Trouble obsessionnel-compulsif (TOC)

Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) est une maladie mentale qui affecte environ 2 à 3 % de la population. Jusqu’à récemment, il était classé parmi les troubles d’anxiété, mais dans le dernier Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux, le DSM-5, il a été séparé et constitue désormais une entité indépendante nommée trouble obsessionnel-compulsif et du spectre obsessionnel, se trouvant aux côtés de maladies très apparentées telles que la dysmorphophobie et l’hypocondrie.

Ce trouble se caractérise par :

• Obsessions : ce sont des idées, des pensées, des images ou des impulsions récurrentes et persistantes qui ne sont pas perçues comme produites volontairement, mais comme des intrusions envahissant la conscience et vécues comme répugnantes ou dénuées de sens.
   
• Compulsions : ce sont des comportements répétitifs et apparemment destinés à une fin, réalisés selon des règles déterminées et de façon stéréotypée. L’acte est accompli avec une sensation de compulsivité (obligation de le faire) subjective, accompagnée d’un désir de résister à la compulsivité, du moins au départ.

Les causes du TOC demeurent inconnues, bien qu’il soit clair qu’il ne résulte pas d’un conflit intrapsychique supposé ni d’un conflit sexuel réprimé, comme le suggéraient les anciennes théories psychanalytiques. L’efficacité des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine dans le traitement du TOC suggère que l’origine pourrait résider dans une altération de la sérotonine. On pense que ce neurotransmetteur aide à réguler l’humeur, l’agressivité et l’impulsivité.

Il devient de plus en plus évident qu’un composant génétique joue un rôle dans ce trouble. José Manuel Menchón, chef de groupe de recherche en psychiatrie au Centre de Recherche Biomédicale en Réseau sur la Santé Mentale (Cibersam) et président de la Fondation Espagnole de Psychiatrie et de Santé Mentale, indique qu’avec les données disponibles actuellement, on pourrait dire « qu’en environ 20 % des patients il pourrait y avoir un facteur génétique ». Cependant, il précise qu’« aucun gène précis n’a été identifié pour l’expliquer ».

María del Pino Alonso Ortega, de l’Unité du Trouble Obsessionnel du Hôpital de Bellvitge, à Barcelone, et membre de la Société Espagnole de Psychiatrie, explique que les obsessions peuvent être classées, fondamentalement, en quatre thèmes :

1. Contamination par des maladies ou contact avec la saleté. Il s’agit d’une peur de contracter une maladie et, parfois, de la simple sensation d’être sale.
    
2. Peuvent être des doutes et la crainte de commettre une erreur et que cela entraîne des conséquences négatives. Cela se traduit par des doutes et une nécessité de vérification.
    
3. Besoin d’ordre ou de symétrie.
    
4. Questions de contenu sexuel ou religieux et souvent aussi de nature agressive. Il peut s’agir d’une crainte de blasphémer, d’injurier, de commettre des agressions sexuelles…

Les obsessions et compulsions les plus fréquentes chez les personnes atteintes de TOC incluent :

Obsessions

• Peur de se contaminer.
   
• Peur de causer du tort à autrui ou que quelque chose arrive à ses parents, à sa famille…
   
• Idées agressives ou à contenu sexuel.
   
• Scrupules / religiosité excessive.
   
• Pensées interdites.
   
• Besoin de symétrie.
   
• Nécessité de dire ou de confesser.
   

Compulsions

• Se laver continuellement.
   
• Répéter une action jusqu’à ce qu’elle soit « bien » faite.
   
• S’assurer d’avoir bien fermé la porte, d’avoir coupé l’eau…
   
• Toucher.
   
• Compter les objets ou jusqu’à un nombre déterminé.
   
• Ordonner.
   
• Accumuler (ne pas pouvoir se débarrasser de rien).
   
• Prier.

Il est très difficile de prévenir un trouble dont les causes restent inconnues. Ce qui peut être fait, en revanche, est de favoriser le diagnostic précoce. Les psychiatres insistent sur la nécessité de traiter cette pathologie le plus tôt possible, car il a été démontré que cela améliore significativement le pronostic.

Dans le TOC, selon certaines classifications, on peut différencier huit types :

• Lavage et nettoyage : des personnes touchées par des obsessions liées à la contamination associée à certains objets ou situations.
   
• Vérificateurs : elles inspectent de manière excessive dans le but d’éviter qu’une catastrophe ne survienne.
   
• Répéteurs : ce sont ceux qui s’acharnent à exécuter des actions répétitives.
   
• Ordonateurs : des personnes qui exigent que les choses qui les entourent soient disposées selon des règles rigides, incluant des dispositions symétriques.
   
• Accumuleurs : ils collectent des objets insignifiants dont ils ne peuvent se débarrasser.
   
• Ritualisateurs mentaux : ils ont tendance à recourir à des pensées ou des images répétitives afin de contrer leur anxiété provoquant des idées ou des images obsédantes.
   
• Tourmentés et obsessions pures : ils éprouvent des pensées négatives réitérées, incontrôlables et très perturbantes.
   
• Sexuels : il s’agit de pensées sexuelles récurrentes. Par exemple, la crainte d’agresser sexuellement d’autres personnes.

Le TOC est plus fréquent qu’on ne le pensait il y a quelques années. Chez les enfants, il débute entre 7 et 10 ans et sa prévalence se situe entre 0,3 et 1,9 pour cent chez les enfants et les adolescents. Un tiers des adultes souffrant de TOC déclarent que leurs symptômes ont commencé pendant l’enfance. Souvent, l’enfant éprouve de la honte face à ses compulsions car elles ne paraissent pas logiques, mais il ne peut pas les éviter, par peur que quelque chose de bien pire ne se produise. Parfois, les symptômes affectent fortement l’enfant à l’école. D’autres fois, ils ne sont présents qu’à la maison, et les parents peuvent penser que l’enfant les fait pour les déranger.

Il existe aussi un pic d’apparition de la maladie à l’âge adulte, environ 18-25 ans. « Il est rare qu’un TOC débute après 30 ans; il faut étudier car parfois il peut s’agir de maladies neurologiques, comme des tumeurs, qui peuvent se manifester », explique la psychiatre María del Pino Alonso.

Le diagnostic de ce trouble repose essentiellement sur une entretien approfondi et sur certains questionnaires spécifiques. Toutefois, afin d’établir un bon diagnostic différentiel, les professionnels de la santé mentale peuvent recommander d’autres types de tests.

Le traitement du trouble obsessionnel se base sur deux types de thérapie : pharmacologique et psychologique. Le psychiatre déterminera dans quels cas il faut n’utiliser qu’un seul de ces traitements ou les deux.

Thérapie pharmacologique

Le premier traitement spécifiquement approuvé pour une utilisation dans le TOC fut l’antidépresseur tricyclique clomipramine. Les antidépresseurs de seconde génération, utilisés aujourd’hui, sont appelés inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) : fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline, citalopram et escitalopram. Des études extensives ont démontré que ces ISRS améliorent, au moins légèrement, chez près de 80 % des patients. Et dans plus de la moitié des cas, la médication soulage les symptômes du TOC en réduisant la fréquence et l’intensité des obsessions et des compulsions. L’amélioration n’est généralement atteinte qu’après deux semaines de traitement, voire plus.

Thérapie psychologique

La thérapie cognitivo-comportementale qui s’est avérée efficace chez les patients atteints de TOC est la thérapie d’exposition et de prévention de la réponse (EPR). Cette méthode est particulièrement efficace pour les personnes présentant des rituels comportementaux. Elle consiste à exposer le patient, volontairement ou délibérément, à l’objet ou à l’idée redoutée, soit directement, soit par l’imagination. Dans le même temps, le patient est encouragé à éviter ses rituels avec le soutien et les moyens fournis par le thérapeute, et éventuellement par d’autres personnes que le patient sollicite pour l’aider. Les études et la pratique courante démontrent que l’EPR est une thérapie très efficace pour la majorité des patients qui la terminent et les effets positifs perdurent une fois le traitement terminé.

Pronostic

Il est important, selon la représentante de la Société Espagnole de Psychiatrie, « de ne pas banaliser la maladie, car tout le monde n’a pas un TOC et celui qui en souffre souffre énormément ». Néanmoins, elle estime nécessaire de diffuser un message d’optimisme, à savoir qu’il s’agit d’une maladie qui peut se présenter sous des formes bénignes ou modérées, permettre une vie normale et, surtout, encourager la prise en charge thérapeutique.

Les traitements sont très efficaces: « Avec la thérapie comportementale, les symptômes se réduisent de plus de 70% et avec les médicaments, entre 50% et 60%. »