Qu’est-ce que c’est
L’Anevrisme cérébral se définit comme une déformation ou dilatation anormale de la paroi d’une artère cérébrale, généralement sous la forme d’un sac. Cette partie dilatée du vaisseau sanguin est plus fragile et peut se rompre facilement, ce qui conduit à un type d’accident vasculaire cérébral connu sous le nom d’hémorragie sous-arachnoïdienne, qui est un type d’AVC.
L’hémorragie sous-arachnoïdienne est appelée ainsi car, selon Elena López-Cancio, secrétaire du Groupe d’Étude des Maladies Cérébrovasculaires de la Société Espagnole de Neurologie (SEN), « la rupture de l’artère fait que le sang se dirige vers l’espace sous-arachnoïdien, qui se situe sous une couche appelée l’arachnoïde ». Elle présente des symptômes et des caractéristiques cliniques distincts de ceux de l’AVC intracérébral (également appelé intraparenchymateux).
Prévalence et incidence
Il n’existe pas d’études populationnelles permettant de fixer avec certitude la prévalence des anévrismes cérébraux, mais on estime qu’ils touchent environ 2 à 3 % de la population. Ce serait le pourcentage d’anévrismes non rompus. La probabilité qu’un anévrisme se rompt est d’environ 10 ruptures pour 100 000 personnes par an. Selon López-Cancio, « la rupture est plus fréquente dans certaines populations et dépend aussi du type et de la taille de l’anévrisme ».
Causes
« La cause finale n’est pas entièrement connue », affirme Andrés García Pastor, neurologue du Hôpital Universitaire Gregorio Marañón à Madrid, qui ajoute que des facteurs de risque ont été identifiés et qui se divisent en facteurs non modifiables et modifiables.
Facteurs de risque non modifiables
- Âge. Le risque augmente avec l’âge.
- Sexe. Les femmes plus âgées présentent un risque accru d’anévrismes cérébraux.
- Génétique. Les personnes ayant des antécédents familiaux présentent un risque plus élevé.
- Maladies. Les personnes atteintes de polykystose rénale, de maladies du tissu conjonctif (syndrome d’Ehlers-Danlos, de Marfan, etc.) ou de displasie fibromusculaire, entre autres, présentent un risque significativement plus élevé d’avoir des anévrismes cérébraux.
Facteurs de risque modifiables
- Pouvoir hypertension artérielle.
- Être fumeur.
- Consommation excessive d’alcool.
- Consommation d’amphétamines, de cocaïne ou d’autres drogues.
Symptômes
Anévrismes non rompus
Les anévrismes non rompus ne présentent généralement pas de symptômes, bien que ponctuellement, lorsque l’anévrisme est très volumineux, il peut provoquer des symptômes avant rupture, liés à la compression de certaines structures. « Il peut comprimer certains nerfs et, par exemple, affecter l’innervation des muscles des yeux, entraînant une paralysie du regard », précise López-Cancio.
Dans d’autres cas, ajoute García Pastor, « lorsqu’un anévrisme commence à se rompre et qu’il existe une petite fissure avec un petit volume de sang, apparaissent des céphalées de caractère soudain et brutal ». Bon nombre de ces céphalées passent inaperçues jusqu’à la rupture complète.
Rupture de l’anévrisme
Le symptôme le plus caractéristique de la rupture d’un anévrisme et de l’hémorragie qui s’ensuit est un mal de tête extrêmement intense, d’apparition soudaine, connu sous le nom de céphalée en coup de tonnerre. « Sur une échelle de 1 à 10, les patients lui attribuent généralement 9 ou 10 et parlent souvent de la douleur comme la pire de leur vie », précise López-Cancio.
Autres symptômes possibles : diminution du niveau de conscience, faiblesse d’un côté du corps, aphasie (perte partielle ou totale de la capacité à exprimer ou comprendre le langage parlé ou écrit), nausées et vomissements, raideur de la nuque et du dos, vision floue ou double, convulsions, étourdissements…
Prévention
La meilleure manière de prévenir tant l’apparition que la rupture des anévrismes consiste à agir sur leurs facteurs de risque modifiables : arrêter de fumer, maîtriser l’hypertension artérielle, éviter l’alcool et ne pas consommer de drogues.
De plus, on recommande aux personnes ayant deux ou plusieurs proches au premier degré ayant souffert d’anévrismes de recourir à un dépistage par des examens d’imagerie neurologique.
Types
Selon la forme qu’ils présentent, on peut les classer en Anévrisme sacciforme (en forme de sac, les plus fréquents), latéral (un bombement sur un côté de la paroi d’une artère) ou fusiforme (en forme de fuseau, lorsque le bombement affecte toute la circonférence de la paroi de l’artère).
Selon la taille, on peut parler d’anévrismes petits (moins de 11 millimètres), grands (entre 11 et 25 millimètres) et gigantes (plus de 25 millimètres).
Diagnostics
Le diagnostic des anévrismes cérébraux non rompus est généralement fortuit, c’est-à-dire découvert de façon accidentelle lorsque le patient subit des examens d’imagerie cérébrale pour une autre raison.
Lorsque se produit la rupture, les symptômes conduisent les patients à se rendre rapidement aux urgences, où leurs symptômes sont évalués, des examens d’imagerie et d’autres tests sont effectués et le traitement est programmé dans les heures qui suivent.
Les techniques utilisées sont les suivantes :
- Angio-CT cérébral. L’angiographie par tomodensitométrie (TDM) est une technique non invasive réalisée en injectant au préalable un contraste par voie veineuse afin de voir la circulation cérébrale et détecter d’éventuelles dilatations anormales.
- Angio-RM cérébral. L’angiographie par résonance magnétique (RM) est une technique non invasive qui peut être réalisée avec ou sans contraste.
- Angiographie ou artériographie cérébrale. C’est un examen réalisé par le neuroradiologue et qui consiste à introduire un cathéter (un petit tube en plastique) dans les artères à étudier et d’y injecter un contraste iodé.
- Ponction lombaire. De manière exceptionnelle, il peut arriver qu’un patient se présente aux urgences avec une douleur de tête aiguë et d’autres symptômes suggérant une hémorragie sous-arachnoïdienne, et que le TDM ne montre pas de sang. Dans ces cas, les spécialistes peuvent opter pour une ponction lombaire, qui consiste à percer à travers la colonne vertébrale pour prélever le liquide céphalo-rachidien (présent dans l’espace sous-arachnoïdien) et vérifier s’il est teinté de sang.
Traitements
Les spécialistes qui assurent le suivi et le traitement des anévrismes cérébraux sont les neurochirurgiens et les neuroradiologues interventionnels.
Lorsqu’un anévrisme non rompu est détecté —de manière fortuite ou lors d’un dépistage familial—, il faut évaluer les caractéristiques de la dilatation et la situation du patient pour décider s’il faut surveiller ou intervenir chirurgicalement. On considère que les anévismes mesurant plus de 7 millimètres de diamètre présentent un risque plus élevé de rupture et, généralement, ils sont traités. Mais d’autres caractéristiques peuvent déterminer la nécessité d’opérer des anévrismes plus petits : s’ils grossissent rapidement, chez des personnes présentant des maladies augmentant le risque de rupture, selon la localisation…
Par ailleurs, ce n’est pas la même chose d’avoir un anévrisme moyen chez un jeune, avec de nombreuses années à vivre, que chez une personne âgée dont l’espérance de vie est plus faible, ce qui rend moins probable la rupture. Comme dans d’autres maladies, outre l’utilisation d’échelles d’évaluation du risque, les spécialistes prennent en compte l’avis du patient, car les procédures utilisées pour traiter les anévrismes ne sont pas dépourvues de risques de complications. « On estime que la mortalité de l’intervention elle-même se situe entre 1 et 2 % », indique García Pastor.
Les procédures les plus fréquemment utilisées sont les suivantes :
Chirurgie ouverte
Le neurochirurgien réalise le clampage ou le ligaturage de l’anévrisme, consistant à le bloquer de la circulation sanguine cérébrale en l’attachant ou en plaçant une pince.
Traitement endovasculaire
Par un cathéter, le neuroradiologue accède à l’anévrisme et y insère à l’intérieur une bobine (coil) pour emboîler l’anévrisme et, ce faisant, l’exclure de la circulation cérébrale.
On peut également utiliser des techniques mixtes qui combinent chirurgie ouverte et endovasculaire.
Autres données
Mortalité
Un anévrisme rompu est, selon García Pastor, « un tableau catastrophique où il est crucial de maintenir le patient stable », car il a été démontré que « près de 50 % des patients souffrant d’hémorragie sous-arachnoïdienne décèdent ».
Complications et séquelles
Le ré-saignement après la première hémorragie sous-arachnoïdienne due à la rupture d’un anévrisme est la principale complication à surveiller dans les premiers instants, puisqu’il survient dans environ 15% des cas.
Les séquelles à moyen et long terme dépendent de divers facteurs: s’il y a eu de nouveaux saignements, la localisation de l’anévrisme… Voici quelques-unes des plus courantes :
- Environ la moitié des patients souffrent de céphalées récurrentes.
- Dans certains cas, les patients présentent des crises épileptiques.
- Le saignement peut provoquer, chez certains patients, un vasospasme des artères cérébrales (vasospasme), qui peut entraîner un infarctus cérébral et donner les mêmes symptômes que les AVC ischémiques: hémiparésie (faiblesse d’un côté du corps ou des extrémités d’une moitié du corps), difficultés à marcher, troubles du langage ou de la mémoire… Ces patients nécessiteront une rééducation neuropsychologique.
