Asma : prénom féminin d’origine arabe

L’asthme est « un syndrome qui regroupe divers phénotypes cliniques qui présentent des manifestations cliniques similaires, mais dont les étiologies sont probablement différentes », selon les experts du document GEMA 5.0, la dernière édition du Guide espagnol de la prise en charge de l’asthme.

Classiquement, « on le définit comme une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires, impliquant différentes cellules et médiateurs de l’inflammation, conditionnée en partie par des facteurs génétiques, qui se manifeste par une hyperréactivité bronchique et une obstruction variable du flux aérien, totale ou partiellement réversible, que ce soit par l’action médicamenteuse ou spontanément ».

Étant donné qu’il s’agit d’une maladie chronique, intégrée dans les différentes stratégies de chronicité en vigueur, « l’objectif de son approche est d’atteindre et de maintenir le contrôle de la pathologie et de prévenir le risque futur, en particulier les exacerbations, qui peuvent mettre la vie du patient en danger et imposer une charge à la société ».

En 2016, l’Espagne a enregistré 23 125 admissions hospitalières pour l’asthme et en 2017 1 118 personnes sont décédées des suites de la maladie.

Ces dernières années, on a constaté une plus grande prévalence et une augmentation progressive des cas chez les enfants et les adolescents, ce qui met en évidence la nécessité de prendre des mesures préventives. La guérison de l’asthme ne peut être atteinte que dans certains cas d’asthme allergique ou lié au milieu de travail du patient, à condition d’éviter l’agent causal.

Environ 4-5% des patients asthmatiques en Espagne souffrent de la forme grave de la maladie, qui se caractérise par sa persistance et son mauvais contrôle, malgré le traitement habituel.

Il faut distinguer deux types de facteurs: ceux associés à l’apparition des symptômes du syndrome asthmatique et les déclencheurs des symptômes ou des exacerbations de l’asthme.

Concernant les facteurs associés à l’apparition de l’asthme, on retrouve l’atopie, une ménarche précoce, l’obésité, l’hyperréactivité bronchique ou la rhinites. De plus, d’autres facteurs périnatals seraient la prééclampsie, la prématurité, la césarienne, l’allaitement, la consommation de tabac pendant la gestation, le régime de la mère ou l’alimentation du nourrisson.

En ce qui concerne les facteurs environnementaux liés au développement de la maladie, on retrouverait: les aeroallergènes, les allergènes professionnels, les infections respiratoires, le tabac et la pollution environnementale.

Ils peuvent également être liés à la consommation de certains médicaments tels que le paracétamol, les antibiotiques, les antiacides ou une thérapie hormonale substitutive.

Concernant les facteurs déclenchants des symptômes ou des exacerbations de l’asthme, on distingue:

1. Pollens: Bien que la pollinisation ait lieu au printemps, il existe des variations selon les climats et les types de plantes. Les symptômes d’allergie au pollen sont souvent détectés lorsque les concentrations dépassent 50 grains de pollen par mètre cube d’air. Le petit diamètre du pollen favorise sa suspension dans l’air pendant longtemps et son déplacement sur de grandes distances jusqu’à pénétrer les voies respiratoires. En Espagne, le pollen des graminées est prédominant, l’olivier dans le sud et la parietaire dans la zone méditerranéenne.
2. Acariens de poussière: Ce sont des parasites microscopiques qui vivent dans la poussière domestique et se nourrissent de squames cutanées et d’autres résidus. Ils nécessitent des conditions précises pour se développer: 25°C et 85% d’humidité. En Espagne, les plus importants sont Dermatophagoides pteronyssinus et Dermatophagoides farinae.
3. Aliments: Les épisodes d’asthme liés à l’alimentation sont fréquents pendant l’enfance et s’accompagnent d’autres symptômes tels que l’urticaire et les vomissements, de sorte qu’ils sont souvent confondus avec des intoxications alimentaires. Les produits qui provoquent les réactions les plus fortes sont le lait, les œufs et le poisson. À l’âge adulte, ce type d’asthme est moins fréquent.
4. Champignons: Certains champignons produisent des allergènes qui se déposent sur leurs spores, et la libération de celles-ci dépend de l’humidité, de la température et de la présence de matière organique dans l’environnement, comme les déchets ou les rideaux de bain. Les périodes les plus favorables au développement sont le printemps et l’automne, et parmi les plus courants figurent Alternaria, Cladosporium, Penicillium, Aspergillus et Mucor.

Les symptômes, leur fréquence et leur gravité varient d’une personne à l’autre et s’aggravent souvent lors d’une activité physique ou la nuit.

Les personnes atteintes d’asthme peuvent présenter :

• Sibilances provoquées lors de l’expiration à travers les bronches rétrécies. C’est ce que l’on appelle communément des sifflements dans la poitrine.
• Difficulté à respirer, aussi appelée dyspnée.
• Oppression thoracique.
• Episodes de toux sèche, survenant surtout la nuit ou tôt le matin.
• Réduction de l’activité.
• Incapacité à dormir.
• Fatigue diurne.

Durant les crises d’asthme, la muqueuse bronchique qui recouvre les conduits respiratoires s’inflamme et un mucus épais se forme, obstruant les voies aériennes. En conséquence, les muscles entourant ces conduits se contractent et rétrécissent le diamètre, ce qui empêche le passage de l’air et complique la respiration.

Les caractéristiques fondamentales de la maladie sont les suivantes :

• Inflammation: augmente la sensibilité bronchiale et l’obstruction. Parfois d’origine allergique. Elle entraîne une augmentation des secrétions et la contraction de la musculature bronchique.
• Hyperréactivité bronchique: après exposition à divers stimuli (fumées, gaz, odeurs, air froid ou exercice), les bronches des personnes asthmatiques se contractent, provoquant le rétrécissement des voies aériennes.
• Obstruction bronchique: variable et réversible soit spontanément, soit avec un traitement. Pendant les crises, l’air circule difficilement, produisant des sifflements et une sensation de fatigue ou d’étouffement. Une fois la crise résolue, l’air peut à nouveau circuler normalement dans les bronches et les symptômes disparaissent.

Bien que l’asthme ne soit pas curable, il est possible de prendre une série de mesures pour prévenir une crise. Voici quelques conseils :

• Lorsque la cause de l’asthme est extrinsèque, par exemple une allergie, il est recommandé d’éviter l’exposition aux agents qui la provoquent. En Espagne, les principaux sont le pollen (graminées, olivier, cupressacées, arisques, l’érable d’ombre et la parietaria), les champignons environnementaux, les acariens de poussière et les épithéliums de certains animaux (chiens, chats, chevaux et rongeurs). Les symptômes les plus fréquents de l’allergie au pollen sont des picotements oculaires, des éternuements et un écoulement nasal. Si une personne n’est pas diagnostiquée mais présente l’un de ces symptômes, elle doit consulter un allergologue.
• Autre précaution à prendre chez les allergiques, éviter les exercices intenses pendant la période de pollinisation, car cela peut provoquer des difficultés respiratoires qui débouchent sur une crise d’asthme.
• Les personnes souffrant de rhinite doivent être particulièrement vigilantes, car cette maladie précède fréquemment l’asthme. Il est recommandé que le patient se surveille pour détecter tout signe de début d’asthme.
• En raison de leurs difficultés à détecter et à expliquer les symptômes, les enfants constituent un groupe vulnérable (il faut rappeler que l’asthme touche environ 10 pour cent de la population infantile et adolescente). Les parents doivent surveiller les enfants, surtout lorsqu’ils traversent une infection virale ou s’ils souffrent d’obésité, en prêtant une attention particulière à l’apparition de sifflements, de fatigue et d’autres signes d’obstruction bronchique.
• Les personnes asthmatiques déjà diagnostiquées doivent suivre de manière rigoureuse le traitement, même lors des périodes d’amélioration. Selon les données fournies par la Société espagnole de Pneumologie et Chirurgie Thoracique (Separ) lors de la Journée mondiale de l’asthme (5 mai), seulement 30 pour cent des patients respectent correctement le traitement, ce qui rend le contrôle de la maladie et des crises plus difficile.
• Les personnes souffrant d’asthme doivent s’abstenir complètement de fumer, car la fumée de tabac est un irritant qui provoque une inflammation des bronches.
• Dans les cas d’asthme d’origine professionnelle (exposition à la farine, au bois ou à d’autres substances présentes dans l’environnement de travail), il est nécessaire d’éviter le contact via un système de ventilation adéquat et le recours à des masques de protection. En cas de tableau sévère, il est recommandé de changer d’emploi.
• Il est toujours utile que la personne asthmatique reste vigilante à tout signe de gravité des symptômes. Il est important que le spécialiste fournisse au patient un plan de traitement écrit avec des instructions précises sur l’administration des médicaments nécessaires. Ces instructions peuvent être modifiées en fonction de la gravité des symptômes, il est donc conseillé que le malade soit capable de percevoir tout changement dans l’état clinique, par exemple, une augmentation de la nécessité d’un bronchodilatateur, une gêne nocturne inhabituelle, des sifflements lors de l’exercice, etc.

Il existe différentes classifications de l’asthme. En ce qui concerne son origine, on peut le diviser en asthme intrinsèque et asthme extrinsèque ou allergique.

• L’origine de l’asthme intrinsèque est inconnue et il se détecte plus fréquemment à l’âge adulte. Il présente un pronostic plus défavorable que celui d’origine allergique et tend à devenir chronique.
• L’asthme extrinsèque, quant à lui, consiste en une réaction antigène-anticorps qui déclenche le processus. Il touche principalement les enfants et les jeunes adultes, est caractérisé par des attaques réversibles et brèves de broncho-spasmes avec sifflements et difficulté respiratoire, et se contrôle avec un traitement approprié.

L’allergie est une altération du mécanisme de défense de l’organisme qui consiste en une réaction excessive, par le biais d’un anticorps particulier (immunoglobuline E), contre des substances qui, au départ, ne sont pas nocives (pollen, acariens, épithéliums, aliments ou médicaments). Lorsque ces anticorps, fixés sur certaines cellules, se lient aux allergènes, cela provoque la libération de certaines substances qui, directement ou via d’autres cellules, provoquent l’inflammation de l’organe où elles se placent (bronches, nez, yeux ou peau). Il existe une prédisposition héréditaire à l’allergie, mais l’exposition aux allergènes est nécessaire pour développer la maladie.

Asthme grave, léger et modéré

L’asthme peut également être classé en léger, modéré ou grave, selon la fréquence et l’intensité des symptômes, la manière dont il affecte l’activité quotidienne et le degré d’obstruction bronchique.

L’asthme léger peut être contrôlé par un traitement pharmacologique et n’altère généralement pas la vie quotidienne des malades.

L’asthme modéré nécessite des traitements plus lourds et interfère avec les activités quotidiennes des patients.

En ce qui concerne l’asthme grave :

• La forme grave de cette maladie représente l’une des pathologies pulmonaires les plus létales: chaque année, environ mille patients en Espagne en décèdent. Dans certains années, ce chiffre dépasse le nombre de morts annuelles dans les accidents de la circulation, comme cela s’est produit en 2017. Environ 4-5% des patients asthmatiques en Espagne souffrent de la forme grave, qui se caractérise par sa persistance et un mauvais contrôle malgré les traitements habituels, tels que les LABA (agonistes beta-2 adrénergiques de longue action) et les corticoïdes inhalés et oraux. Ce petit groupe de patients, qui ne parvient pas à se contrôler, représente environ 50% des dépenses totales liées à l’asthme en Espagne, selon les données de la Société espagnole de Pneumologie et Chirurgie thoracique (Separ).
• L’asthme grave non contrôlé est une forme débilitante et potentiellement mortelle de la maladie dans laquelle les patients connaissent des exacerbations fréquentes, aussi appelées crises ou poussées, et une limitation considérable de la fonction pulmonaire et de leur qualité de vie.
• Il existe différents phénotypes d’asthme grave, dont éosinophilique, paucigranulocytaire et neutrophilique. Chez environ le 50% des patients présentant un asthme grave, les éosinophiles sont les cellules effectrices qui provoquent l’hypersensibilité des voies respiratoires, intensifiant les symptômes de l’asthme, affectant la fonction pulmonaire et augmentant la fréquence des exacerbations.
• Chez les patients souffrant d’asthme grave non contrôlé, le nombre d’éosinophiles ou de cellules effectrices est élevé et nécessite un traitement chronique par des traitements oraux, qui peuvent provoquer des effets secondaires graves.

Le diagnostic de l’asthme doit être envisagé devant des symptômes et des signes cliniques de suspicion, tels que les sifflements (le plus caractéristique), la dyspnée ou la difficulté respiratoire, la toux et l’oppression thoracique.

Ceux-ci constituent les symboles-symptômes indicateurs qui sont habituellement variables dans le temps et dans l’intensité, avec une prédominance nocturne ou matinale, déclenchés par divers facteurs (infections virales, allergènes, fumée de tabac, exercice, émotions, etc.). Les variations saisonnières et les antécédents familiaux et personnels d’atopie sont des éléments importants à prendre en compte. En général, plusieurs signes ou symptômes apparaissent simultanément; lorsqu’ils apparaissent isolément, ils sont peu prédictifs d’asthme.

Aucun de ces signes ou symptômes n’est spécifique de l’asthme, d’où la nécessité d’inclure un test diagnostique objectif, habituellement des tests fonctionnels respiratoires. Dans l’anamnèse du patient, il faut également considérer: le début des symptômes, la présence d’une rhinosinusite chronique avec ou sans polypes, la rhinite, la dermatite et les antécédents familiaux d’asthme ou d’atopie, qui augmentent la probabilité de diagnostic d’asthme.

Spirométrie

Lors de l’examen physique, les signes les plus caractéristiques sont les sibilances à l’auscultation et, parfois, une obstruction nasale à la rhinoscopie antérieure et une dermatite ou eczema. Cependant, un examen physique normal n’élimine pas le diagnostic d’asthme. Si l’apparition de la maladie se manifeste par des symptômes aigus, on réalisera une brève anamnèse et un examen physique, et le traitement sera initié. Les tests diagnostiques objectifs seront effectués une fois les symptômes maîtrisés.

Afin d’objectiver l’obstruction au flux aérien, on réalise le diagnostic fonctionnel, qui consiste en un test de fonction respiratoire (spirométrie). Son inconvénient est qu’il nécessite la collaboration de l’enfant et, par conséquent, il est réalisé chez les enfants de plus de 6 ans.

Dans tout enfant chez qui l’asthme bronchique est suspecté, il faut réaliser l’espirométrie basal et avec bronchodilatateur (faire inhaler à l’enfant un médicament) afin de démontrer que l’obstruction des voies aériennes est réversible (caractéristique de l’asthme). Enfin, un diagnostic étiologique, destiné à rechercher la cause qui déclenche les symptômes; identifier la cause est la étape la plus importante pour pouvoir contrôler la maladie.

Le traitement de l’asthme, selon la guide GEMA 5.0, « l’objectif principal du traitement de l’asthme est d’atteindre et de maintenir le contrôle de la maladie le plus tôt possible », en plus de prévenir les exacerbations et l’obstruction chronique au flux aérien, et de réduire au maximum la mortalité.

Les médicaments utilisés pour traiter l’asthme se classent en médicaments de contrôle ou d’entretien et en médicaments de soulagement, également appelés « rescousse ». Les médicaments de contrôle ou d’entretien, qui doivent être administrés de façon continue sur de longues périodes, incluent les glucocorticoïdes inhalés (GCI) ou systémiques, les antagonistes des récepteurs des leucotriènes (ARLT), les agonistes bêta-2 adrénergiques à action prolongée (LABA), la tiotropine et les anticorps monoclonaux (omalizumab, mepolizumab, reslizumab, benralizumab et dupilumab). Les cromones et la théophylline à libération retardée sont tombées en déshérence en raison de leur efficacité moindre.

Les médicaments de soulagement sont utilisés à la demande pour traiter rapidement ou prévenir la broncoconstriction; parmi eux figurent les agonistes bêta-2 adrénergiques à courte durée d’action (SABA) inhalés et les anticholinergiques à courte durée d’action inhalés (bromure d’ipratropium). On peut également envisager les associations budésonide/formotérol, béclométasone/formotérol ou béclométasone/salbutamol, utilisées à la demande, comme médicaments de soulagement.

En 2022, l’utilisation du dupilumab, un médicament biologique indiqué comme traitement d’entretien complémentaire pour l’asthme grave avec une inflammation de type 2 caractérisée par des réticulines élevées dans le sang ou une fraction élevée d’oxyde nitrique expiré (FeNO), qui ne sont pas correctement contrôlés avec des corticostéroïdes inhalés à fortes doses, en association avec un autre médicament pour le traitement d’entretien, a été approuvée.

Cet anticorps monoclonal humain agit contre le récepteur de l’interleukine (IL)-4, bloquant la signalisation produite par l’IL-4 et l’IL-13; des cytokines qui sont les principales moteurs de l’inflammation de type 2, présente dans des maladies telles que l’eczéma atopique et l’asthme, entre autres. Le blocage de la voie IL-4/IL-13 diminue de nombreux médiateurs de l’inflammation de type 2.

Ce mécanisme d’action novateur « agit aussi bien chez les patients atteints d’asthme allergique qu’éosinophilique; et en plus d’avoir un profil de sécurité et d’efficacité comparable aux traitements biologiques actuels, il parvient à améliorer la fonction pulmonaire à des niveaux jamais vus jusqu’à présent », explique Christian Domingo, du Service de Pneumologie à la Corporació Sanitària Universitària Parc Taulí de Sabadell (Barcelone) et professeur titulaire du département de Médecine à l’Université autonome de Barcelone (UAB).

Inhalateurs

L’administration des médicaments par voie inhalée est recommandée pour le traitement de l’asthme, car elle agit directement sur le poumon, offre une plus grande quantité de médicament dans les voies respiratoires, produit une réponse rapide et a peu ou pas d’effets systémiques, selon le document GEMA 5.0.

Le principal inconvénient de cette voie réside dans la difficulté de la technique d’inhalation avec les différents dispositifs.

Immunothérapie

L’immunothérapie par voie subcutanée avec des extraits allergéniques est un traitement efficace pour l’asthme allergique, bien contrôlé avec des niveaux faibles ou moyens de traitement (échelons thérapeutiques 2 à 4), à condition d’avoir démontré une sensibilisation IgE à des aeroallergènes courants et cliniquement pertinents, d’utiliser des extraits bien caractérisés et standardisés et d’éviter l’utilisation de mélanges complexes.

Néanmoins, de nombreux patients souffrant d’asthme léger intermittent présentent concomitamment une rhinite allergique modérée ou grave, ce qui justifierait la prescription d’immunothérapie.

L’immunothérapie sous-cutanée ne doit pas être prescrite à des patients présentant un asthme grave et non contrôlé, car son efficacité n’est pas bien documentée et en raison du risque élevé de réactions indésirables graves, voire mortelles. Par conséquent, l’immunothérapie sous-cutanée devrait être prescrite par des médecins spécialistes expérimentés dans ce type de traitement et administrée dans des centres disposant des mesures nécessaires pour le traitement immédiat d’une éventuelle réaction.

Vaccin antigrippal et antineuroconjugale

Comme le soulignent les experts de GEMA 5.0, la vaccination antigrippale et antipneumococcique n’a pas montré d’efficacité dans la prévention des exacerbations de l’asthme. Cependant, parce qu’il s’agit d’une stratégie coût-efficacité et du risque élevé de complications chez les patients atteints de maladies chroniques et d’un risque accru d’échec thérapeutique chez les enfants, la vaccination antigrippale annuelle devrait être envisagée chez les patients atteints d’asthme modéré et grave, aussi bien chez les adultes que chez les enfants. De manière similaire, et étant donné que la population asthmatique présente un risque accru de développer une maladie pneumococcique invasive, différents documents de consensus d’experts internationaux et nationaux et le Système national de santé recommandent l’administration du vaccin antipneumococcique chez les patients asthmatiques graves.

Une étude multicentrique financée par la Société espagnole des pathologies respiratoires (Separ) a démontré qu’il existe une relation entre le décès ou le déclenchement d’une crise presque mortelle liée à l’asthme et l’alexithymie, un trouble psychologique qui touche environ 10 % de la population saine et qui empêche de percevoir et d’exprimer correctement les émotions et les sensations physiques.

Le travail constate que les asthmatiques atteints d’alexithymie, environ 38 % des patients ayant pris part à l’enquête, connaissent plus fréquemment des crises presque mortelles, car ne percevant pas correctement les symptômes de l’asthme, ils ne savent pas agir en conséquence.

« L’alexithymie pourrait également être l’une des causes du faible respect du traitement que l’on observe chez les patients asthmatiques », a indiqué Vicente Plaza, du Service de Pneumologie de l’Hôpital San Pablo, de Barcelone.

L’asthme est la cause la plus fréquente de visites aux urgences chez les enfants et le cinquième motif de consultation en soins primaires. 62 % des urgences prises en charge dans les services de pneumologie sont des exacerbations d’asthme provoquées, la plupart du temps, par un manque d’adhérence au traitement prescrit.

Cela confirme que la maladie n’est pas bien contrôlée, car plus de la moitié des asthmatiques diagnostiqués, même sous traitement, doit utiliser des médicaments de secours pour soulager l’exacerbation de leurs symptômes.

Le défaut de respect pourrait être résolu avec des médicaments plus pratiques, une meilleure communication entre médecin et patient et l’éducation du malade. « Il faut informer le patient sur tout ce qui concerne sa maladie et le former à l’utilisation correcte du médicament, en créant une relation active et continue entre le médecin, le patient et son entourage ».

Ainsi, par l’acceptation et la compréhension de la maladie, le patient devient co-responsable de son traitement et n’a pas besoin de mentir au médecin ni de se sentir coupable de ne pas suivre le traitement », déclare Santiago Nevot, chef du Service de Pédiatrie de l’Hôpital Général de Manresa. À ce jour, il a été démontré que l’observance est meilleure avec des médicaments oraux qu’avec les inhalés, et elle augmente si le traitement ne nécessite qu’une seule dose quotidienne.

L’asthme est associé à un lourd fardeau physique et socio-économique. En 2014, il a causé plus de 345 000 décès et chaque année il est responsable de la perte de 22 millions d’années de vie ajustées sur l’incapacité dans le monde. Les adultes et les enfants atteints d’asthme grave non contrôlé perdent le double de jours de travail et de scolarité par rapport aux patients qui maîtrisent la maladie.

Le coût économique de l’asthme est élevé et l’estimation des coûts directs annuels aux États-Unis est d’environ 50 milliards de dollars, principalement liés aux hospitalisations. En Europe, le coût de l’asthme est estimé à 18 milliards de livres chaque année et la perte de productivité représente près de 10 milliards de livres de ces coûts.

L’asthme non contrôlé est le sous-type de la maladie qui représente le plus lourd fardeau économique. Les patients avec asthme non contrôlé ont une probabilité de 39% plus élevée de se rendre aux urgences et une probabilité de 22% plus élevée d’être hospitalisés que ceux dont la maladie est moins grave. Par conséquent, bien que l’asthme grave représente 10% des patients, l’asthme grave non contrôlé représente 50% du fardeau économique.

Asthme et Covid-19

Les patients asthmatiques atteints de COVID-19 n’ont pas un risque plus élevé d’être hospitalisés par rapport à ceux qui ne présentent pas d’asthme et leur risque d’intubation n’est pas supérieur à l’ensemble des patients admis pour COVID-19 dans un hôpital, selon une étude publiée dans les Annals of the American Thoracic Society.

Cependant, les personnes asthmatiques doivent continuer à renforcer les mesures préventives contre le coronavirus, consistant en les 3 M (distance, lavage des mains et port du masque) et les 3 C (éviter les lieux clos, les lieux bondés et les contacts étroits). Les personnes souffrant de maladies respiratoires ne sont pas exemptées du port du masque, selon les recommandations de la Société espagnole de Pneumologie et Chirurgie Thoracique (Separ).

Bibliographie

• Guía Española para el Manejo del Asma 5.0. https://semg.es/images/documentos/GEMA_5.0.pdf
• Document sur l’asthme pour les patients de la Société espagnole de Pneumologie et Chirurgie Thoracique. https://drive.google.com/file/d/0B3-GelWPMn4dZkJBc1dHd2RCQ28/view?resourcekey=0-8DeEFkTJoD_ws70O5NQLbw
• Étude sur la relation entre asthme et Covid publiée dans les Annals of the American Thoracic Society https://www.atsjournals.org/journal/annalsats