VIH et SIDA : comprendre le virus de l’immunodéficience humaine

Sida est un acronyme qui signifie syndrome d’immunodéficience acquise. Il représente l’ensemble des manifestations cliniques qui surviennent lorsque les défenses de l’organisme diminuent, à cause de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Il s’agit de l’expression finale de la maladie, caractérisée par la présence d’infections opportunistes et/ou de certains cancers.

Les premiers cas de sida ont été détectés en 1981, aux États-Unis, bien qu’ils aient probablement existé dans d’autres parties du monde auparavant. En 1984, les scientifiques ont établi que le sida est la maladie causée par le VIH (en anglais HIV), un virus qui, à ce jour, reste difficile à éradiquer et qui se transmet d’une personne à l’autre par le sang ou par contact sexuel.

Prévalence et incidence

« Les données de Onusida en 2017 indiquent qu’il y a 37 millions de personnes vivant avec le VIH dans le monde, avec 1,8 million de nouveaux cas chaque année (5 700 par jour) et 1 million de décès liés au sida. En Espagne, on estime qu’il y a entre 140 000 et 170 000 personnes infectées et le taux de transmission annuel ces dernières années est stable, autour de 3 400 nouvelles infections », précisent Javier de la Torre et Marisa Montes, membres du conseil d’administration de Gesida (Groupe d’étude du sida de la Société espagnole des maladies infectieuses et de la microbiologie clinique).

Bien que le VIH soit une maladie qui « masculine, car 85 % des nouveaux cas diagnostiqués surviennent chez l’homme, les femmes souffrent également de cette maladie », souligne Asunción Díaz, Responsable de l’Unité de surveillance du VIH/ITS et des comportements à risque au Centre national d’épidémiologie (Institut de Santé Carlos III).

La cause est l’infection par le VIH, un virus qui se transmet par voie sanguine, sexuelle et par le lait maternel.

Concrètement, le virus du sida se transmet par les sang, le sperme (y compris le fluide pré-éjaculatoire), ainsi que le fluide vaginal et le lait maternel. Le VIH peut pénétrer dans l’organisme par le rectum, le vagin, le pénis, la bouche, d’autres muqueuses, comme l’intérieur des narines, ou directement par les veines.

Les voies de transmission les plus courantes sont :

• Par relation sexuelle (vaginale, buccale ou anale) avec une personne infectée par le VIH.
   
• En partageant des aiguilles, du matériel d’injection ou de consommation de drogue injectable.
   
• Par la transmission verticale (de la mère à l’enfant).
   
• En étant récepteur d’une transfusion sanguine ou d’un produit sanguin préalablement à 1987 en Espagne.
   

Cependant, le virus du sida ne se transmet pas :

• Par l’air ni par l’eau.
   
• Par le contact avec des animaux ou des insectes (comme les moustiques).
   
• Par le partage de couverts, serviettes, toilettes ou tout autre objet qui n’implique pas de contact sanguin ou de fluides sexuels.
   
• Par les selles, les sécrétions nasales, la salive, la sueur, les larmes, l’urine ou les vomissements, sauf s’ils sont porteurs de sang.
   
• En touchant, embrassant, caressant ou serrant une personne infectée.

Les symptômes varient énormément selon le stade de la maladie. Lorsque l’on est uniquement infecté par le VIH mais que le sida ne s’est pas encore développé, il est fréquent d’être asymptomatique ou de présenter herpès zoster ou infections à candidose buccale. Une fois la maladie instaurée, les symptômes se rapportent aux infections ou Tumours qui apparaissent en conséquence de la perte de fonction du système immunitaire.

L’infection initiale peut se manifester comme un épisode de grippe intense avec fortes fièvres, fatigue et augmentation de la taille des ganglions.

En fait, entre 50 et 90 pour cent des personnes infections par le VIH présentent des symptômes similaires à un rhume ou à une grippe légère (fatigue, fièvre, perte d’appétit) qui disparaissent en quelques jours. Elles peuvent aussi souffrir de diarrhée, de sueurs nocturnes ou d’augmentation des ganglions lymphatiques.

Le seul moyen de savoir si l’on a contracté l’infection est de passer un test spécifique réalisé par un professionnel de la santé. Beaucoup de personnes VIH positives ne présentent pas de symptômes pendant plusieurs années; d’où l’importance de connaître les pratiques et les situations susceptibles de déterminer l’infection et d’agir en conséquence.

Pour réduire le risque de contamination par le VIH, il faut éviter les rapports sexuels à risque et utiliser des méthodes de barrière comme le préservatif, ainsi que ne pas partager d’aiguilles ni de matériel pour les consommations de drogues injectables.

En 2015, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a conseillé, pour la première fois, l’usage de médicaments antirétroviraux chez des personnes saines comme mesure préventive contre l’infection. Cette recommandation, fondée sur des preuves scientifiques, est indiquée particulièrement pour les populations à haut risque: jeunes hommes homosexuels ayant de multiples partenaires et qui n’adoptent pas toujours des relations sexuelles sécurisées.

Concernant la prévention, les experts de Gesida expliquent qu’elle est très variée. « Le principal est de diagnostiquer toutes les personnes infectées afin de leur proposer un traitement et d’éviter de les faire transmettre le virus à d’autres. De plus, l’utilisation du préservatif reste essentielle lors de rapports sexuels avec des partenaires inconnus et il faut traiter les mères infectées et enceintes afin d’empêcher la transmission à leurs bébés ».

Il existe deux types de VIH, expliquent les experts de Gesida : « Le VIH-1, majoritaire dans le monde et celui auquel on se réfère habituellement, et un autre type, le VIH-2 qui se décrit principalement en Afrique de l’Ouest. Tout comme le VIH-1, le VIH-2 se transmet par contact direct avec des liquides corporels, tels que le sang, le sperme et les fluides vaginaux contaminés par le VIH ou par une mère séropositive à l’enfant pendant la grossesse, l’accouchement ou l’allaitement (par le lait). En général, l’infection par le VIH-2 évolue vers un tableau VIH/sida plus lentement que l’infection par le VIH-1 ».

Toutes les personnes infectées par le virus ne développent pas nécessairement la maladie, bien que la plupart la finissent par développer. Le plus souvent, après environ cinq à dix ans, une personne infectée par le VIH présente les symptômes de la maladie si elle n’est pas traitée. Bien quil n’existe pas de remède pour éradiquer le virus de l’organisme, une série de médicaments a été développée pour retarder l’apparition des symptômes pathologiques.

Le diagnostic se fait par une simple prise de sang que n’importe quel médecin peut demander. Le test peut être sollicité auprès du médecin traitant, dans les centres de prévention des maladies sexuellement transmissibles ou dans n’importe quel cabinet médical. Il peut aussi être effectué dans certaines pharmacies ou dans des ONG. Le test peut être demandé de manière routinière, par précaution, pour une révision, ou lorsque l’on présente un problème de santé qui peut être dû au VIH.

En réalité, ce test ne recherche pas la présence du VIH lui-même, mais les anticorps qui ont été produits pour lutter contre le virus. Généralement, l’organisme met entre un mois et six semaines pour produire suffisamment d’anticorps détectables par l’un de ces tests, il est donc conseillé d’attendre une période dite « fenêtre » de trois mois après une pratique à risque avant de passer le test du VIH. Ces analyses sont très simples à réaliser et permettent de déterminer avec certitude s’il existe une infection.

Dans les rares cas où le doute persisterait, des tests complémentaires pour confirmer le diagnostic, tels que le Western blot sont réalisés. Il n’est pas nécessaire d’avoir recours au culture. La détermination quantitative de l’ARN, appelée « charge virale », s’est intégrée comme test de routine, car elle est très utile d’un point de vue pronostique et pour évaluer l’efficacité du traitement. Elle permet un diagnostic de l’infection plus précoce que la détection des anticorps: ces derniers n’apparaissent dans le sang que après environ 4–6 semaines. Pendant cette période appelée « fenêtre », le test d’anticorps peut être négatif, mais l’individu transmet la maladie.

Il est également possible de réaliser un test salivaire (aujourd’hui les pharmacies et les ONG disposent d’un autotest ou d’un test de diagnostic autonome).

Qui doit se faire dépister pour le VIH ?

Gesida rappelle qu’il faut se faire dépister pour le VIH :

• À toute personne qui le demande.

• Si elle est enceinte ou envisage de l’être.

• En cas de suspicion d’exposition à un risque lié à une relation sexuelle avec un partenaire VIH ou inconnu du statut.

• Si elle a eu une infection sexuellement transmissible: gonococcie, gonorrhée, siphilis, chlamydies…

• Si elle a une relation stable et souhaite cesser d’utiliser le préservatif dans ses rapports sexuels.

• Si elle vient d’un pays à prévalence élevée de VIH (un pourcentage de personnes infectées dans la population > 1 %).

• Si elle a eu des rapports sexuels non protégés avec des personnes originaires de pays à prévalence élevée.

• Si elle utilise ou a utilisé des drogues, injectables ou non (et leurs partenaires sexuels).

• Si c’est un homme ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH).

• Si elle pratique la prostitution (femmes, hommes et personnes trans). Également les clients.

• Si elle a subi une agression sexuelle.

• Si elle présente des signes ou symptômes susceptibles d’être dus à une infection par le VIH.

Le traitement est une association de trois médicaments pris une ou deux fois par jour de manière continue.

Les familles de médicaments administrés sont les suivantes :

• Inhibiteurs de la transcriptase inverse analogues des nucléosides (ITIAN).
• Inhibiteurs de la transcriptase inverse nucléotidiques (ITINN).
• Inhibiteurs de la protéase (IP).
• Inhibiteurs de l’intégrase, qui s’imposent comme des médicaments très bien tolérés et efficaces pour le traitement de l’infection.

L’usage de la thérapie antirétrovirale pendant un peu plus de trois décennies en Espagne a fortement contribué à la réduction des décès liés au SIDA. De plus, elle a aidé à diminuer les nouveaux cas diagnostiqués de VIH et de SIDA, apportant ainsi d’importantes économies à notre Système National de Santé (SNS). C’est l’une des conclusions principales du rapport Trente-deux années de thérapie antirétrovirale pour les personnes vivant avec le VIH en Espagne: a-t-elle été une intervention efficace? présenté lors du Congrès ISPOR 2020.

Ce rapport montre que le SNS a investi 6 185 millions d’euros dans les TAR sur 32 ans, permettant d’éviter 323 651 décès dus au SIDA, 500 129 cas de SIDA et 161 417 cas de VIH.

Dernières avancées

Certaines recherches se concentrent sur de nouvelles voies de libération retardée des médicaments, comme cabotegravir, encore en phase expérimentale, ou rilpivrine, qui, par des techniques de nanotechnologie, pourrait être administrée par voie sous-cutanée tous les deux ou trois mois, ce qui améliorerait la qualité de vie du patient et favoriserait son adhérence au traitement.

Enfin, des nouveautés émergent dans le domaine des antirétroviraux. Actuellement, plusieurs études visent à faire passer les cocktails thérapeutiques actuels, composés de trois molécules, à deux voire à une seule, ce qui atténuerait les effets indésirables chez les malades.

Maladies opportunistes

Ces pathologies regroupent un ensemble de maladies qui, comme leur nom l’indique, profitent d’un contexte de défenses abaissées chez les patients VIH positifs pour s’implanter dans l’organisme. Dans de nombreux cas, il s’agit de maladies qui ne se développeraient pas si le système immunitaire n’était pas affaibli. Cela ne signifie pas que ces maladies soient exclusivement propres au VIH; d’autres affections peuvent aussi toucher le système immunitaire. Comme toujours, seul le médecin peut établir le diagnostic, qui dans ce type de maladies nécessite, en plus de l’examen des symptômes, un examen de laboratoire. Parmi les plus fréquentes :

• Pneumonie par Pneumocystis carinii.
• Tuberculose.
• Candidose.
• Cytomégalovirus.
• Herpès.
• Infections par Mycobacterium avium (MAC).
• Toxoplasmose.
• Sarcome de Kaposi.

Sida et immigration

Une étude menée par l’Institut de Santé Carlos III de Madrid et présentée au VIIe Congrès GeSIDA en décembre 2015 a révélé que 54 % des immigrants résidant en Europe et séropositifs contractent le VIH après leur arrivée sur le continent. Ce pourcentage augmente chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (72 %) et chez les usagers de drogues injectables (67 %). Quant à les zones d’origine, l’acquisition post-migration du virus du sida a été détectée avec plus d’occurrences chez les immigrants originaires d’Amérique latine et des Caraïbes (68 %), pays où se produisent davantage de relations homosexuelles. En revanche, les personnes originaires d’Afrique subsaharienne ont été infectées dans leur pays d’origine dans 22 % des cas analysés dans l’étude.

Sida et femme

Les femmes méritent un chapitre spécial dans le VIH/sida, car, en tant que groupe démographique, elles enregistrent un fort accroissement des nouveaux cas d’infection, en particulier les africaines et les latino-américaines. De plus, la transmission par voie sexuelle d’un homme infecté à une femme est beaucoup plus élevée (environ huit fois) que l’inverse, de la femme infectée vers l’homme. Les raisons résident dans le fait que, pour le moment, il y a plus d’hommes infectés que de femmes et, de plus, les organes génitaux féminins offrent une zone d’exposition plus grande que celle de l’homme.

Les femmes présentent deux caractéristiques qui leur confèrent une particularité devant le VIH/sida : la prévention ne dépend pas toujours d’elles et, en outre, cela fait partie d’un des modes de transmission du virus, la transmission de la mère au fœtus. En ce qui concerne la prévention, il faut noter que la voie de transmission la plus fréquente chez les femmes est les relations hétérosexuelles (il existe néanmoins quelques cas de transmission par relations homo- sexuelles féminines).

La possibilité d’éviter la transmission dans une relation hétérosexuelle dépend de l’utilisation du préservatif, et cela est étroitement lié à certains éléments culturels et de genre. L’inégalité au sein d’une relation hétérosexuelle peut influencer l’usage du préservatif, le seul moyen contraceptif qui protège également contre la transmission du sida et d’autres ITS. Outre cette susceptibilité à être infectée, la femme présente un risque additionnel d’infection lorsqu’elle accueille une maternité. Les enfants et les femmes constituent plus de la moitié des personnes infectées par le virus du sida dans le monde. La transmission du virus peut se produire pendant la gestation, lors de l’accouchement ( transmission périnatale) ou ensuite, pendant l’allaitement.

Il est important de noter que même si « les femmes ne constituent pas le groupe majoritaire des patients avec VIH, il faut attirer l’attention car 15 % des nouveaux diagnostics concernent des femmes ». Chez elles, « le mécanisme de transmission se fait essentiellement par les relations hétérosexuelles, mais il existe aussi des cas par consommation de drogues injectables », souligne Díaz. Quant à l’âge, « les hommes sont diagnostiqués à un âge plus jeune que les femmes ».

Il est à noter que « plus de la moitié des nouveaux diagnostics se produisent en Espagne chez des femmes originaires d’autres pays », à l’inverse des hommes, où le pourcentage chute à 36 %. Les pays d’origine sont principalement l’Amérique latine et l’Afrique subsaharienne.

Allaitement maternel

La mère séropositive doit évaluer le risque que présente l’allaitement du nouveau-né — une autre voie possible de transmission — même si, dans les pays sous-développés, il peut ne pas exister d’autre moyen d’alimentation pour le nourrisson. Dans ces régions, l’OMS conseille l’allaitement, même avec le risque de transmission du VIH, parce que l’effet protecteur du lait maternel évite au nourrisson de mourir d’infections. Si, malgré les précautions prises pendant la grossesse et l’accouchement, le nouveau-né devient infecté, le médecin étudiera le traitement à suivre.

Environ, 20 pour cent des enfants séropositifs développent le sida au cours de leur première année de vie et décèdent à l’âge de 4 ans. Les 80 pour cent restants présentent une progression plus lente et ne commencent à présenter les symptômes les plus graves qu’à l’adolescence; ils peuvent avoir un poids et une croissance normaux, mais des problèmes d’apprentissage et certaines capacités motrices peuvent apparaître (comme la marche).

Les enfants VIH positifs souffrent plus souvent que les non infectés d’infections et de maladies opportunistes. Les plus fréquentes sont les pneumonies — principale cause de mortalité chez les jeunes infectés — le cytomégalovirus et une maladie rare chez les adultes, la pneumonite lymphocytique interstitielle, qui diminue progressivement la fonction respiratoire et nécessite souvent une hospitalisation.

Vivre avec le sida

Les experts de Gesida soulignent que les personnes infectées par le VIH qui suivent un traitement adéquat ne transmettent pas le virus dans la vie courante et ne doivent pas être discriminées ni rejetées à cause de cette maladie. Les seules personnes qui présentent un risque de transmission sont celles qui ne savent pas qu’elles sont porteuses du VIH, et c’est sur cela qu’il faut travailler.

Voici quelques recommandations pour prévenir les infections et les maladies chez les personnes séropositives :

• Lavez-vous les mains souvent, avec de l’eau et du savon pendant au moins 15 secondes, afin d’éviter de transmettre des germes au patient. Si vos mains sèchent, utilisez des crèmes hydratantes, mais ne cessez pas de les laver. Soyez particulièrement prudent en cas de rhume ou de grippe.
• Couvrez vos plaies et coupures, en insistant sur les mains. Si vous devez soigner une plaie chez la personne infectée, portez des gants jetables. Utilisez-les également si vous devez nettoyer la salle de bains ou ramasser des selles ou des vomissements chez une personne séropositive, ainsi que pour laver la bouche, le rectum ou les organes génitaux de ces patients.
• Si vous devez administrer des médicaments à un VIH positif par injection, prenez des précautions pour ne pas vous piquer, car c’est une voie potentielle d’infection; mais ne vous laissez pas submerger par la panique si vous vous piquez par erreur, car il y a 99 pour cent de chances que vous ne soyez pas infecté. Lavez soigneusement la zone de la piqûre avec de l’eau et du savon et consultez un médecin pour savoir quoi faire.
• Écartez les personnes malades de la personne infectée. Toute maladie bénigne et commune, comme un rhume, peut être nuisible à une personne séropositive. Si elle est malade, portez des masques pour protéger le patient des contagions potentielles.
• Faites attention à vos animaux de compagnie. Avoir un compagnon animal peut apporter un soutien émotionnel à une personne infectée, mais il est préférable d’éviter de toucher leurs excréments, les lieux où ils vivent ou leur matériel de nourriture.
• Maintenez la maison propre. La poussière peut contenir des germes nocifs pour une personne VIH positive.
• Une personne infectée par le virus du sida peut cuisiner sans danger pour les autres. Il faut simplement insister sur l’hygiène. Si la personne qui cuisine souffre de diarrhée (VIH ou non), elle ne doit pas cuisiner, car elle peut propager des germes par le manipulations des aliments. Les personnes non infectées peuvent partager la vaisselle avec les personnes séropositives en toute sécurité; les personnes VIH+ n’ont pas besoin de vaisselle séparée ni d’un lavage spécial, il suffit d’utiliser de l’eau chaude et du savon.
• Veillez à ce que la pièce du patient soit située près des toilettes.

Les personnes vivant avec le VIH/sida peuvent mener une vie longue et normale et continuer à travailler, à condition de suivre les conseils du médecin, de bien manger, de dormir suffisamment et d’éviter le manque d’activité. Cependant, les possibilités de transmission, le caractère chronique de la maladie et le schéma thérapeutique complexe peuvent peser sur le patient et provoquer de la frustration, de la colère ou de la dépression. Voici quelques directives que peuvent observer les personnes qui vivent avec un VIH positif afin qu’elles ne se sentent pas seules et qu’elles se sentent mieux comprises.

• Respectez son autonomie et sa vie privée.
• Ne prenez pas de décisions à sa place ni ne faites tout pour lui.
• Personne n’aime se sentir inutile. Laissez-le vous aider s’il le peut ou le souhaite. Il est important qu’il se sente intégré au sein du foyer.
• Discutez, échangez. Si vous souhaitez parler de sa maladie ou de ce qu’il ressent, écoutez-le, essayez de le comprendre et apportez-lui votre soutien. Invitez des amis à venir le voir.
• Soutenez sa sociabilité. Sortez dîner, allez au cinéma ou faites une promenade dans le parc.
• Le contact physique, comme un baiser ou se prendre la main, est une forme d’expression qui peut revêtir des connotations particulières pour une personne portant une maladie contagieuse comme le sida.
• Renseignez-vous sur ce qui lui fait le plus de bien à la maison. Demandez-lui s’il veut ou a besoin d’aide pour les tâches quotidiennes, par exemple; certaines personnes hésitent à en demander même lorsqu’elles en auraient besoin.