Diabète et œil : les complications au-delà de la rétinopathie diabétique

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Le diabète n’est pas sans conséquence sur la vision. L’hyperglycémie liée au diabète peut endommager les petits vaisseaux de la rétine, au niveau du fond de l’œil, et conduire à la rétinopathie diabétique. C’est en général après plusieurs années d’évolution du diabète que celle-ci apparait. Aujourd’hui, environ un patient atteint de diabète sur 3 est touché par cette complication mais tous les patients diabétiques, sans exception, sont à risque de développer une rétinopathie diabétique. Néanmoins, plus la durée du diabète est longue et plus la glycémie et/ou la pression artérielle sont élevées, plus le risque de développer cette complication est important.

Si elle n’est pas repérée et traitée à temps, la rétinopathie diabétique peut entrainer une perte de vue progressive voire une cécité. C’est d’ailleurs l’une des premières causes de cécité et de baisse visuelle chez les sujets en âge de travailler, notamment par la maculopathie qu’elle induit. Alors, comment diagnostiquer la rétinopathie diabétique avant le stade des complications ? Par la réalisation d’un examen du fond d’œil, qui est pratiqué chez un ophtalmologue au moyen d’une analyse microscopique réalisée après dilatation de la pupille, couplée à des photographies numérisées de la rétine et complétée au besoin par une angiographie rétinienne à la fluorescéine. Ces examens permettent de déceler avec une grande sensibilité, la présence d’une rétinopathie (c’est à dire d’anomalies du fond de l’œil telles que des micro-anévrysmes, ou des hémorragies), alors même que le patient ne se plaint d’aucune baisse visuelle. En effet, les symptômes visuels et les signes d’alerte de la maladie sont de survenue tardive, même à un stade avancé de la maladie. Il est donc indispensable de réaliser un dépistage de la rétinopathie diabétique selon les recommandations actuelles, validées par la Société Française d’Ophtalmologie et la Société Francophone du Diabète (SFD).

Chaque patient diabétique doit bénéficier d’un suivi ophtalmologique annuel, afin de déceler un stade précoce et proposer un éventuel traitement de la rétinopathie diabétique ou de l’œdème maculaire (par laser ou injections intra-vitréennes) qui permettra de soigner la rétinopathie et de préserver au mieux la fonction visuelle. En effet, lorsque la rétinopathie diabétique devient proliférante, elle signe un stade avancé de la maladie et survient chez les patients dont l’équilibre glycémique n’est pas atteint pendant de nombreuses années. Elle peut conduire à une perte de vision définitive. Elle est liée à l’atteinte de la paroi des capillaires rétiniens du fond d’œil, qui aboutit à une occlusion étendue des vaisseaux, et induit une diminution importante de la délivrance en oxygène à la rétine (ischémie rétinienne). Il en résulte une prolifération anormale d’une multitude de petits vaisseaux à la surface de la rétine. Ces derniers peuvent entraîner une hémorragie du vitré, un risque de déchirure rétinienne voire un décollement de la rétine, et au stade ultime, un glaucome néovasculaire qui se manifeste par une augmentation majeure de la pression intra oculaire (PIO) et expose le plus souvent à la cécité totale. Le traitement incontournable repose sur le laser rétinien, associé à des injections intra-oculaires (injections intra-vitréennes), et parfois même, à une intervention chirurgicale (vitrectomie).

La prévention de la rétinopathie diabétique, comme celles des autres complications du diabète, repose, au-delà du contrôle glycémique optimal, sur une bonne hygiène de vie, notamment la pratique d’une activité physique régulière et une alimentation adaptée, un bon équilibre de la pression artérielle, l’éviction du tabac, et un contrôle du bilan lipidique.

Cependant, si la rétinopathie diabétique est par définition la complication ophtalmologique la plus souvent recherchée chez le patient diabétique, le diabète affecte aussi la vision en augmentant la susceptibilité à développer d’autres pathologies oculaires, qui font l’objet de cet article.

Examen d'une rétinopathie diabétique (complication oculaire)

Introduction

La rétinopathie diabétique représente l’une des cinq principales causes de baisse d’acuité visuelle à travers le monde, après la cataracte, les troubles de la réfraction (notamment la myopie), le glaucome et la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) [1].

Si la rétinopathie diabétique est une complication spécifique du diabète [2], les patients diabétiques, qu’ils soient de type 1 ou de type 2, peuvent également présenter d’autres atteintes oculaires [3]. 

Certaines, favorisées par le diabète et liées à l’évolution chronique de leur maladie, imposent un contrôle glycémique optimal. D’autres sont liées à l’âge. Qu’en est-il précisément des 4 atteintes les plus fréquemment responsables de baisse visuelle citées ci-dessus en dehors de la rétinopahtie diabétique ? [1]. Sont-elles plus fréquentes chez le patient diabétique ? L’hyperglycémie chronique favorise-t-elle leur survenue ? Les variations glycémiques sont-elles un facteur favorisant ? Enfin, l’obtention d’un contrôle glycémique optimal permet-il de freiner leur évolution ?

L’objectif de cet article est de tenter de répondre à ces questions au regard des données récentes de la littérature en abordant successivement ces 4 maladies oculaires : la cataracte, les troubles de la réfraction, le glaucome et la DMLA mais aussi d’autres atteintes fréquemment observées chez le patient diabétique, comme la sécheresse oculaire.

La cataracte est plus fréquente et de survenue plus précoce chez le patient diabétique

La cataracte est la première cause de baisse d’acuité visuelle à travers le monde [1]. Généralement d’apparition lente sur plusieurs années, elle se définit par la perte de transparence du cristallin [4]. Exceptionnellement, elle peut être d’évolution très rapide se traduisant par une baisse soudaine de la vision [5]. Cette forme survient principalement chez le jeune patient diabétique de type 1 à l’occasion d’une baisse glycémique brutale, c’est à dire d’une diminution très rapide du taux de sucre dans le sang, dans un contexte d’hyperglycémie majeure.

Le diabète est un facteur de risque connu de cataracte, indépendamment des autres facteurs usuels que sont l’âge avancé, la myopie forte, le tabagisme, l’exposition au soleil, le traitement par corticoïdes [6].

Dans une étude menée au Royaume Uni, le risque de développer une cataracte était double chez les patients diabétiques comparé à une population de sujets non diabétiques [7]. Soulignons que le risque le plus élevé (x5) était observé chez ceux dont l’âge était compris entre 45 et 54 ans [7].

Le risque de cataracte augmente également avec la durée du diabète et la sévérité de l’hyperglycémie (6,7) tandis qu’un contrôle glycémique optimal, défini par un taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) proche de 7%, réduit la nécessité d’une chirurgie de cataracte. Par exemple, dans l’étude UKPDS (The UK Prospective Diabetes Study), chaque diminution de 1% du taux d’HbA1c s’accompagnait d’une réduction de 19% de la nécessité d’une chirurgie de cataracte [8].

Enfin, le seul traitement de la cataracte repose aujourd’hui sur la chirurgie qui permet, dans la grande majorité des cas, de rétablir une bonne acuité visuelle. Néanmoins, chez le patient diabétique, la chirurgie de cataracte s’associe à un risque accru de développer ou de voir s’aggraver une rétinopathie diabétique [9] en post opératoire, qui peut alors affecter le pronostic visuel. Ainsi, pour limiter ces complications, un contrôle optimal du diabète en période péri-opératoire est indispensable.

Des grandes variations glycémiques peuvent s’accompagner de troubles de la réfraction

Le cristallin peut être le siège de modifications en lien avec des grandes variations glycémiques au cours desquelles les patients diabétiques déclarent volontiers un flou visuel. Ces troubles de la vue appelés « troubles réfractifs » font suite soit à l’absorption soit à l’excrétion excessive de glucose par le cristallin, modifiant ainsi son volume et donc le trajet des rayons lumineux vers la rétine. L’œil devient ainsi le plus souvent hypermétrope, mais parfois également myope [10].

Ces troubles visuels sont principalement décrits lors d’une équilibration glycémique brutale chez un patient au diabète très déséquilibré [10]. Le patient, souvent inquiet de l’origine de ce flou visuel, doit être rassuré, ces troubles étant le plus souvent réversibles.

En outre, il n’est pas recommandé de prescrire des verres correcteurs pendant ces périodes de grandes variations glycémiques. Ces modifications étant transitoires, il faut attendre le retour à la réfraction antérieure, obtenu en général en quelques jours à semaines après la stabilisation glycémique.

Le diabète augmente le risque de glaucome chronique à angle ouvert

Le glaucome chronique est une dégénérescence progressive du nerf optique, c’est à dire, du nerf responsable de la transmission de l’image de la rétine vers le cerveau. Le plus souvent il ne se manifeste par aucuns symptômes, ce qui justifie un dépistage, comme pour la rétinopathie diabétique.

Le diagnostic est fondé sur des changements du nerf optique, analysés par des images en coupes de la rétine (Tomographie en Cohérence optique ou OCT), associés à des anomalies du champ de vision. Une pression oculaire élevée est un des facteurs de risque de glaucome, mais il existe de nombreux cas de glaucome avec une pression oculaire normale et des facteurs vasculaires ont ainsi été incriminés.

Si la relation entre diabète et glaucome demeure controversée, de nombreuses études suggèrent néanmoins que les patients diabétiques présentent un risque accru de glaucome chronique à angle ouvert. En témoignent les résultats d’une vaste étude coréenne où la fréquence du glaucome chronique à angle ouvert était plus élevée chez les patients diabétiques (3,3%) que chez ceux sans diabète (1,9%) [11]. La durée du diabète a aussi été identifiée comme facteur de risque de glaucome, celui-ci augmentant de 5% par année de diabète [12].

Enfin, l’équilibre glycémique semble également jouer un rôle dans la survenue du glaucome, puisque le risque de glaucome dans une étude était plus élevé chez les patients dont la glycémie était élevée en comparaison à ceux dont les valeurs étaient normales [13].

C’est pourquoi le glaucome doit être dépisté chez les patients diabétiques, d’autant plus qu’il existe des antécédents familiaux de la maladie. Son traitement repose sur l’administration de collyres, complétée par la réalisation de laser, voire de chirurgie.

Le diabète n’augmente pas le risque de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)

La DMLA est la première cause de cécité chez les patients âgés dans les pays européens. Elle touche la macula, qui est la zone située au centre de la rétine et qui permet une vision fine, notamment la lecture. Son atteinte engendre une baisse visuelle, à type de tache et/ou de déformations au centre de la vision.

Les études ne montrent pas de risque accru de DMLA chez les patients diabétiques. La fréquence de la DMLA était par exemple similaire chez les patients atteints ou non de diabète dans une étude rétrospective taïwanaise menée à grande échelle (plus de 50000 patients diabétiques appariés à 50000 non diabétiques) [14]. Le risque de DMLA était même réduit de moitié chez le patient diabétique dans 2 autres études. La première, une étude rétrospective menée au Royaume-Uni, a inclus plus de 40000 patients présentant un stade précoce de DMLA.

Tandis que l'âge, le sexe féminin et les maladies cardiovasculaires augmentaient le risque de progression vers une forme avancée de DMLA, le diabète était au contraire associé à une diminution de moitié du taux de progression vers une forme sévère de DMLA [15]. La survenue d’une DMLA était aussi réduite de 44% dans la deuxième étude menée sur une population russe [16]. Il est intéressant de mettre en perspective ces résultats avec ceux de trois études récentes évoquant un bénéfice du traitement par Metformine dans la réduction du risque de DMLA chez le patient diabétique. Dans la première étude, les sujets diabétiques de type 2 traités par Metformine (n=45524) avaient un risque réduit de moitié de développer une DMLA comparés aux 22681 sujets n’en utilisant pas [17].

Des résultats du même ordre ont été observés dans les 2 autres études menées sur des populations nord-américaines où les patients sous Metformine développaient plus rarement une DMLA [18,19].

 

Diabète : facteur de risque de maladies vasculaires oculaires

Le diabète : facteur de risque de maladies vasculaires oculaires

Qu’il s’agisse d’occlusion veineuse ou artérielle rétinienne ou d’une neuropathie optique ischémique antérieure aiguë, le diabète agit en tant que facteur de risque vasculaire et augmente de façon variable leur survenue chez le patient diabétique. Ainsi, la correction de l’ensemble des facteurs de risque vasculaire dont le diabète est indispensable chez ces patients atteints de maladies oculaires vasculaires.

Les occlusions veineuses rétiniennes se traduisent pas une baisse d’acuité visuelle indolore de survenue rapide. Elles entraînent une diminution de la perfusion de la rétine périphérique et de la macula, induisant un manque d’oxygénation du tissu, pouvant engendrer respectivement une rétinopathie proliférante et un œdème (rétention anormale de liquide) au centre de la macula [20].

Le traitement repose sur les injections intra oculaires de corticoïdes ou d’anti VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) complétées ou non par du laser rétinien, en fonction de la gravité de l’atteinte.

Si le diabète semble représenter un facteur de risque modeste de survenue d’occlusion veineuse rétinienne au regard des autres facteurs de risque (HTA, glaucome,….) [21], en revanche, il expose les yeux du diabétique à des formes plus sévères de la maladie [22].

L’occlusion d’artère rétinienne se traduit par une baisse brutale et indolore de la vision, qui peut aller jusqu’à la cécité brutale complète [21]. Elle est liée à la présence d’un embole (caillot) dans une artère rétinienne, qui compromet l’oxygénation des neurones rétiniens.

C’est donc un accident ischémique rétinien, qui s’associe à un risque accru de présenter un accident thrombo-embolique dans les semaines qui suivent sa survenue (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde).

Son diagnostic est clinique et se décèle par un simple examen du fond d’œil. Elle doit être considérée comme une urgence et faire adresser le patient vers un service dédié aux urgences neuro-vasculaires.

Chez les patients diabétiques, le risque de survenue d’une occlusion artérielle rétinienne est 2 fois plus élevé [23], en lien avec les altérations vasculaires préalablement induites par le diabète.

La neuropathie optique ischémique antérieure aiguë, au mécanisme proche de celui de l’occlusion artérielle rétinienne, correspond à un manque d’oxygénation (ischémie) brutal du nerf optique [24]. C’est la première cause de neuropathie optique aiguë du sujet âgé. Les patients ayant des artères rétrécies et fragilisées (artériolosclérose) sont plus à risque de faire cette complication.

Le diabète, retrouvé chez 25% des patients présentant une neuropathie optique ischémique antérieure aiguë [24], augmente aussi de 60% le risque de survenue de cette complication [25].

Autres atteintes oculaires

Citons le risque de paralysie oculomotrice qui survient le plus souvent dans un contexte de déséquilibre du diabète mais peut aussi révéler le diabète imposant la mesure d’une glycémie devant toute apparition d’une paralysie oculomotrice.

En effet, le diabète est en cause chez 25 à 30% des sujets de plus de 45 ans [26]. Cette paralysie oculomotrice se manifeste par la survenue brutale d’une vision double, qui peut régresser spontanément en quelques semaines. Il est bien entendu nécessaire de réaliser des examens complémentaires, notamment une imagerie cérébrale en urgence, surtout en cas d’anomalie pupillaire et palpébrale associée, afin d’éliminer un anévrysme intra-crânien ou une tumeur cérébrale, avant de conclure à une origine diabétique.

Par ailleurs, la surface de la cornée du patient diabétique est fragile et volontiers sujette aux érosions. L’atteinte des nerfs cornéens liée à la neuropathie [27] entraine une baisse de sensibilité (hypoesthésie) cornéenne pouvant générer l’apparition d’ulcères à l’origine de potentielles cicatrices.

Enfin, l’œil sec représente l’un des motifs de consultation les plus fréquents dans la population générale. Une diminution de la production de larmes et/ou une hyper évaporation en sont les principaux mécanismes.

Plusieurs études ont montré une fréquence importante du syndrome sec au sein de la population diabétique, avec une augmentation de 30% par rapport à des sujets contrôles dans une méta-analyse [28], et ceci, de manière proportionnelle au taux de glycémie.

Ainsi, une vigilance particulière s’impose chez les patients diabétiques porteurs de lentilles de contact compte tenu de la fragilité de leur cornée mais aussi de la fréquence de la sécheresse oculaire.

Conclusion

Le diabète prédispose à la majorité des pathologies oculaires, notamment la cataracte et le glaucome, à l’exception de la DMLA.

En outre, les grandes variations glycémiques brutales peuvent induire un flou visuel transitoire et réversible.

Ainsi, un contrôle optimal de la glycémie est le garant de la préservation de la santé des yeux du patient diabétique, réduisant le risque de rétinopathie diabétique mais aussi de survenue d’autres pathologies oculaires responsables de baisse visuelle.

L’information et l’implication du patient, qui doit être acteur de sa maladie, mais aussi son adhérence au traitement, font partie intégrante de sa prise en charge. Cela contribue déjà largement à réduire son risque de baisse visuelle.

Enfin, le parcours de soin du patient diabétique doit s’établir dans une étroite collaboration entre les professionnels de santé (ophtalmologue, diabétologue et médecin généraliste).

Conflits d’intérêt

Bénédicte Dupas a participé à des symposia et/ou boards organisés par Allergan, Horus Pharma, Eli Lilly et Novartis.

Sylvie Feldman-Billard a participé à des symposia et/ou boards organisés par Allergan, Eli Lilly, et Novartis.

Sources

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