Cancer de la prostate

La prostate est la glande sexuelle masculine chargée de produire le sperme. Elle a la taille d’une noix et se situe sous la vessie, entourant l’urètre. À la différence d’autres cancers, le cancer de la prostate évolue généralement très lentement. Le cancer de la prostate est extrêmement fréquent, même si sa cause exacte demeure inconnue.

Épidémiologie

Les tumeurs les plus fréquemment diagnostiquées chez les hommes en Espagne en 2017 étaient celles de la prostate, selon la Sociedad Española de Oncología Médica, atteignant 30 076 cas cette année. En 2016, selon les données fournies par la Sociedad Española de Oncología Médica, à partir des données de l’Institut National de Statistique, les tumeurs de la prostate ont été responsables de 5 752 décès dans la population générale dans notre pays. Des données récentes indiquent que la survie des patients atteints de cancer a augmenté de façon continue ces dernières années dans tous les pays européens, en particulier pour le cancer de la prostate, probablement en lien avec le diagnostic précoce.

Sur la base des observations épidémiologiques, on a suggéré quatre causes principales du cancer de la prostate :

Facteurs génétiques

Bien qu’il existe des indices impliquant des facteurs génétiques dans la cause du cancer de la prostate, il est difficile de dissocier ces facteurs des facteurs environnementaux. Des études génétiques ont montré qu’il existe un gène spécifique du chromosome 1, ou le gène HPC-1, qui augmente la probabilité de développer un cancer de la prostate.

Facteurs hormonaux

Plusieurs études ont suggéré que les facteurs hormonaux peuvent être importants dans le développement du cancer de la prostate. Ceux-ci comprennent :

• La dépendance des cancers de la prostate vis-à-vis des hormones androgènes (masculines).
• Le fait que le cancer prostatique n’apparaît pas chez les eunuchs.
• Le fait que le cancer de la prostate peut être induit chez les rats par l’administration chronique d’œstrogènes et d’androgènes (hormones féminines et masculines).
• La fréquente association du cancer de la prostate avec des zones d’atrophie sclérostique.

Facteurs environnementaux

Les personnes qui émigrent de régions à faible incidence vers des régions à incidence élevée conservent une faible incidence du cancer de la prostate pendant une génération, puis adoptent une incidence intermédiaire. On a aussi identifié plusieurs facteurs environnementaux susceptibles d’être promoteurs du cancer de la prostate :

• Régime riche en graisses animales.
• Exposition à la fumée d’échappement des voitures.
• Pollution de l’air, cadmium, engrais et substances chimiques dans les industries du caoutchouc, de l’imprimerie, de la peinture et de la marine.

Agents infectieux

On a envisagé que les agents infectieux transmis sexuellement pourraient causer le cancer de la prostate; cependant, les résultats des études épidémiologiques, virologiques et immunologiques demeurent contradictoires. Les études épidémiologiques ont suggéré un risque accru de cancer de la prostate associé à un plus grand nombre de partenaires sexuels, à des antécédents d’infections sexuellement transmissibles, à la fréquence des rapports sexuels, à une relation avec des prostituées et à un début précoce de l’activité sexuelle.

En revanche, d’autres études ont suggéré qu’il existe un risque plus élevé lié à la répression de l’activité sexuelle, comme un début tardif, un pic précoce et une cessation prématurée de l’activité sexuelle. D’autres travaux ont montré un risque plus élevé chez les patients qui n’ont jamais été mariés et un risque encore plus élevé chez ceux qui ont eu des enfants, mais d’autres études n’ont pas démontré de corrélation significative avec l’état matrimonial ou le nombre d’enfants. De manière similaire, les études sur des agents infectieux potentiels n’ont pas fourni de résultats concluants, et ne démontrent pas de preuve concrète d’une cause infectieuse du cancer de la prostate.

Les symptômes de la maladie peuvent mettre longtemps, voire des années, à se manifester. En phase initiale, lorsque la tumeur est confinée à la prostate, elle peut être asymptomatique ou s’accompagner de symptômes obstructifs légers, aisément attribuables à une hyperplasie bénigne, tels que l’incontinence urinaire, la diminution du calibre ou l’interruption du jet d’urine; l’augmentation de la fréquence des mictions, surtout la nuit; les difficultés à uriner et une sensation de brûlure lors de la miction.

Lorsque les tumeurs sont localement avancées, elles s’accompagnent de troubles obstructifs évidents et peuvent également entraîner une hématurie (sang dans l’urine) ou (signes d’infection) (ces deux derniers étant peu fréquents). Elles peuvent aussi provoquer une douleur fréquente dans la région lombaire et des difficultés lors des rapports sexuels.

Quand il s’agit de tumeurs avancées, peuvent apparaître œdème ou gonflement des jambes (du fait de l’extension des ganglions lymphatiques régionaux), des douleurs osseuses (par extension tumorale vers l’os) et même une faiblesse ou perte de force dans les jambes (compression de la moelle épinière ou des racines nerveuses). Cela peut aussi entraîner une insuffisance rénale, une perte d’appétit et de poids ou une Anémie.

En termes simples, les symptômes locaux pouvant se présenter dans le cancer de la prostate sont les suivants :

• Urgence mictionnelle : besoin impérieux d’uriner ou même perte involontaire d’urine.
• Fréquence urinaire accrue, diurne et nocturne (nycturie).
• Disurie : douleur et brûlure lors de la miction.
• Retard au démarrage de la miction et diminution de la force du jet urinaire ou intermittence.
• Parfois l’urètre peut être obstrué par la tumeur et apparaît une rétention urinaire.
• Goutte post-mictionnelle.
• Sensation de vidage incomplet de la vessie.
• Croissance ou douleur mammaire. Bien que peu fréquents, les cancers des cellules germinales peuvent provoquer une augmentation des seins (gonadostomie) ou douleur. Cela est dû au fait que ce type de tumeur peut sécréter des quantités élevées d’une hormone appelée gonadotrophine chorionique humaine (hCG).

Le fait que le cancer de la prostate met des années à se manifester explique pourquoi il est très important que les personnes susceptibles de développer la maladie se soumettent à des examens médicaux régulièrement. Il est important de rappeler que le risque de cancer chez l’homme augmente avec l’âge.

Il n’est pas scientifiquement démontré que la consommation de certains aliments réduise le risque de cancer de la prostate. Les lycopènes, présents dans les tomates et les melons, ou les isoflavones présentes dans le soja ont été étudiés pour la prévention de ce type de tumeur; cependant les résultats ne sont pas concluants, comme le rappelle la Sociedad Española de Oncología Médica.

Il n’existe pas non plus à l’heure actuelle de médicament préventif. Dans une étude menée chez des hommes à haut risque de développer un cancer de la prostate, l’administration du médicament finastéride (utilisé pour le traitement et le contrôle de l’hyperplasie bénigne de la prostate symptomatique) a réussi à réduire de 25 pourcent le risque de cancer de la prostate par rapport au placebo. Toutefois, les effets secondaires observés chez ces patients, tels que la diminution de l’appétit sexuel, l’impuissance et une augmentation du taux de tumeurs de haut grade (résultat avec pronostic moins favorable), déconseillent aujourd’hui l’emploi de ce médicament comme agent préventif.

Le cancer de la prostate se présente dans 95 pour cent des cas dans le tissu glandulaire, appelé adénocarcinomes.Les 5 pour cent restants correspondent au cancer neuroendocrine, qui se développe à partir des petites cellules de la prostate.

Cette tumeur maligne peut croître de trois manières :

• Croissance locale : elle se produit par croissance tumorale et invasion de la capsule prostatique. Ensuite, la tumeur peut la rompre et envahir les tissus et organes périprostatiques. L’invasion de la vessie ou du rectum est tardive dans le temps.
• Dissemination lymphatique : il existe une relation claire entre la taille de la tumeur primitive et la probabilité d’atteinte ganglionnaire.
• Dissemination hématogène : cette dissémination se fait par les vaisseaux sanguins, préférentiellement vers l’os.

Malgré l’évolution lente de la maladie et l’apparition tardive de ses symptômes, le cancer de la prostate peut être diagnostiqué par des tests médicaux. Par un examen digital (palpation dans la zone concernée) ou un test sanguin spécifique, on peut détecter la maladie avant l’apparition des symptômes. Après une revue physique générale, l’urologue posera des questions sur les symptômes et les antécédents médicaux, et procédera à réaliser certains des examens suivants :

• Examen rectal digital (toucher rectal) : Dans ce test, à l’aide d’un gant lubrifié, le médecin insère un doigt dans le rectum du patient pour détecter une zone irrégulière dure (gonflement ou protubérance), qui pourrait être un indice de cancer. Bien que cela soit inconfortable, il s’agit d’un examen rapide et indolore.
• Analyses sanguines ou test de détermination de l’antigène prostatique spécifique. Cette épreuve —utile dans les « cancers silencieux »— consiste à prélever du sang pour détecter une substance produite par la prostate appelée antigène prostatique spécifique (PSA).
• Examen d’urine : Avec un prélèvement d’urine, le médecin peut déterminer si celle-ci contient du sang ou des signaux d’anomalie, comme une infection, une hyperplasie (augmentation de volume) de la prostate ou des marqueurs tumoraux.
• Échographie transrectale (TRUS) : Utilisation d’ondes sonores pour créer une image de la prostate sur un moniteur, ce qui permet de repérer de petites tumeurs. Le placement de la sonde dans le rectum peut être inconfortable, mais n’est pas douloureux. L’examen est réalisé en consultation et dure entre 10 et 20 minutes. La TRUS est une méthode sûre mais coûteuse, avec une sensibilité élevée de 97 pour cent et une spécificité de 82 pour cent. Elle présente un taux élevé de faux positifs en raison de la ressemblance échographique entre le cancer et les inflammations bénignes de la prostate.
• Biopsie de la prostate : Le diagnostic de cancer de la prostate ne peut être confirmé qu’en prélevant un échantillon de tissus (biopsie). La biopsie consiste en l’insertion d’une aiguille dans la prostate afin d’extraire une portion de tissu cellulaire et de l’analyser. Cet examen permet de confirmer ou d’éliminer la présence de la maladie, même si, selon certaines études, il peut aussi entraîner des complications.

Ce type de cancer se développe très lentement, ce qui fait que, dans de nombreux cas, le traitement doit s’effectuer sur une longue période. Il faut toutefois souligner que si le cancer est détecté à ses premiers stades, alors qu’il est encore confiné à la prostate, le patient peut bénéficier d’une longue espérance de vie. Il est recommandé de consulter un médecin dès l’apparition d’une anomalie lors de la miction ; ainsi, le médecin peut diagnostiquer rapidement la cause du malaise. Il est également conseillé de consulter régulièrement l’urologue à partir de 50 ans.

Le traitement de la prostate dépend essentiellement de l’état d’évolution de la maladie. Des facteurs tels que le grade, le stade du cancer, l’âge et l’état de santé du patient sont très importants pour décider du traitement à suivre. Actuellement, il existe quatre approches principales pour réduire et/ou éliminer le cancer de la prostate :

Chirurgie

Procédure consistant à extraire la glande prostatique entière et les tissus environnants. Parfois, les ganglions lymphatiques de la région pelvienne (situés dans la partie inférieure de l’abdomen, entre les os iliaques) sont également retirés. Ce type d’intervention, appelée prostatectomie radicale, peut être réalisée selon deux méthodes :

• Prostatectomie rétropubienne : L’extraction se fait par une incision dans l’abdomen.
• Prostatectomie périnéale : L’intervention se fait par une incision dans la zone située entre le scrotum et l’anus.

Radiothérapie

Ce traitement peut être utilisé seul ou en association avec la chirurgie, soit pour préparer la zone à l’extraction du tissu affecté, soit pour tenter de nettoyer la zone après l’intervention chirurgicale. Il peut être réalisé de deux manières :

• Traitement interne (implantation près de la tumeur d’un petit conteneur de matière radioactive) : il s’agit d’un implant qui peut être temporaire ou permanent et qui, une fois retiré, ne laisse aucune trace radioactive dans le corps.
• Traitement externe (application des rayonnements par des machines externes) : Cette procédure, d’une durée de 6 semaines (5 jours par semaine), consiste à orienter les rayonnements vers la région pelvienne.

Thérapie hormonale

La progression de la tumeur est liée à l’action de la testostérone, une hormone masculine. Le traitement hormonal vise à réduire les niveaux de testostérone dans l’organisme ou à bloquer les effets de cette hormone sur la prostate.

Suivi et contrôles

Après le traitement, le spécialiste va suivre son efficacité grâce à des contrôles et des examens. Le suivi varie selon la thérapie choisie. Pour la surveillance du cancer, des dosages périodiques du PSA et des biopsies chez certains patients peuvent être nécessaires. En cas d’apparition de symptômes, de signes de progression ou d’avancée de la maladie, cette approche peut être réévaluée et le traitement le plus adapté sera appliqué selon les caractéristiques de la maladie.

Pour les patients ayant reçu un traitement local (chirurgie ou radiothérapie) comme traitement définitif, une diminution du PSA sanguin indique une bonne réponse. Les contrôles réguliers (généralement tous les six mois) se font avec dosage du PSA et toucher rectal.

Lorsque le traitement utilisé est le blocage des androgènes (hormonal), les visites peuvent être tous les trois ou six mois, selon l’état du patient, car beaucoup de patients se trouvent à des stades avancés. On déterminera la valeur du PSA, dont la diminution reflète une bonne réponse.

L’Association espagnole contre le cancer rappelle l’importance d’orienter le patient vers le médecin, aussi bien lors des contrôles que pour tout autre moment, et pas seulement pour les changements liés aux traitements, mais aussi pour tout autre symptôme comme perte d’appétit ou de poids, apparition de douleur et fatigue. Le médecin évaluera la nécessité de tests supplémentaires.

Pronostic

La probabilité de survie après un cancer de la prostate est très élevée, proche de cent pour cent dans les cinq années qui suivent le diagnostic. Le taux de survie à 10 ans est de 99 pour cent, et à 15 ans il est de 94 pour cent.

Les seuls cas où le taux de survie est faible sont lorsque le cancer s’est propagé et s’est étendu à d’autres os et organes. Dans ces cas, le taux de survie est d’environ 28 pour cent.

Effets secondaires

Bien qu’il soit difficile de prédire avec précision les effets secondaires du traitement du cancer de la prostate, on peut connaître certains effets constants selon le type de traitement utilisé.

• Chirurgie

Le traitement chirurgical peut provoquer des inconforts durant les premiers jours après l’opération. Un autre symptôme fréquent de ce type d’intervention est la fatigue et faiblesse. L’impuissance et l’incontinence urinaire sont, sans conteste, les effets secondaires les plus gênants pour le patient.

Néanmoins, l’impuissance post-opératoire peut être traitée par des médicaments, des injections intracavernieuses, des pompes à vide ou l’installation d’une prothèse pénienne. L’incontinence peut également être traitée par rééducation et des médicaments qui aident à mieux contrôler l’urine, bien qu’il soit parfois nécessaire d’implanter un sphincter urinaire artificiel autour de l’urètre (avec d’excellents résultats).

• Radiothérapie

Les effets secondaires tardifs de la radiothérapie externe avec les techniques modernes sont moins fréquents qu’auparavant. Ils peuvent apparaître au niveau urinaire, digestif ou sexuel.

Bien que peu fréquents, au niveau urinaire, le patient peut éprouver une envie fréquente d’uriner ou des difficultés à uriner. Plus rarement, du sang peut être présent dans l’urine, et l’incontinence est exceptionnelle. En cas d’apparition, le patient doit consulter son médecin.

Au niveau digestif, le patient peut souffrir de constipation et, occasionnellement, subir des épisodes d’hémorragie en raison de l’irritation du rectum par la radiothérapie.

Au niveau sexuel, l’impuissance peut apparaître des mois après, ou même des années, chez 50 à 60 pour cent des patients. Au niveau génital, les séquelles de la radiothérapie sont assez rares avec les techniques modernes.

• Thérapie hormonale

La perte d’envie sexuelle, l’impuissance ou les élévations soudaines de température sont des symptômes fréquents de ce traitement. Certaines méthodes de cette thérapie peuvent causer des altérations physiques plus marquées.

• Thérapie biologique

Parmi ses effets secondaires figurent fièvre, douleurs musculaires, faiblesse, perte d’appétit, nausées, vomissements ou diarrhée.