Hyperplasie bénigne de la prostate

La prostate est une petite glande (de la taille d’une noix) située sous la vessie, devant le rectum et qui fait partie du système reproducteur masculin, car elle produit un fluide qui se mêle au sperme pour former le sperme lui-même.

À la naissance, la glande prostatique est de petite taille. Lorsque les niveaux de testostérone augmentent au cours de la puberté, la prostate se développe rapidement, doublant de taille vers l’âge de 20 ans. Cette croissance ralentit durant les deux décennies suivantes et la prostate n’est généralement pas source de problèmes pendant de nombreuses années.

L’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) est un agrandissement non cancéreux de la glande prostatique dont la prévalence augmente progressivement avec l’âge. En effet, moins de 10 pour cent des hommes âgés de 30 ans présentent un agrandissement de la prostate. Vers 40 ans, l’homme connaît un second accroissement. À 60 ans, la moitié des hommes a une prostate en augmentation, et à 85 ans, environ 90 pour cent présentent un agrandissement prostatique.

À mesure que la glande grossit, elle peut gêner l’écoulement de l’urine dans l’urètre. Cela oblige la vessie à travailler davantage pour expulser l’urine. Avec le temps, le problème s’aggrave et, fréquemment, la vessie ne parvient pas à vider complètement la vessie d’urine.

Bien que les causes exactes ne soient pas claires, plusieurs facteurs ont démontré augmenter les probabilités de développer une hyperplasie bénigne de la prostate. Le premier facteur est l’âge ou le vieillissement. D’autres facteurs comme les antécédents familiaux de problèmes prostatiques, l’obésité et les maladies chroniques (telles que le diabète et les cardiopathies) pourraient accroître le risque de HBP.

La croissance de la prostate s’accompagne généralement de symptômes d’obstruction tels qu’un jet urinaire hésitant ou intermittent, une faiblesse et un rétrécissement du débit urinaire. Des symptômes d’irritation peuvent également apparaître, tels que la dysurie (douleur, gêne ou sensation pressante lors de la miction), une augmentation de la fréquence urinaire, la nycturie (fréquence des mictions nocturnes) et une urgence d’uriner.

L’augmentation de la taille de la prostate peut rendre l’acte d’uriner plus difficile. Tous les hommes ayant une hypertrophie prostatique ne présentent pas nécessairement des symptômes.

Les symptômes peuvent être légers parce que le muscle de la vessie parvient à compenser la pression exercée par l’agrandissement de la prostate sur l’urètre. La pression exercée sur l’urètre par la prostate produit un débit d’urine intermittent ou faible. D’autres symptômes incluent :

• Difficulté à démarrer la miction.
• Difficulté qui persiste après avoir uriné.
• Sensation de ne pas avoir complètement vidé la vessie.

La gravité de ces symptômes augmente lorsque l’urine restant dans la vessie provoque une irritation. Ces symptômes comprennent :

• Miction douloureuse.
• Besoin de vider la vessie de façon répétée, surtout la nuit.
• Sensation d’urgence qui accompagne le besoin d’uriner.
• Perte du contrôle de la vessie (incontinence urinaire).

Des complications graves peuvent survenir si la vessie ne se vide pas complètement. L’urine qui demeure dans la vessie peut favoriser la croissance bactérienne et entraîner des infections des voies urinaires. De plus, des calculs urinaires peuvent se former sur la paroi de la vessie en raison de l’accumulation de résidus et de produits chimiques.

Des vaisseaux sanguins cassés peuvent entraîner du sang dans l’urine, souvent en raison de veines déchirées ou dilatées à la surface interne de la prostate. Le sang dans l’urine peut également provenir de l’étirement de la paroi de la vessie. Si elle n’est pas traitée, l’urine retenue dans la vessie peut remonter jusqu’aux reins, ce qui peut provoquer des lésions et une insuffisance rénale.

À l’heure actuelle, il n’est pas possible de prévenir l’apparition de l’hyperplasie bénigne de la prostate, ni les problèmes urinaires qui y sont liés. Cependant, les spécialistes en urologie recommandent de maintenir un poids corporel normal, d’adopter une régime méditerranéenne, de pratiquer régulièrement une activité physique et de maintenir une vie sexuelle active afin de prendre soin de la santé prostatique.

Bien qu’il n’existe pas de sous-types au sein de cette affection, en fonction de la taille de la prostate ou du degré d’obstruction, le spécialiste en urologie choisira l’une ou l’autre option thérapeutique.

Le médecin peut suspecter une hyperplasie bénigne de la prostate en s’appuyant sur les symptômes après l’examen physique. Lorsqu’on palpe la prostate lors d’un examen rectal, le médecin peut généralement déterminer si elle est agrandie. Il vérifiera également la présence de nodules qui peuvent indiquer la présence d’un cancer et cherchera à savoir s’il existe des douleurs, ce qui peut être le signe d’une infection.

De plus, le spécialiste posera diverses questions au patient afin d’évaluer la gravité de ses symptômes urinaires. Il effectuera un examen rectal pour déterminer la taille, la forme et la consistance de la glande prostatique et réalisera un examen d’urine pour vérifier l’éventuelle infection urinaire.

Parfois, le médecin peut réaliser d’autres tests, tels qu’une échographie, pour mesurer la quantité d’urine accumulée dans la vessie, ou une cystoscopie, au cours de laquelle un petit tube est inséré par l’extrémité du pénis jusqu’à la vessie. Il peut également effectuer des tests spécifiques pour évaluer les muscles et les nerfs de la vessie, en particulier si le patient présente des pertes urinaires.

Aujourd’hui, il existe plusieurs approches pour traiter cette affection :

Médicaments

Les médicaments appelés bloqueurs alpha permettent de détendre les muscles à la base de la vessie et d’augmenter la capacité à uriner. Environ 70 pour cent des hommes constatent une amélioration de leurs symptômes après quelques jours à semaines d’utilisation.

L’inconvénient est que les bloqueurs alpha peuvent provoquer des étourdissements, de la fatigue ou une hypotension. Les bloqueurs alpha les plus couramment prescrits incluent la tamsulosine, l’alfuzosine, la doxasozine et la terazosine.

Pour certains hommes, les médicaments qui bloquent la testostérone peuvent réduire la taille de la prostate et améliorer le flux urinaire.

Les désavantages de ce type de médicaments sont qu’ils peuvent mettre trois à six mois avant de commencer à agir, et qu’ils peuvent provoquer une impotent chez environ 4 pour cent des hommes qui les prennent. Les bloqueurs de la testostérone couramment prescrits, aussi appelés inhibiteurs de la 5-alpha réductase, incluent la finastéride et le dutastéride.

Des études récentes suggèrent que la combinaison de bloqueurs alpha avec des bloqueurs de la testostérone peut donner de meilleurs résultats que les traitements pris séparément.

Chirurgie

Plusieurs types de procédures chirurgicales existent :

• Thérapie thermique par vapeur d’eau : cette approche chirurgicale novatrice et peu invasive peut atténuer les symptômes sans recourir à des médicaments pour l’HBP. Il s’agit d’une technique ambulatoire et rapide.

  La thérapie consiste à injecter de très petites quantités de vapeur dans la prostate agrandie. Ainsi, les cellules responsables de l’obstruction sont endommagées et la prostate se rétrécit afin d’atténuer les symptômes de l’élargissement.

  En fait, « l’avantage principal de ce système, appelé Rezum, par rapport à d’autres techniques chirurgicales pour l’HBP, est la réduction presque totale des complications liées à la chirurgie comme l’incontinence urinaire, la dysfonction érectile ou l’infection urinaire. Les saignements sont aussi pratiquement inexistants. Le temps opératoire ne dépasse pas deux ou trois minutes et le séjour à l’hôpital varie d’une heure et demie à deux heures », explique Manuel Fernández Arjona, chef du Service d’Urologie du Hôpital Universitaire del Henares (Madrid).

  Concernant la question de savoir si cette technique nécessite une anesthésie générale, l’urologue précise que « dans certains cas, on utilise une anesthésie locale, mais en Espagne 98 % de ces interventions se font sous sédation ».

  Par ailleurs, Fernández Arjona affirme que « l’indication de la vapeur d’eau est valable pour tout patient chez qui une chirurgie est indiquée et dont la prostate pèse entre 30 et 80 grammes ».

  Faut-il répéter le traitement par vapeur d’eau à un moment donné ? Fernández Arjona indique que « toute chirurgie de l’HBP peut être répétée car la prostate peut repousser. Il en va de même avec Rezum ».

• Vaporisation de la prostate par laser vert : c’est une procédure qui utilise la technologie laser pour éliminer l’excès de tissu prostatique. Le urologue introduit une petite fibre par l’urètre et cette fibre délivre une énergie laser de haute puissance qui vaporise le tissu prostatique rapidement et efficacement.

  Le séjour hospitalier est généralement de 24 heures et, selon les indications du médecin, le patient peut reprendre ses activités habituelles en deux ou trois jours.

  Par rapport à d’autres chirurgies, comme la résection transurétrale de la prostate, elle entraîne moins de saignements et généralement un moindre taux de complications.

  « La vaporisation de la prostate par laser vert est une technique peu invasive pour traiter les symptômes liés à l’obstruction prostatique bénigne. Son avantage est qu’elle peut être pratiquée avec une anesthésie rachidienne, un séjour hospitalier très court et un risque minime de saignement ou d’autres complications », déclare Eldiberto Fernández Fernández, chef clinique du Service d’Urologie du Hospital San Rafael, à Madrid.

  L’indication de cette technique concerne « tous les patients présentant des symptômes des voies urinaires inférieures dus à une obstruction provoquée par l’élargissement bénin de la prostate et qui se trouvent dans l’un de ces cas : ils ne souhaitent pas prendre les médicaments prescrits ; ces médicaments ne leur conviennent pas ; ou ils ont eu une complication, comme l’impossibilité d’uriner, des saignements ou des infections urinaires », résume cet urologue.

  « La taille de la prostate influe sur cette technique car la vaporisation demande du temps. Pour les prostates excessivement grandes, supérieures à 100 millilitres, vaporiser tout ce tissu prendrait beaucoup de temps et, dans ces cas, il serait préférable d’employer d’autres techniques telles que l’enlèvement prostatisé au laser », explique Fernández Fernández.

• Rétro-résection transurétrale de la prostate : c’est la procédure la plus fréquemment réalisée. Le chirurgien introduit une caméra et une boucle électrique par l’urètre jusqu’à la prostate agrandie. La boucle électrique brûle l’excès de tissu prostatique pour libérer le conduit urinaire. L’intervention dure environ 90 minutes. Elle nécessite une anesthésie générale ou une anesthésie rachidienne et l’hospitalisation dure une journée. Les effets secondaires les plus fréquents sont l’éjaculation rétrograde, où le sperme se déverse dans la vessie au lieu de sortir par l’extrémité du pénis, et se termine par des orgasmes « secs ».
• Incision transurétrale de la prostate : cette chirurgie agrandit l’urètre en réalisant de petites coupures près de l’ouverture de la vessie, plutôt que d’enlever le tissu prostatique. Cette procédure présente l’avantage d’entraîner peu de complications et ne nécessite pas d’hospitalisation d’une nuit. Cependant, les résultats à long terme ne sont pas aussi bons que ceux obtenus par la résection transurétrale.
• Thérapie transurétrale par micro-ondes : une antenne à micro-ondes est insérée dans l’urètre pour chauffer la prostate et détruire la partie trop grande. Cette procédure coûte moins cher que la résection transurétrale de la prostate. Elle ne nécessite pas de passer une nuit à l’hôpital. Cependant, environ la moitié des hommes nécessitent un traitement supplémentaire après quatre ans. Cependant, cette technique est en désuétude.
• Ablation par aiguille transurétrale de la prostate : cette procédure utilise une aiguille chauffée pour brûler de petites quantités de tissu prostatique. Comme l’Incision transurétrale, cette procédure coûte moins cher que la résection transurétrale et entraîne moins de complications. Elle ne nécessite pas d’hospitalisation.
• Prostatectomie transurétrale guidée par échographie assistée au laser : en utilisant l’échographie comme guide, le chirurgien élimine le tissu de la prostate qui est trop volumineux à l’aide d’un laser. Une variante de ce procédé qui utilise une endoscopie plutôt que l’imagerie échographique est appelée prostatectomie visualisée avec laser assistée.
• Chirurgie ouverte : occasionnellement, une hypertrophie prostatique trop importante peut nécessiter une incision autour de l’os pubien pour accéder à la prostate et l’éliminer par chirurgie conventionnelle.

Risque

L’hyperplasie bénigne est une croissance de la partie centrale de la prostate. Toutefois, autour de cette hyperplasie subsiste un tissu prostatique périphérique.

Dans cette périphérie de la prostate peut se développer une croissance maligne chez les patients qui présentent déjà une hyperplasie. Pour cette raison, il est fondamental d’effectuer une révision annuelle afin de détecter l’apparition éventuelle d’un cancer.