Trouver un ophtalmologue : Quelles solutions pour 2020 ? Ép. 3

Épisode 3 – Exercice en sites multiples et travail aidé [3/3]

Notre websérie en trois épisodes sur l’inégalité d’accès aux soins en ophtalmologie se poursuit avec les solutions à court terme afin de faire face à cette pénurie de rendez-vous.

Pour mémoire, le délai moyen national d’attente (sauf urgence) avant l’obtention d’un rendez-vous chez un ophtalmologue en France est de 63 jours avec une considérable disparité territoriale vérifiable sur notre carte interactive :

https://www.le-guide-sante.org/actualites/ophtalmologues/carte_de_france

Il est indispensable de rappeler que notre étude a été réalisée dans un contecte particulier sur une période dont la première semaine relevait encore du confinement et les deux suivantes correspondaient à une reprise progressive de l'activité. Il sera opportun de réaliser une nouvelle enquête à distance du déconfinement afin de vérifier si les délais s'améliorent même si la disparité entre les départements ne devrait malheureusement pas être impactée. 

Selon une enquête menée du 25 mai au 2 juin 2020 par le Syndicat national des ophtalmologistes de France (SNOF) auprès de 890 ophtalmologistes libéraux exerçant dans toute la France, depuis le 11 mai, 30% des ophtalmologistes considèrent que leurs délais de rendez-vous sont plus importants qu’avant le confinement. A contrario, et dans les régions les plus touchées par le Covid-19, ils seraient plutôt en diminution.

Les solutions face à ces délais élevés sont en grande majorité une synthèse de l'interview (en date du 12 Juin 2020) du Dr Thierry BOUR, Président du SNOF (Syndicat National des Ophtalmologistes de France) et elles sont regroupées au sein d'un chapitre de la REVUE DE L’OPHTALMOLOGIE FRANÇAISE [1].

Les délais de RDV en ophtalmologie semblent se réduire avec 63 jours en moyenne versus la dernière étude de la DRESS [2] éditée en 2018 où ils étaient de 80 jours. Toutefois, ils restent élevés dans de nombreux départements. La principale cause mise en avant par les pouvoirs publics et par le SNOF concernant ces délais est la démographie médicale en baisse mais est-ce la véritable raison ? N’est -ce pas surtout le manque de « temps médical disponible » ? 

Tout d'abord, je tenais à rappeler que nous avions réalisé une enquête CSA-SNOF en Juin 2019 avec des résultats proches de votre enquête : 68 jours en moyenne pour les demandes de RDV pour un nouveau patient effectuées par téléphone et 61 jours par internet. J'ajoute que le délai médian* d’obtention d’un rendez-vous pour tous motifs confondus est de 32 jours. L'objectif affiché du SNOF est de réduire ce délai médian à moins de 30 jours pour toute demande de RDV non urgent.

Le nombre d'ophtalmologues en formation doit être augmenté à 200 par an au lieu des 150 actuels par an. 

Entre les médecins étrangers européens (Roumanie, Grêce), les 850 ophtalmologues retraités exerçant à mi-temps et une augmentation à 200 par an des nouveaux ophtalmologues, la tendance va s'inverser à compter de 2023 avec plus d'arrivées que de départs à la retraite !

Le challenge est de réussir à lutter contre la pénurie jusqu'en 2023.

Il y a actuellement un déficit démographique et en effet, un besoin d'augmentation du temps médical disponible.

* délai médian : pour une répartition asymétrique des résultats, comme c'est le cas dans les délais de RDV, la médiane (50% des résultats en-dessous et 50% au-dessus) est un meilleur indicateur que la moyenne

2. Afin de réduire les délais d'attente en ophtalmologie, le SNOF évoque la solution du travail aidé avec l'orthoptie : est-ce une des solutions afin d'augmenter le temps médical disponible ? 

Le travail aidé et un axe prioritaire avec près de 60% des ophtalmologistes qui ont 1 voire 2 orthoptistes à leur côté avec à la clé un gain de temps pour les consultations et les examens complémentaires.

Il est essentiel de poursuivre le développement de l’équipe d’orthoptistes et d’assistants médicaux autour de l’ophtalmologiste, via le travail aidé.

Le développement des stages pour les internes pendant 2 ans soit dans les hôpitaux périphériques soit comme assistant en libéral est un autre axe.

Pour les déserts médicaux, nous demandons que les stages d’internes en libéral soient préférentiellement développés dans des zones pénuriques, pour donner ensuite l’envie aux futurs ophtalmologues d’y aller, ou au moins y mettre un cabinet secondaire.

Par exemple, en Lorraine, les stages en libéral sont à Thionville (Moselle), Bar le Duc et Saint Dizier (Meuse), Epinal et Saint Dié (Vosges), Pont-à-Mousson (Meurthe et Moselle). En Champagne, il y a des stages libéraux à Chaumont, Troyes et Charleville Mézières. Si en plus, on crée des postes d’internes dans les Centres Hospitaliers Généraux de ces villes moyennes, on construit progressivement un maillage territorial. 

3. Concernant les urgences, les urgences chirurgicales sont très fréquemment orientées vers les services d'urgences hospitaliers. Concernant les urgences médicales ophtalmologiques (glaucome aigu, pathologies infectieuses, occlusions vasculaires de la rétine...), les délais d’attente pour rendez-vous avec un ophtalmologue n'ont pas été analysées par notre étude. Quel est le % de ces urgences médicales traitées en cabinet et que doit-on conseiller au Grand Public en cas de baisse brutale d'acuité visuelle, d'amputation de champ visuel ou de douleur violente oculaire.

Les urgence médicales représentent 2 à 3% des consultations et la majorité des cabinets les acceptent. En effet, il y a tous les jours des patients  qui annulent leur RDV ce qui est compensé par les demandes de RDV en urgence.

4. Afin de réduire l'inégalité d’accès aux soins dans les déserts médicaux, de nombreux acteurs se prévalent de proposer des solutions et notamment via la téléconsultation ou la télé-expertise :  Télé Ophtalmologie Mobile, Ophtalmologie Express, Plusbellemavue.fr, e-ophtalmo.fr, pro-visio.fr, eyeneed.fr...

Quel est l'avis du SNOF sur la licéité et le bénéfice pour le patient de ces solutions ?

Quelque soit la solution, l'ophtalmologue reste l'interlocuteur de proximité. Le patient est reçu par un orthoptiste et il y a une téléconsultation avec un ophtalmologue mais réservée au renouvellement de lunettes. La limite est la distance pour les patients non connus ! Comment fait le patient pour être vu par l'ophtalmologue si il est à 300 kms de distance ?

Un cas particulier utile dans les déserts médicaux est Télé Ophtalmologie Mobile qui est une solution de cabinet secondaire mobile : un camion équipé avec une salle d'attente et une salle de consultation. Sur place, un orthoptiste reçoit les patients et une liaison par écran est créée avec un ophtalmologue resté dans son cabinet. Tous les examens sont possibles du fond d'œil à la détection de glaucome, de cataracte ou de DMLA, etc.

La prise de rendez-vous en ligne est une réalité importante en ophtalmologie et son développement va se poursuivre rapidement avec la création de plages de rendez-vous à délais courts, notamment grâce aux logiciels de RDV en ligne.

Enfin, attention aux solutions où il n'y a pas de remboursement de la téléconsultation ! Les patients doivent vérifier qu'il y a bien un ophtalmologue conventionné en France dans le parcours de ces plateformes de téléconsultation et qu'elles respectent le cadre légal...

Quant à l’utilisation de logiciels d’intelligence artificielle, elle pourrait être une autre alternative à libérer du temps médical.

5. Face à cette pénurie d'ophtalmologues, plusieurs voies ont été choisies : exercice en multi-sites avec un maillage local (Ophtalliance, COF, Udose, ...), le maillage associatif : (Interophta...) ou des chaines d'ophtalmologie capitalistique (Centres Point Vision, Le Visiologiste...) : Quelle(s) est(sont) leur(s) différence(s) et leur(s) point(s) commun(s) ?

L’exercice en multi-sites avec maillage local est une tendance forte pour l’avenir chez les ophtalmologistes et elle répond parfaitement aux besoins actuels. De nombreuses régions ont bénéficié de l'implantation de ces structures entièrement sous contrôle des ophtalmologues y exerçant : Ophtalliance en Loire-Atlantique, COF dans les Hauts-de-France ou encore Udose en PACA.

Le maillage associatif national comme le réseau Interophta contribue à réduire les délais d'attente pour les patients signataires d'une charte. Le réseau est une plateforme nationale d'aide et ses ophtalmologistes s’engagent à réduire les délais d’attente, à participer à une démarche qualité et à être correctement équipés.

Les chaînes d'ophtalmologie capitalistique sont implantées dans les zones urbaines en complément de l'offre locale. Elles sont principalement orientées vers le dépistage des troubles de la vision avec prescription de verres correcteurs. 

Enfin, il faut être très prudent car certains centres de santé commencent à proliférer dans une totale absence d'éthique et dont le principal objectif est de multiplier les examens parfois inutiles. 


En conclusion de cette interview et de témoignages de nombreux ophtalmologues contactés au décours de la publication de la carte interactive des délais de RDV en ophtalmologie, les délais devraient se réduire sensiblement d'ici 2023.

Sur l'apport des nouvelles technologies telles que prise de rendez-vous en ligne, télé-expertise ou encore  téléconsultation, Le Guide Santé sera très vigilant car la fracture numérique pourrait contribuer à aggraver l'inégalité d'accès aux soins pour les seniors avancés et les territoires isolés. Rien ne saura remplacer la consultation présentielle dans certaines situations et notamment dans les déserts médicaux.

Dr Jean-Pascal DEL BANO


Sources :

1. REVUE DE L’OPHTALMOLOGIE FRANÇAISE / Ophalmologie et perspectives -  (N° 218, 2019)

2. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/er1085-2.pdf



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