Cancer du col de l’utérus

Le col de l’utérus est la partie inférieure de l’utérus qui forme le conduit menant au vagin. La muqueuse qui couvre le col est en continuité avec le vagin et est appelée l’ectocervix, tandis que celle qui tapisse le canal cervical menant jusqu’à la cavité utérine est appelée l’endocervix.

Dans ce type de cancer, la majorité des tumeurs apparaissent dans la zone où l’ectocervix et l’endocervix se rejoignent, donnant naissance à des carcinomes épidermoïdes.

Le cancer se produit lorsque les cellules normales du col de l’utérus commencent à se transformer et à croître de manière incontrôlée.

Incidencia

Ce type de cancer est plus fréquent chez les femmes âgées de 40 à 55 ans. Actuellement, il représente le sixième cancer le plus fréquent en Espagne, derrière le sein, le poumon, le côlon-rectum, l’endomètre et les ovaires. En effet, comme l’explique l’oncologue Isabel Bover de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), ce type représente 3,7 pour cent de tous les cancers féminins, bien que son incidence varie selon les provinces.

« Les zones à plus faible incidence sont Navarre et Saragosse avec 4 ou 5 cas pour 100 000 habitants », affirme Bover. « La province présentant la plus forte incidence est les Baléares (plus précisément Majorque) avec 13,6 cas pour 100 000 habitants ».

Les raisons qui expliquent cette variation entre provinces tiennent aux différences socioculturelles de la population, comme les habitudes sexuelles, les difficultés à développer des programmes de dépistage ou le nombre de partenaires de la femme.

À l’échelle mondiale, les zones présentant le taux de mortalité les plus élevés se situent en Amérique Latine, en Afrique et en Asie du Sud-Est.

Il existe certains facteurs de risque liés à l’incidence du cancer du col de l’utérus. Le facteur le plus important impliqué dans le développement des lésions précancéreuses est l’infection par le papillomavirus ou virus du papillome humain (VPH). Selon la SEOM, le VPH est présent dans environ 99 pour cent des cas de cancer du col.

Le VPH se transmet d’une personne à l’autre par les rapports sexuels et le risque d’infection augmente si l’activité sexuelle commence jeune, si la femme a de nombreux partenaires sexuels, ou si elle a une relation avec un homme ayant eu de nombreux partenaires, et qu’elle entretient des rapports avec un homme présentant des verrues sur le pénis.

« La plupart des infections à VPH se résolvent spontanément », affirme Bover. « On ignore pourquoi seules certaines infections évoluent vers des altérations malignes ».

Le risque augmente entre la fin de l’adolescence et la mi-trentaine. À 40 ans, la possibilité de développer la maladie demeure, raison pour laquelle la société recommande de poursuivre les frottis et les contrôles de dépistage précoces.

Parmi les autres facteurs susceptibles de provoquer ce type de cancer figurent :

• La consommation de tabac : les femmes qui fument présentent environ deux fois plus de risques de développer le cancer que les non-fumeuses.
• La promiscuité sexuelle : les femmes ayant de nombreux partenaires sexuels ou qui entretiennent des rapports avec un homme ayant eu plusieurs partenaires présentent un risque accru.
• Âge précoce au début des relations sexuelles.
• Femmes dont le système immunitaire est affaibli par l’utilisation de certains médicaments ou dans le cadre d’un traitement pour le VIH ou d’autres cancers.
• Femmes atteintes d’herpès génital.
• L’utilisation de contraceptifs oraux augmente les probabilités de développer un cancer du col de l’utérus.

Presque toutes les femmes ne présentent pas de symptômes lors des premiers stades de ce cancer. L’oncologue Isabel Bover précise que les symptômes n’apparaissent pas tant que le cancer ne s’est pas propagé à d’autres tissus ou organes.

Les manifestations possibles chez la femme sont :

• Des taches de sang ou des saignements légers entre les règles ou après celles-ci.
• Des douleurs lors des rapports sexuels.
• Un saignement menstruel plus long ou plus abondant que d’habitude.
• Saignement après un rapport sexuel ou pendant l’examen pelvien chez le gynécologue.
• Une augmentation des pertes vaginales.
• Saignement après la ménopause.

La spécialiste souligne que lorsque ces symptômes apparaissent — et même s’ils ressemblent à ceux d’autres pathologies moins graves — il est conseillé de consulter rapidement un médecin pour un diagnostic.

Prévenir ce type de cancer passe par le dépistage précoce des modifications cellulaires par cytologie et par la vaccination contre le VPH.

Aujourd’hui, deux vaccins commerciaux sont disponibles :

• Gardasil prévient les lésions de haut grade cervicales, les carcinomes du col, les lésions précancéreuses vulvaires et vaginales de haut grade et les verrues génitales causées par les types de VPH 6, 11, 16 et 18. Ces deux derniers types de VPH causent 70 pour cent des décès liés à ce cancer.

Ce vaccin cible les filles et les femmes âgées de 9 à 26 ans et est entièrement efficace chez celles qui n’ont jamais eu de relations sexuelles et qui, par conséquent, n’ont pas été exposées au virus.

L’Agence européenne des médicaments (EMA) a établi que son utilisation est contre-indiquée chez les patients atteints de syndrome coronarien aigu, tel que l’angine ou l’infarctus du myocarde. Il n’est pas non plus recommandé chez les personnes atteintes de maladie coronaire ischémique et/ou de maladie artérielle périphérique, et sa combinaison avec l’insuline ne doit être envisagée que dans des cas exceptionnels.

« Cette vaccination s’effectue par trois injections intramusculaires sur une période de six mois. La nécessité d’une revaccination dépendra des résultats des essais en cours », précise Bover. « On dispose de données indiquant que l’immunité contre le VPH dure au moins 3 à 5 ans. »

• Cervarix est également indiqué pour la prévention des lésions précancéreuses du col et du cancer du col, causés par les types 16 et 18 de VPH, et offre en outre une protection croisée contre les types 31, 33 et 45. Il induit des niveaux d’anticorps d’un ordre de grandeur supérieur à ceux observés après une infection naturelle chez les femmes jusqu’à 55 ans, bien que le niveau d’anticorps soit plus élevé dans les tranches d’âge de 10 à 14 ans.

Parmi ses particularités, il présente un adjuvant innovant AS04, qui confère une grande puissance et une bonne durabilité à l’immunisation. Comme Gardasil, il est administré en trois doses, disponibles en pharmacie.

Selon l’origine de la tumeur, il existe deux types de cancer du col :

• Carcinome épidermoïde : localisé dans l’ectocervix et le fond du vagin. Ce type représente environ 85 pour cent des cas.
• Adenocarcinome : prend naissance dans les cellules situées dans le canal cervical, à l’intérieur du col de l’utérus. Il apparaît dans environ 15 pour cent des cas.

Les frottis de Pap (Pap smear) peuvent dépister avec précision et à faible coût jusqu’à environ 90 pour cent des cancers du col, même avant l’apparition des symptômes. Par conséquent, le nombre de décès attribuables à cette maladie a été réduit de plus de la moitié.

Il est recommandé que les femmes effectuent leur premier Pap lorsqu’elles deviennent sexuellement actives ou à partir de 18 ans, et qu’elles le fassent ensuite annuellement. Si les résultats sont normaux pendant 3 années consécutives, la fréquence peut être espacée et réalisée tous les 2 ou 3 ans, tant que les habitudes de vie ne changent pas. Si toutes les femmes se soumettaient régulièrement au Pap, les décès dus à ce cancer pourraient être éliminés. Cependant, près de 40 pour cent des femmes des pays développés ne se font pas dépister régulièrement.

Si une masse, une ulcération ou une autre formation suspecte est détectée sur le col lors d’un examen pelvien, ou si les résultats du Pap indiquent une anomalie ou un cancer, une biopsie est nécessaire.

L’échantillon tissulaire est prélevé lors d’une colposcopie, intervention thérapeutique utilisant un colposcope (un tube doté d’un grossissement et d’un système de visualisation) pour examiner en détail le col utérin et sélectionner le meilleur endroit pour la biopsie.

Deux types de biopsie existent : la biopsie à l’emporte-pièce, où une petite portion du col est prélevée sous guidage colposcopique, et le curetage endocervical, qui racle le tissu du canal du col inaccessible visuellement. Ces procédures sont quelque peu douloureuses et provoquent une faible perte de sang, mais elles fournissent généralement suffisamment de tissu pour qu’un pathologiste établisse le diagnostic.

Si le diagnostic n’est pas clair, une conisation peut être réalisée, consistant à retirer une portion plus grande de tissu. En général, cette biopsie est réalisée par exérèse électrochirurgicale dans le cabinet du médecin.

Une fois le diagnostic établi, il faut déterminer la taille et la localisation précises du cancer (c’est-à-dire le stadification). Le processus débute par un examen pelvien et la réalisation de plusieurs tests (cystoscopie, radiographie du thorax, pyélographie intraveineuse, sigmoïdoscopie) afin de déterminer si le cancer du col s’est propagé à d’autres structures voisines ou à des parties éloignées du corps. D’autres examens peuvent être effectués, comme une tomodensitométrie (TDM), un examen radiologique par enema au baryum et des radiographies des os et du foie, en fonction des caractéristiques de chaque cas.

Selon l’oncologue Isabel Bover, le choix du traitement dépend de la taille de la tumeur, de sa localisation, de l’état général de la patiente et de son désir d’avoir des enfants.

Les options actuelles incluent la chirurgie et la radiothérapie et, dans certains cas, la chimiothérapie. « La décision relative au traitement se prend généralement de manière consensuelle entre les spécialistes (gynécologue, radiothérapeute et oncologue médical) », indique Bover. « La chirurgie et la radiothérapie sont des traitements locaux qui affectent uniquement la zone touchée, tandis que la chimiothérapie agit sur l’ensemble du corps ».

Chirurgie

Selon le stade de la maladie et l’étendue de la tumeur, le spécialiste peut retirer uniquement le tissu malgé, le col de l’utérus entier, l’utérus (en conservant ou non les ovaires et les trompes) et les ganglions lymphatiques régionaux.

Les types de chirurgie possibles selon les spécifications de la SEOM sont :

• Conisation : Cette méthode consiste en une biopsie en cône réalisée si le cancer est microinvasif.

• Cervicoe-cervique radicale ou traquelectomie : Cette chirurgie sert à enlever le col utérin tout en laissant l’utérus intact mais en procédant à la dissection des ganglions pelviques. Elle peut être utilisée chez les femmes jeunes qui souhaitent préserver la fertilité et lorsque cela est possible selon la taille de la tumeur. Cette procédure est devenue une alternative à l’hystérectomie dans ces situations.

• Hystérectomie : Elle peut être simple (retrait de l’utérus et du col) ou radicale (retrait de l’utérus et du col, ainsi que d’une partie du vagin, des tissus entourant le col et des ganglions lymphatiques pelviens). Lorsque les trompes de Fallope et les ovaires sont retirés (en option selon l’âge de la patiente), cela est effectué simultanément à l’hystérectomie.

• Exentération pelvienne : Le retrait de l’utérus, du vagin, du côlon inférieur, du rectum et/ou de la vessie peut être nécessaire lorsque le cancer s’est propagé à ces organes après une radiothérapie.

Radiothérapie

La radiothérapie peut être utilisée seule, comme traitement unique avant la chirurgie ou en association avec la chimiothérapie.

Ce type de traitement peut provoquer des effets secondaires chez la femme et dépend de la dose et de la zone traitée. Les plus fréquents sont la fatigue, la peau sèche ou rouge, la perte d’appétit, les nausées, les vomissements, les troubles urinaires et la diarrhée. Ces effets disparaissent généralement après la fin du traitement.

« Pendant le traitement, il est conseillé d’éviter les relations sexuelles », précise Bover.

Chimiothérapie

Elle est généralement administrée par voie intraveineuse afin de diffuser les cellules malignes dans le sang et détruire celles qui pourraient persister après la chirurgie ou la radiothérapie.

Les effets secondaires les plus fréquents sont les nausées, les vomissements, la diarrhée, la fatigue, la perte d’appétit, une diminution des globules blancs ou de l’hémoglobine, des saignements ou des ecchymoses, des engourdissements ou des picotements dans les mains et les pieds, des maux de tête, la perte de cheveux et un assombrissement de la peau et des ongles. Ces symptômes n’apparaissent pas en même temps et disparaissent généralement à la fin de la thérapie.

Autres effets possibles : impossibilité de rester enceinte et ménopause précoce.

Traitement chez les femmes enceintes

Dans ces situations, il convient d’envisager de commencer le traitement une fois l’accouchement terminé. Selon la SEOM, le traitement de la tumeur et le moment choisi pour le réaliser dépendront du stade de la maladie, du gestation et des souhaits de la future mère.

Pronostic

Grâce à l’augmentation des dépistages et au début du traitement à un stade précoce, la mortalité due à ce cancer a considérablement diminué au cours des cinquante dernières années dans les pays développés.

Actuellement, la survie à cinq ans quel que soit le stade est de 71 pour cent et si le cancer est détecté à un stade précoce, la survie à cinq ans est de 92 pour cent.

Vie sexuelle de la femme

Ce type de tumeur touche des femmes relativement jeunes et peut donc influencer la vie sexuelle et la fertilité; le traitement de la dysfonction sexuelle doit donc prendre en compte tant l’aspect physique que l’aspect psychologique, comme le souligne l’oncologue Isabel Bover.

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