EHPAD : enquête exclusive sur les vrais tarifs pratiqués en France

Pour réaliser cette nouvelle enquête, les équipes de notre pôle Data Management ont analysé 7469 établissements inscrits sur la base FINESS, le Fichier national des établissements sanitaires et sociaux [1]. Par le biais d’une enquête téléphonique, qui s’est déroulée entre le 24 et le 31 janvier 2022, nos équipes ont réalisé 66 465 appels téléphoniques, soit, entre 8 et 10 appels pour chaque établissement.

Afin d’obtenir une exhaustivité la plus large possible – comme pour chacune de nos enquêtes (ophtalmologie, dermatologie,...) – nous avons réalisé le croisement de 3 bases de données, en couplant notre enquête 2022 à l’enquête du CNSA (Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie) [2], ainsi qu'avec une enquête sur les tarifs pratiqués, que nous avions réalisés au mois d’août 2020, auprès de 7324 EHPAD.

L’objectif de cette nouvelle enquête sur les EHPAD était de connaitre les tarifs hôteliers - hors tarifs dépendance, qui peuvent varier d’un établissement à un autre, en fonction du niveau de dépendance moyen des résidents pour chaque établissement.

Le tarif moyen en France constaté est de 2125,35 Euros. Pour bien saisir les différences départementales, une carte interactive a été créée. La grille de lecture propose trois niveaux de couleur, afin de représenter les trois groupes retenus pour ce classement : EHPAD les plus chers (en rouge) ; les EHPAD dans la moyenne (en gris) ; les EHPAD les moins chers (en bleu).

La répartition des établissements et des tarifs en fonction de leur statut juridique est la suivante :

• Secteur privé commercial : 24 % de l’ensemble des établissements avec un tarif moyen de 2766,71 Euros (principalement géré par des grands groupes privés nationaux (Orpéa®, Korian®,…) ;
• Secteur privé non lucratif : 31 % de l’ensemble des établissements avec un tarif moyen de 2025,16 Euros (géré par des associations à but non lucratif, fondations, groupes mutualistes, congrégations) ;
• Secteur public : 45 % de l’ensemble des établissements avec un tarif moyen de 1843,02 Euros.

D'autre part, nos équipes se sont aussi penchées sur les services essentiels à avoir dans un établissement : infirmière de nuit, chambre climatisée, repas servi en chambre, climatisation dans la salle de restaurant. Sur l’ensemble des établissements interrogés nous avons environ 95 % des établissements qui disposent de ces services.

Toutefois, en regardant plus en détail les enquêtes de terrain réalisées régulièrement par différentes structures, ainsi que les révélations de certains usagers, il n'est pas exagéré de se poser de questions sur la véracité, la qualité et la présence de l'ensemble de ces services pour une partie des EHPAD.

Pour cette enquête, nous avons établi un palmarès des 100 établissements les plus chers en France métropolitaine. Ce que l’on peut constater, c'est que nous retrouvons les établissements privés lucratifs, principalement situés en Ile-de-France, dans la barre haute des tarifs.

Afin de visualiser plus aisément les détails, une carte interactive permet de constater les chiffres par départements, ainsi que les 10 établissements les plus chers en cliquant sur le département concerné. De façon à aller encore plus loin, et faire le meilleur choix pour un EHPAD pour un membre de sa famille, un outil unique et exhaustif a été crée par nos équipes : Le Guide Santé Sénior®.

Concernant les départements, on constate que parmi les EHPAD les plus chers, on retrouve : les départements de la région Ile-de-France, le Rhône, les Bouches-du-Rhône, et les Alpes-Maritimes.

Au regard de ces résultats, et des services mis en face qui sont identiques, la question est "pourquoi devons-nous payer plus chers ?".

Dès lors, il semble évident que l’incidence foncière (rapport entre le prix du terrain et le prix immobilier) fixe le prix, et non les services proposés (entretien, blanchisserie, portage des repas, aides soignants et AMP, etc).

Ensuite, notons qu'un établissement a plusieurs sources de financement :

• APA : allocation personnalisée d’autonomie ;
• APL : aide personnalisée au logement ;
• ASH : aide sociale à l'hébergement ;
• Réduction d’impôt à hauteur de 2500 Euros par an par personne hébergée.

A noter que les tarifs d’hébergement sont fixés librement pour les établissements qui ne sont pas habilités à recevoir des aides sociales. Pour ceux qui sont habilités à l'aide sociale, le tarif d'hébergement est fixé avec l'accord du président du conseil départemental (qu'il soit public ou privé). Aussi, il est à charge des personnes accueillies qui peuvent avoir droit à l'aide sociale à l'hébergement accordée par le conseil départemental.

De ce que l’on peut voir et constater, une autre question se pose : "est-ce que l’on fait du soin ou pas en EHPAD ?". Il est évident que oui. Par contre, il est incontestable qu'il s'agit purement d'un produit financier géré comme de l’hôtellerie, mais pas totalement comme un établissement sanitaire.

Ce qui fait tendre un établissement plus vers le sanitaire tient en particulier à l’âge et aux pathologies des résidents. De ce fait, il se greffe à cette situation les contraintes de rentabilité, et il est actuellement quasiment impossible de mettre en face le personnel adapté.

Est-ce que c'est de l’hôtellerie ou du sanitaire ?

Lorsqu’on parle de niveau de dépendance, on parle de prises en charge et de soins lourds, de stimulations, de véritables soins de kinésithérapie (ce qui n’est pas toujours le cas), de soins infirmiers adaptés (très compliqué compte tenu de la surcharge de travail et des équipes réduites), d'environnements fonctionnels pour éviter le syndrome de glissement,....

Par ailleurs, il y a la dépendance due aux maladies neurodégénératives (maladie d'Alzheimer, maladie de Parkinson,...), où la prise en charge est très lourde. Normalement, le tarif de la dépendance est là pour que l’établissement puisse mettre en place tout le nécessaire.

Pension retraite moyenne vs Tarifs des EHPAD

Pour mémoire, la pension retraite moyenne actuelle en France est de 1393 Euros nets (1503 Euros bruts).

En effet, selon la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES), "la pension moyenne tous régimes confondus s’établit, à cette date [2021, NDLR], à 1 503 Euros bruts mensuels parmi les retraités résidents en France. Elle diminue de 1,1 % en Euros constants, du fait notamment d’une revalorisation des pensions inférieure à l’inflation. Le niveau de vie médian des retraités demeure supérieur à celui de l’ensemble de la population". [5]

Lorsque l’on observe cette situation, force est de constater qu'il y a une véritable discordance entre la retraite moyenne et le tarif moyen appliqué par les EHPAD.

Par conséquent, il n'est pas rare que des familles se sacrifient et se retrouvent dans des situations déplorables, à devoir revendre leur propre bien foncier accumulé pendant toute une vie, pour payer le foncier des maisons de retraite.

Enfin, au regard de ce qui se passe depuis plusieurs semaines, il y a un véritable problème sociétal, ainsi que de santé publique. Ce sont uniquement des décisions politiques fortes qui pourront changer cette situation. En effet, le devoir de notre pays est de protéger l’ensemble de nos aînées (bientraitance des personnes âgées). 


Notre système de santé en France, même si certaines personnes le critiquent sévèrement, j’en suis fier. Nous offrons aux patients, et pratiquons, une médecine de qualité, et grâce à la protection universelle maladie, toute personne qui travaille ou réside en France, l’accès aux droits et aux soins pour tous.


Dans le cadre des EHPAD ce n’est pas le cas. Ce système n'est pas assez encadré, et il faut une intervention plus importante et plus concrète de la part de l’État, autant dans le contrôle des normes, la révision des contrats (convention tripartite,...), que celui de la régulation des prix.

 

 

INTERVIEWS

Nous complétons cette enquête par deux interviews réalisées par la journaliste santé, Christine Colmont.

[Avocat à la Cour, arbitre à la CAMED dans le cabinet LBM Avocats]

Comment suivre ses proches âgés vivant en établissements afin d’éviter les maltraitances ?

Certains groupes d’établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) semblent parfaits de l’extérieur alors qu’en réalité, leurs personnels peuvent être en sous-effectif et/ou insuffisamment formés et la prise en charge peut être défaillante. Le contrat conclu souvent à des conditions financières élevées fait naître des droits et des obligations de part et d’autre. D’où la nécessité de bien relire et de comprendre le contrat de séjour qui peut contenir des clauses abusives également sur la résiliation notamment aux torts du patient mais aussi ses avenants postérieurs.

Avoir un proche en maison de retraite nécessite de surveiller une prise en charge de qualité, la nutrition, le respect de la dignité de la personne et du secret professionnel, etc. en suivant et en accompagnant bien la personne vulnérable. Le diable se cache alors souvent dans les détails.

Il s’agit donc d’être attentif et vérifier ce qui se passe à l’intérieur de l’établissement, de pouvoir aider activement aux soins, d’améliorer et de corriger ce qui ne va pas. Surtout, il faut signaler ces manquements aux soignants et au directeur de l’établissement. Pour être entendu et que la situation s’améliore, il est important d’avoir un contact cordial et régulier avec la direction, d’entretenir des relations constructives avec le personnel aidant et soignant, dans l’intérêt du résident. La confiance n’exclut pas la vérification.

En cas d’incident, les remarques énoncées seront mieux perçues par les responsables et le personnel soignant. Et lorsque les proches vivent dans un établissement éloigné géographiquement, il est aussi essentiel de trouver des personnes-relais pour s’occuper sur place des relations entre l’EHPAD et rendre visite à nos proches vulnérables.

Cela a été le cas lors du premier confinement de 2020. Un aumônier par exemple a pu rendre visite à la personne âgée, à la demande de la famille, pour lui donner de ses nouvelles. Afin d’éviter l’isolement dans lequel s’étaient alors trouvées les personnes âgées au début de la crise sanitaire, une proposition de loi vise à inscrire (de manière impérative) le droit de visite en établissements. Nous, avocats spécialisés, espérons qu’elle sera au plus vite adoptée, pour garantir un droit nécessaire de visite aux patients et résidents des établissements et hôpitaux.

Autre point de vigilance : nous conseillons aux familles de lire attentivement le contrat conclu avec l’EHPAD car ce dernier peut receler des clauses abusives, entièrement discrétionnaires. Pour exemple, dans le cas où l’état de santé mental d’un résident se dégraderait, il peut être discrètement stipulé dans le contrat de séjour que celui-ci soit transféré dans des services d’hébergement à la surveillance renforcée. Certes, si un patient devient dangereux, les dirigeants des EHPAD ont besoin et doivent pouvoir effectuer des transferts (car ils n’ont pas le personnel formé ni même parfois le matériel adapté), mais en aucun cas de façon unilatérale et abusive.

Il est également important d’avoir une relation de confiance, une alliance thérapeutique avec le médecin coordonnateur qui travaille directement avec les établissements. Son rôle est crucial car ce praticien peut évaluer le patient en fonction de son état de santé et son comportement : une peur, une agressivité soudaine, une attitude renfermée, une perte de poids peuvent être des signes de maltraitance. Il peut être alors le premier à alerter la direction et la famille.

 Quel est votre rôle d’un avocat pour défendre les résidents ? 

J’interviens pour soutenir les familles dans leurs litiges relatifs au droit des résidents en EHPAD, des maisons de retraite, des hôpitaux tant en conseil, en prévention d’un contentieux possible qu’en cas de différend ou encore pour porter plainte si un accident médical s’est produit.

Je les accompagne et travaille également comme bénévole avec des associations de patients, comme par exemple « Hôpital 2000 » pour lutter contre la douleur en milieu hospitalier et « Urgences » pour aider à la sensibilisation des soins palliatifs afin que ceux-ci soient toujours de meilleure qualité et permettent aux patients de se sentir davantage soutenus.

La formation et l’éthique des pratiques soignantes s’améliorent, mais le rapport de force reste déséquilibré à l’hôpital ou en EHPAD entre le soignant qui est debout et le patient/résident en face de lui, couché et fragilisé. Une déontologie de la responsabilité est alors indispensable pour obtenir un dialogue et prise en charge de qualité.

 Quand faut-il faire appel à un avocat ?

Lorsque la relation se dégrade ou dès que des défaillances sont constatées, on peut lui demander conseil pour ne pas subir ou rester inactif.

J’insiste sur le fait que les familles doivent s’investir dans la relation avec les soignants, être présents au maximum pour construire une relation de confiance et de bienveillance réciproque avec les équipes. Quand les établissements ont été fermés aux visites lors du premier confinement, des syndromes de glissement se sont produits chez les résidents, inquiétant à juste titre leurs proches.

Certains ont donc fait appel aux avocats, facilitateurs du dialogue afin d’établir un contact de manière plus délicate, d’entrer en médiation avec le personnel de l’établissement. Aussi notre rôle est parfois de forcer le dialogue, car dans certains EHPAD, les directeurs peuvent être parfois rigides : ils ne souhaitent pas favoriser l’écoute, le dialogue, le consentement libre et éclairé.

Dans ces cas, les familles ou leur avocat doivent insister pour comprendre le pourquoi des décisions médicales, les changements de traitements sans concertation avec, envisager les autres moyens à disposition pour éviter de transférer un patient dans un autre établissement.

Les familles s’en rendent compte en raison des signalements faits par la direction et perçus comme des menaces, pour un transfert dans un établissement plus lourd en termes de dépendance psychologique et de surveillance. Faute de rencontre avec le directeur et en l’absence d’échanges d’informations, l’inquiétude et l’angoisse peuvent rapidement s’installer. Si cela se passe mal, il ne faut alors pas hésiter à changer d’EHPAD et choisir un établissement dans lequel les dirigeants et soignants seront plus souples et ouverts au dialogue.

Les familles doivent-elles se rapprocher des médecins des EHPAD ? 

Le médecin coordonnateur travaille souvent avec le directeur et les équipes soignantes. Les familles doivent faire attention à d’éventuelles collusions, au détriment de leurs proches. Elles doivent montrer qu’elles sont fortes, présentes, et si elles ne sont pas en désaccord, le justifier par des faits précis.

Dans un cas précis où le médecin traitant de la personne âgée était absent, nous avons fait intervenir un médecin gériatre extérieur qui a pu effectuer une expertise judiciaire. Celui-ci a pu affirmer que la personne n’était pas sénile et ne nécessitait donc pas un transfert d’autorité en UHR (Unité d’Hébergement Renforcé), ce qui a rassuré la famille et lui a donné des arguments pour transférer leur père dans un autre établissement et éviter les tensions avec le personnel de l’EHPAD où il résidait. Tout s’est bien passé pour ce monsieur. Toutefois, il est parfois difficile de trouver des places dans un autre établissement à proximité, surtout dans un territoire sous doté.

Pour les proches qui vivent à domicile, quel peut être votre rôle pour éviter la maltraitance ? 

À la maison, la vigilance s’impose pour les personnes âgées, qui bénéficient d’aides pour rester à domicile. Plusieurs auxiliaires de vie, parfois mal payés et/ou peu formés, qu’on ne connaît pas très bien vont se succéder, avec à la clé de potentiels abus de faiblesses, voire même une non exécution correcte de leur mission.

Le mieux sera d’exercer une surveillance sur place, de vérifier les comptes, quitte à demander une mesure de protection, comme par exemple à l’hôpital une sauvegarde de justice, et à la maison une curatelle simple ou renforcée, voire une mise sous tutelle si la personne est inconsciente ou s’il y a des désaccords avec la famille. Et ce, pour garantir une impartialité. L’avocat est là pour saisir le juge si nécessaire et demander le cas échéant la nomination d’un expert.

Que faire de plus pour améliorer la qualité de vie des personnes âgées en EHPAD ou à domicile ?

Le droit des patients a considérablement évolué aussi bien sur le plan individuel que collectif. Les associations de patients sont désormais représentées dans les institutions, comme la Haute Autorité de Santé (HAS) notamment. Elles peuvent donc peser dans les décisions, faire en sorte que les bonnes pratiques soient respectées, être impliquées dans la gouvernance, représenter des usagers pour peser sur les décisions et éviter les dérives.

Nous sommes tous co-responsables des uns des autres pour nos aînés qui deviennent personnes vulnérables. Selon le mot de Thomas Merton "nul n'est une île". Compétence, collégialité et humanité sont les maîtres mots de ce domaine si puissant qu’est la médecine.

[Président du Syndicat des médecins coordinateurs d’Ehpad et autres structures, généralistes ou gériatres.]

Quel est le profil type d’une personne âgée en EHPAD ? Son âge, son genre, son état de santé ?

Les résidents d’EHPAD ont en moyenne 85-86 ans et sont essentiellement des femmes qui ont subi une perte d’autonomie importante, facteur déclenchant pour leur arrivée en établissement. Elles présentent un profil poly-pathologique, avec souvent des troubles cognitifs et du comportement, liés à des maladies neurodégénératives.

La résidence en EHPAD est souvent demandée par la famille et l’entourage qui se rend compte de la mise en danger de la personne, à son domicile, et de la nécessité d’une surveillance 24/24 h. Le maintien à domicile n’est plus possible, en raison des moyens financiers trop importants que nécessiteraient l’embauche de plusieurs aides à domicile le jour, la nuit et le week-end.

En tant que représentant des médecins coordonnateurs, que vous inspire le scandale qui éclabousse le premier groupe européen de maisons de retraite, soupçonné de maltraitances envers ses résidents ?

Ces maltraitances sont avant tout inadmissibles. Je trouve qu’il est particulièrement choquant que les frais d’hébergement extrêmement élevés satisfassent d’avantage les actionnaires de ces groupes cotés en bourse que les résidents. Malheureusement, des situations similaires existent ailleurs, quel que soit le statut de l’EHPAD, privé, associatif ou public. Là où le bât blesse : l’insuffisance de ressources humaines et le manque de formation, qui sont récurrents et pointés du doigt depuis plusieurs dizaines d’années. Malgré les lots de promesses des gouvernements successifs pour renforcer la quantité et la qualité de personnel soignant, la situation a peu avancé. Nous sommes très loin du modèle suisse dans lequel un encadrant est prévu pour un résident. La France en compte moins d’un pour deux personnes âgées.

Or l’encadrement est crucial pour apporter aux personnes âgées des soins d’hygiène, leur donner à manger, les soigner, s’occuper de leur traitement, autant de gestes techniques qui d’ailleurs diminuent le temps de contact avec les résidents. Une personne a besoin de réconfort et d’échange mais avec seulement 5 minutes chronométrées pour lui faire une toilette complète et l’habiller, le soignant n’aura plus de temps pour lui parler, lui demander comment elle va, si elle voit souvent sa famille…

Il faudrait donc prévoir davantage de temps pour prendre en charge les résidents de manière optimale ?

En tant que médecin coordonnateur, nous sommes confrontés sans arrêt au manque de temps du personnel en EHPAD. Pour prendre l’exemple des repas, rares sont les résidents autonomes, qui peuvent manger seuls. La plupart a besoin de temps pour mâcher, avaler et éviter les fausses routes. Les soignants imposent la réalité de leur temps et leur disponibilité. Nous, médecins, demandons que les repas durent 45 minutes au minimum, et qu’ils soient pris avec une aide.

La difficulté réside dans l’offre insuffisante de personnes prêtes à aller travailler en établissement en raison la faible attractivité des métiers du grand âge due aux salaires trop faibles mais des conditions de travail trop difficiles. Certains membres du personnel témoignent ne plus pouvoir continuer à travailler dans les conditions actuelles car cela reviendrait à renier leur vision de la personne âgée. Dans ces cas-là, la maltraitance n’est pas due au personnel mais elle s’est institutionnalisée en obligeant les employés à travailler en sous-effectifs, dans des conditions qui ne devraient pas exister.

De plus, dans la période actuelle de crise sanitaire, les EHPAD, qui étaient déjà en sous-effectifs, ne fonctionnent plus aujourd’hui qu’en mode très dégradé. Faute de personnel, les résidents ne vont pas être levés, ni lavés ou de manière trop espacée, ne pas être nourris de manière optimale….

Le manque de personnel nous concerne également nous les praticiens. Si la loi impose la présence d’un médecin coordinateur dans tous les EHPAD de France, plus d’un tiers des établissements en sont dépourvus.

Disposez-vous de relais suffisants pour bien suivre la santé des résidents ?

Ce n’est pas le cas. Pour la crise du COVID-19, il y a théoriquement, un pool de remplacement d’urgence proposé par les Agences régionales de Santé. Dans les faits, aucun remplaçant n’est disponible. Les services d’Intérim n’ont pas non plus de personnes à proposer. C’est un cercle vicieux : en raison de conditions dégradées faute de personnel, ceux qui sont encore là ou qui entrent dans les EHPAD dans de telles conditions, ne trouvent plus ou pas leur emploi attractif.

Quelles seraient les conditions nécessaires pour améliorer l’état de santé physique et mental des résidents en EHPAD ?

De vraies solutions doivent être trouvées pour rendre attractifs les métiers du grand âge et en particulier ceux dans les Ehpad. Cela passe par une valorisation salariale mais aussi par la formation et l’organisation de stages. Encore faut-il que ces derniers se déroulent dans de bonnes conditions pour donner envie d’y travailler une fois le diplôme obtenu.

Vous êtes médecin généraliste, spécialisé dans le grand âge. Quels conseils donneriez-vous aux familles pour maintenir leurs proches à domicile de manière à reculer le plus possible le passage en EHPAD ?

Le temps en bonne santé se réduit à un âge avancé. Les Français sont de plus en plus nombreux à atteindre un âge avancé. Ils vont avoir une ou plusieurs maladies invalidantes avec un risque de perte d’autonomie de plus en plus tôt.

Une prévention devrait donc être mise en œuvre très tôt pour être efficace. Mais ce n’est pas le point fort de la France qui privilégie la santé thérapeutique au détriment de la santé de prévention. L’enjeu est de taille : prévenir les maladies cardio-vasculaires, maintenir une bonne hygiène de vie (alimentation et exercice physique), se doter de bonnes conditions environnementales….

Par ailleurs, le domicile est idéal si la personne est capable d’y rester sans se mettre en danger. En tant que médecin généraliste, j’effectue régulièrement des visites à domicile et je constate que certaines personnes sont très isolées à leur domicile, parfois dans des conditions bien pires qu’en EHPAD. Ces personnes, qui n’ont plus de proches, se retrouvent seules avec au mieux une infirmière qui passe 20 minutes par jour et une aide à domicile 2 heures par jour. Elles sont hélas des laissées pour compte.

Le maintien à domicile jusqu’à la fin dans de bonnes conditions serait idéal mais ne représente pas la solution pour tout un chacun. Il est indispensable d’offrir des conditions plus dignes et efficaces pour ces personnes qui n’ont pas d’autre choix que de finir leurs jours en EHPAD.

Faudrait-il donc une réelle politique orientée vers leur bien-être des personnes âgées ?

Oui. La loi sur le grand âge a été abandonnée et le financement n’est pas au rendez-vous. Les gouvernements successifs ne posent que des rustines et des pansements sur la prise en charge des personnes âgées. Les projecteurs sont régulièrement mis sur les personnes âgées en période de crise mais celles-ci sont ensuite vite oubliées.

La situation actuelle me paraît bien pire que celle que nous avons connue déjà catastrophique lors du premier confinement, même si nous avons moins de décès. Le variant Omicron [Maladie à coronavirus 2019 (COVID-19), NDLR], en rendant malade les soignants, désorganise encore plus la prise en charge en EHPAD. Nous médecins avons très peur de ce qui pourrait arriver à nos personnes âgées dans les prochains jours et les prochaines semaines. Nous nous félicitons qu’ils soient tous vaccinés ou presque mais cette vague devrait les affaiblir encore plus, avec des conséquences à craindre dans les mois qui viennent.

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