:89-94.  https://diabetesjournals.org/care/article/25/1/89/22790/Effect-of-Metformin-in-Pediatric-Patients-With