Accident vasculaire cérébral (AVC)

L’AVC est une maladie qui touche les vaisseaux sanguins qui alimentent le cerveau. On parle aussi d’accident vasculaire cérébral (AVC). Il survient lorsque l’apport sanguin à une zone du cerveau s’interrompt, soit en raison d’un caillot sanguin (ces cas sont nommés AVC ischémique et représentent plus de 80 % des cas) soit en raison d’une hémorragie (AVC hémorragique). En raison de cette rupture ou de ce blocage, cette zone du cerveau ne reçoit plus l’oxygène, le glucose et les autres éléments dont elle a besoin. La conséquence est que les cellules nerveuses de cette zone ne peuvent pas fonctionner correctement et meurent après quelques minutes.

Il s’agit donc d’une urgence sanitaire qui nécessite toujours un traitement immédiat. Moins le temps passe entre l’apparition des premiers symptômes et le traitement, plus la probabilité de survie ou de diminution des séquelles est élevée, selon les cas.

Beaucoup de facteurs qui peuvent augmenter les chances de présenter un AVC ne sont pas contrôlables (l’âge, les antécédents familiaux, la race ou le sexe). Cependant, la majorité des facteurs de risque peuvent être modifiés, traités ou ajustés.

• Âge avancé: Après 55 ans, chaque décennie vécue multiplie par deux le risque d’AVC. Cela ne signifie pas pour autant que les jeunes soient épargnés.
• Sexe: On observe à peu près le même nombre d’AVC chez les deux sexes. Toutefois, plus de la moitié des décès surviennent chez les femmes.
• Hérédité et race: Le risque d’AVC est plus élevé si un membre de la famille en a souffert. Les personnes de race noire présentent un risque plus élevé de mortalité et de séquelles plus importantes que les blancs, en partie parce que l’hypertension est plus fréquente dans ce groupe, et cette pathologie est un facteur de risque majeur pour l’AVC.
• Avoir subi un AVC récemment: Une fois qu’un AVC s’est produit, les chances d’en faire un autre augmentent considérablement.
• Avoir une pression artérielle élevée: L’hypertension artérielle est le facteur de risque qui prédit le mieux l’AVC. En réalité, d’autres risques dépendent de celui-ci. Environ 70 pour cent des AVC surviennent en raison de l’hypertension. Beaucoup de scientifiques estiment que l’amélioration des traitements de cette pathologie est une raison clé qui explique la baisse rapide du nombre de morts par AVC.
• Fumer: Ces dernières années, des études ont démontré que fumer est un facteur de risque important. La nicotine et le monoxyde de carbone endommagent le système cardiovasculaire de multiples façons. L’usage d’une pilule contraceptive associée au tabagisme augmente considérablement le risque d’AVC.
• Diabète: Le diabète est un facteur de risque indépendant et est fortement lié à une pression artérielle élevée. Même si le diabète peut être traité, le suffrir augmente le risque d’AVC. Les diabétiques présentent souvent aussi un taux élevé de cholestérol et de surpoids, ce qui augmente encore leurs risques.
• Affection des artères carotides:Les artères carotides du cou fournissent le sang au cerveau. Une carotidienne endommagée par l’athérosclérose peut bloquer le vaisseau et provoquer un caillot, conduisant à un AVC. Le diagnostic de ce problème est réalisé par le médecin à l’écoute du cou et à la détection d’un souffle anormal.
• Avoir une maladie cardiaque: Un cœur malade augmente le risque d’AVC. En effet, les personnes souffrant de problèmes cardiaques ont le double de chances de connaître ce trouble. La fibrillation atriale, avec un battement rapide et désynchronisé des cavités supérieures du cœur, augmente particulièrement le risque d’AVC. L’infarctus est également une des causes de mortalité les plus fréquentes chez les survivants d’un AVC.
• Avoir des accidents ischémiques transitoires: On les appelle des mini-AVC qui présentent des symptômes similaires, mais sans dommages durables.
• Compte élevé de globules rouges: Une augmentation modérée ou importante du nombre de globules rouges est aussi un indicateur important d’AVC, car les globules rouges épaississent le sang et facilitent la formation de caillots.
• Saison et climat: Les décès dus à l’AVC sont plus fréquents par temps très froid ou très chaud.
• Consommation excessive d’alcool: L’alcool en excès peut augmenter la tension artérielle, favoriser l’obésité, les triglycérides, favoriser le cancer et d’autres maladies, provoquer des défaillances cardiaques et, par conséquent, entraîner un AVC.
• Certains types de consommation de drogues: L’usage de drogues par voie intraveineuse accroît le risque d’AVC en raison d’un embole cérébral. La cocaïne a aussi été fortement associée à l’AVC, à des infarctus et à diverses complications cardiovasculaires. Ces problèmes peuvent se produire même lors d’un premier usage de cocaïne.

De manière générale, les AVC débutent de façon soudaine et se développent rapidement, et causent des lésions cérébrales en quelques minutes (AVC établi). Plus rarement, un AVC peut empirer au cours des heures, voire d’un ou deux jours, à mesure que s’étend une zone de tissu cérébral en nécrose (AVC évolutif). En règle générale, cette progression est interrompue, bien que ce ne soit pas systématique, laissant place à des périodes de stabilité où la zone touchée cesse momentanément de croître ou montre quelques améliorations.

Selon la région du cerveau touchée, les symptômes peuvent varier énormément.

• Paresthésie ou faiblesse subite du visage, du bras ou de la jambe, surtout d’un seul côté du corps.
• Confusion soudaine, difficulté à parler ou à comprendre.
• Demarche soudaine difficile, vertiges, perte d’équilibre ou de coordination.
• Problèmes brusques de vision dans un ou les deux yeux.
• Maux de tête soudains sans cause apparente.

Lorsque l’AVC touche la région gauche du cerveau, la partie affectée sera du côté droit du corps (et la gauche du visage) et certains ou tous les symptômes suivants peuvent apparaître :

• Paralysie du côté droit du corps.
• Troubles du langage ou du discours.
• Comportement prudent et ralenti.
• Perte de mémoire.

À l’inverse, si la zone touchée est le côté droit du cerveau, ce sera la partie gauche du corps qui présentera les troubles :

• Paralysie du côté gauche du corps.
• Problèmes de vision.
• Comportement curieux ou accéléré.
• Pertie de mémoire.

Des méthodes ont été développées pour évaluer quand une personne est sur le point de faire un AVC. Parmi celles-ci se trouve, par exemple, l’échelle de Cincinnati, qui comprend trois vérifications :

• Asymétrie faciale: On demande au patient de sourire afin de vérifier si les deux moitiés du visage bougent de manière symétrique. En cas d’anomalie, un côté peut présenter des difficultés de mouvement ou une déviation des commissures de la bouche.
• Force des bras: On demande au patient d’étendre les bras pendant 10 secondes. En cas d’anomalie, l’un des bras ne bouge pas ou tombe par rapport à l’autre.
• Langage: On demande au patient de parler. En cas d’anomalie, il traîne les mots, a des difficultés à parler ou ne parle pas du tout.

Si l’une de ces trois vérifications donne un résultat anormal, il est possible que le patient soit sur le point de subir un AVC.

La Société espagnole de neurologie recommande une série de gestes sains pour éviter de faire un AVC :

• Avoir une alimentation saine et variée: Cette alimentation doit aussi viser à réduire le cholestérol LDL, ce qui se fait en diminuant les graisses saturées. Ainsi, on évite les problèmes d’obésité : une personne doit maintenir son indice de masse corporelle en dessous de 25 pour diminuer le risque d’AVC.
• Pratiquer une activité physique régulière et modérée: Les conséquences d’un mode de vie sédentaire peuvent déclencher d’autres problèmes qui, à leur tour, causent un AVC.
• Ne pas fumer: De plus, l’exposition passive à la fumée augmente aussi le risque d’AVC.
• Modérer la consommation d’alcool: L’alcool ne doit pas dépasser 60 grammes par jour, mais cela ne signifie pas qu’il faut l’éviter à tout prix : les personnes qui boivent légèrement (< 12 g/j) ou modérément (12 à 24 g/j) présentent moins de risques d’AVC que celles qui ne boivent pas du tout.
• Surveiller régulièrement la tension artérielle: Pour cela, on peut effectuer des contrôles de tension. Chez les personnes n’ayant pas eu d’AVC auparavant, la tension devrait être inférieure à 140/90, et pour les diabétiques ou les personnes ayant déjà eu un AVC, inférieure à 130/80.

Les problèmes des vaisseaux cérébraux peuvent être de deux sortes :

1. AVC ischémique:

Les vaisseaux sont obstrués de l’intérieur. Les caillots qui provoquent le problème sont appelés trombes cérébrales ou embolie cérébrale. Ce trouble est causé par une obstruction du vaisseau sanguin. Ce problème se produit souvent en raison de dépôts graisseux sur les parois du vaisseau, ce que l’on appelle l’athérosclérose. Les dépôts de graisse provoquent deux types d’obstructions :

• Trombose : un caillot qui se forme dans le même vaisseau cérébral.
• Embolie : le caillot se forme dans une autre partie du corps, habituellement dans les grandes artères du haut du torse et du cou ou dans le cœur. Une portion du caillot se détache et circule dans le flux sanguin jusqu’à ce qu’elle atteigne un vaisseau plus petit qui s’obstrue.

Les AVC ischémiques sont les plus fréquents de tous les AVC, représentant environ 80 pour cent des cas. En Espagne, on estime entre 150 et 200 cas annuels pour 100 000 habitants. Les deux types d’AVC ischémiques les plus fréquents sont :

• Accident ischémique transitoire (AIT): Présente des symptômes similaires à ceux d’un infarctus, mais plus courts et sans les conséquences propres à l’infarctus. L’AIT est un épisode de déficit neurologique de courte durée qui dure généralement moins de deux heures. Entre 7 et 40 pour cent des patients ayant souffert d’un AIT présentent peu après un AVC ischémique.
• Infarc cérébral: Laisse une lésion cérébrale permanente.

Selon son extension et sa localisation, les AVC ischémiques peuvent être classés comme suit :

• AVC ischémique total: De grande taille, il affecte l’artère cérébrale moyenne ou l’artère cérébrale antérieure. Il provoque une dysfonction cérébrale supérieure, une hémianopsie homonyme et un déficit moteur et/ou sensitif du côtéHomologue.
• AVC de circulation postérieure: Affecte les nerfs crâniens provoquant un déficit moteur et sensoriel controlatéral. Il peut entraîner une pathologie oculomotrice, une dysfonction cérébelleuse sans déficit des voies longues ipsilatérales et une hémianopsie homonyme isolée.
• AVC lacunaires: Provoquent des syndromes hémisphère moteur pur, sensoriel pur, sensorimoteur, hémiparésie ataxique et dysarthrie.

2. AVC hémorragique:

Le vaisseau se rompt, ce qui provoque que le sang envahisse le cerveau. En entrant dans le tissu cérébral, le sang le comprime. Il existe deux sous-types de ce type d’AVC : l’hémorragie intracérébrale et l’hémorragie sous-arachnoïdienne. Elle survient lorsqu’un vaisseau sanguin faible se casse. Deux types de vaisseaux faibles peuvent provoquer des AVC hémorragiques : les anévrismes et les malformations artério-veineuses.

• Aanévrisme : une région dilatée ou affaiblie d’un vaisseau sanguin. Si le problème n’est pas réglé, il peut grossir jusqu’à éclater le vaisseau.
• Malformation artério-veineuse : un groupe de vaisseaux sanguins anormalement formés. N’importe lequel de ces vaisseaux peut se rompre.
• Accidents ischémiques transitoires : les conditions indiquant un AVC ischémique se présentent pendant une courte période et se résolvent d’elles-mêmes par des mécanismes normaux. C’est un indicateur puissant d’un AVC, et lorsqu’il se produit, des mesures doivent être prises afin d’éviter une attaque plus grave.

Les hémorragies cérébrales représentent 15 pour cent de tous les AVC et présentent un taux de mortalité d’environ 45 pour cent. Elles touchent entre 10 et 30 personnes pour 100 000 par an, et le rétablissement des survivants n’est pas rapide : seulement 10 pour cent d’entre eux seront indépendants au bout d’un mois, et 20 pour cent au bout de six mois.

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes, en revanche, sont moins fréquentes, ne représentant que 5 pour cent de tous les AVc. Elles se produisent à raison de sept à dix cas pour 100 000 personnes chaque année, et sont plus courantes chez les personnes entre 50 et 60 ans, particulièrement les femmes. Le taux de mortalité est d’environ 51 pour cent.

Habituellement, le médecin peut diagnostiquer un AVC à partir de l’histoire des faits et de l’examen physique. Ce dernier permet au médecin de déterminer l’emplacement de la lésion cérébrale. Des examens d’imagerie comme une tomodensitométrie (TDM) ou une résonance magnétique (IRM) sont généralement réalisés pour confirmer le diagnostic, bien que ces tests ne permettent de dépister l’AVC que quelques jours après l’événement. Une TDM ou une IRM permet aussi de déterminer si l’AVC a été causé par une hémorragie ou par une tumeur cérébrale. Le médecin peut effectuer une angiographie si une intervention chirurgicale est envisagée.

Le médecin cherche à établir la cause exacte de l’AVC, car il est particulièrement important de déterminer si celui-ci est dû à un caillot (embolique) qui s’est logé dans le cerveau ou à l’obstruction d’un vaisseau sanguin par une athérosclérose (athérothrombose).

En effet, si la cause est un caillot ou une embolie, il est très probable qu’un autre AVC se produise, à moins que le problème sous-jacent ne soit corrigé. Par exemple, si des caillots se forment dans le cœur à cause d’une irrégularité de la fréquence cardiaque, celle-ci doit être traitée afin de prévenir la formation de nouveaux caillots qui pourraient provoquer un nouvel AVC. Dans cette situation, le médecin pratique habituellement un electrocardiogramme (pour détecter une arythmie) et peut recommander d’autres examens du cœur. Ceux-ci peuvent être : une surveillance Holter, qui consiste à réaliser un électrocardiogramme en continu pendant 24 heures, et une échocardiographie, qui évalue les cavités et les valves du cœur.

Bien que les autres tests de laboratoire soient peu utiles, ils sont néanmoins effectués afin de confirmer que l’AVC n’a pas été causé par une carence en globules rouges (anémie), un excès de globules rouges (policitémie), une leucémie (leucémie) ou une infection. Parfois, une ponction lombaire est nécessaire après un AVC. En réalité, ce test n’est requis que si le médecin est sûr que le cerveau n’est pas soumis à une pression trop élevée, ce qui nécessite généralement une TDM ou une IRM. La ponction lombaire sert à vérifier l’existence d’une infection cérébrale, à mesurer la pression du liquide céphalo-rachidien ou à déterminer si la cause de l’AVC était une hémorragie.

Le traitement diffère selon que l’AVC résulte d’un blocage artériel ou d’une rupture d’un vaisseau. Dans tous les cas, il existe des étapes à suivre pour améliorer les chances de survie :

• Reconnaître rapidement les signes et symptômes de l’AVC et noter l’heure à laquelle ils apparaissent pour la première fois.
• Activer rapidement les services d’urgence.
• Assurer un transport d’urgence rapide et informer l’hôpital au préalable. Le moyen le plus efficace d’atteindre l’hôpital est d’emprunter ces services, qui préviendront les urgences de l’établissement.
• Conduire les patients vers une unité AVC, des centres médicaux spécialisés dans le traitement de cette maladie (unités aiguës, unités d’hospitalisation complète, centres de réhabilitation).
• Commencer les soins et l’évaluation du patient pendant le transport jusqu’à l’hôpital: Dès qu’un AVC survient, les services médicaux concernés doivent prendre en compte des éléments tels qu’une oxygénation adaptée, ainsi que des contrôles de l’alimentation, de la tension artérielle, de la glycémie, de la fièvre et d’autres complications.
• Recevoir un diagnostic et un traitement rapides à l’hôpital et être placé sous surveillance intensive.
• Parfois, il peut être nécessaire d’avoir recours à la chirurgie pour éliminer le caillot qui bloque les artères du cerveau.
• Une fois l’AVC passé, le traitement dépend des incapacités qui restent au patient.

Épidémiologie

L’AVC est la deuxième cause de mortalité en Espagne, et la première chez les femmes, selon le Groupe d’étude des maladies cérébrovasculaires (Geecv) de la Société Espagnole de Neurologie (SEN). Chaque année, on compte entre 110 000 et 120 000 décès en Espagne, ce qui équivaut à une mort par AVC toutes les 14 minutes.

Il est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes, mais les femmes meurent davantage d’un AVC que les hommes. La raison est que l’AVC est plus grave chez les femmes. Avant la ménopause, les œstrogènes exercent un effet protecteur chez la femme vis-à-vis des dégâts vasculaires.

Les AVC représentent environ 70 pour cent des admissions en neurologie dans notre pays, et au cours des 15 dernières années le nombre de patients a augmenté d’environ 40 pour cent. On prévoit que ce chiffre continue d’augmenter avec le vieillissement de la population.

L’élément important est que dans la moitié des cas, le patient se rétablit presque complètement ou avec des séquelles minimales. Pour que cela se produise, il faut détecter rapidement et appeler le 112 pour obtenir le traitement le plus adapté. Environ 14 pour cent des personnes ayant subi un AVC décèdent.

Le point positif est que 90 pour cent des cas peuvent être anticipés grâce aux facteurs de risque mentionnés ci-dessus.

Étiologie

Les AVC ischémiques se classent selon leur cause comme suit :

• AVC aterotrombotique: L’obstruction du flux sanguin est causée par une altération des parois des artères cérébrales.
• AVC embolique: Survient par migration d’un embole d’une région circulatoire extrabrainique vers une artère cérébrale.
• AVC hémodynamique: Surgit après l’apparition d’une hypoxie globale du cerveau, provoquant des infarctus dans les régions les moins bien irriguées.
• AVC lacunaire: Résulte de l’obstruction des branches artérielles perforantes.