Médecine cancérologique de 2020 :

la médecine de précision

L’avancée de la recherche permet de traiter de plus en plus de cancers et de sous-groupes de tumeurs, notamment du poumon, de la prostate et du sein. La connaissance biologique s’affine de plus en plus, source de nouveaux espoirs de guérison.

Il n’y a pas un mais une multitude de cancers pour chaque organe concerné. Plus la connaissance biologique s’affine, plus le nombre de sous-types de tumeurs connus s’accroît, chacun ne touchant souvent qu’un tout petit nombre de patients. Le congrès américain de l’ASCO (American Society of Clinical Oncology), qui s’est tenu virtuellement cette année fin mai, a été l’occasion de braquer les projecteurs sur la découverte de nouvelles anomalies, à l’origine de cancers, et des traitements associés pour les « réparer » ou les corriger. 

Mieux cibler les différentes tumeurs

Les cancers qui touchent le poumon, la prostate, le sein et bien d’autres organes ne sont plus aujourd’hui traités de la même façon, par un seul et unique traitement. 

« Déjà, l’émergence de « profils immuno-histochimiques, comme par exemple, pour les cancers du sein, l’expression des récepteurs hormonaux, était venue transformer notre conception de la maladie », rappelle le Professeur Jean-Yves Blay, président de la Fédération Unicancer et directeur général du Centre Léon-Bérard à Lyon. « La médecine de précision va plus loin, avec des traitements pour les patients sur la base, non seulement du sous-type histologique mais également des anomalies moléculaires, de leur séquence, présentes dans chaque sous-groupe de la même maladie. Nous ne parlons plus du cancer du sein ou du poumon mais de cancer du sein, par exemple, équipé de telle ou telle mutation. » 

Conséquence : les cancers fréquents se sont fragmentés en une myriade de maladies moins fréquentes, voire extrêmement rares. 

« Cette approche thérapeutique est guidée par la compréhension de la biologie de la maladie. Un traitement va désormais pouvoir être une thérapie ciblée ou une immunothérapie lesquelles vont pouvoir être appliquées à un sous-groupe de tel type de tumeurs avec succès, tandis que pour autre sous-groupe, le traitement ne sera pas efficace », précise le Pr Blay. 

Les combinaisons entre différents traitements se multiplient elles-aussi, de même que l’administration d’une immunothérapie ou thérapie ciblée de plus en plus tôt dans l’évolution de la maladie. 

Les sous-groupes de cancers de plus en plus nombreux

En fait, l’identification de la cible HER2, impliquée dans le cancer du sein en 1998, a marqué le début de la médecine personnalisée ou de précision. Elle est venue démontrer l’utilité d’une approche thérapeutique sur ce simple sous-groupe moléculaire du cancer du sein et donc l’utilité d’identifier les patientes concernées avant la mise en œuvre du traitement. De même, l’identification des mutations d’EGFR a rendu efficace les inhibiteurs qui la ciblent, dans le cancer du poumon, puis l’identification de la translocation (fusion de deux gènes) dit d’ALT dans ces mêmes cancers du poumon aboutissent à de nouveaux traitements. Puis de nouveaux sous-groupes émergent avec l’identification d’autres mutations. 

Cette médecine de précision change la compréhension de la maladie et ouvre la voie à de nouveaux traitements. 

Des anomalies à identifier et à traiter

Le cancer est une maladie des gènes de la cellule tumorale, parfois du génome de l’individu. 

« Des mutations somatiques, des anomalies de l’ADN de la cellule tumorale entrainent des conséquences biologiques de la transformation d’une cellule normale en une cellule cancéreuse. Plusieurs sortes d’anomalies se distinguent : fusion de gènes, amplification…Les protéines qui sont codées par les gènes, siège de ces anomalies moléculaires, sont des cibles et les témoins de la façon dont la cellule normale est devenue une cellule cancéreuse », décrit le directeur général du Centre Léon-Bérard à Lyon. 

Les thérapies ciblées sont efficaces sur des anomalies moléculaires. Malheureusement, il ne suffit pas seulement trouver l’anomalie et de cibler la protéine codée par le gène par un inhibiteur. Il faut aller plus loin. D’où le besoin de disposer de nouveaux outils pour mieux trier les patients qui vont bénéficier de tel ou tel traitement. Il peut s’agir du séquençage de nouvelle génération qui se développera encore dans les années à venir mais aussi, de l’immunohistochimie (localisation de protéines dans les cellules d'une coupe de tissu, par la détection d'antigènes), l’hybridation par fluorescence in situ (technique de biologie moléculaire) ou encore, d’autres techniques.

Une cancérologie transversale

Les thérapeutiques ciblées ont fait l’objet de multiples sessions au congrès de l’ASCO 2020. Elles se développent dans deux directions : un sous-groupe moléculaire de telle ou telle tumeur (carcinome rénal, sarcome, cancers du colon, poumon, sein, gastrique pour HER2…) et des thérapeutiques ciblées diagnostiques qui s’appliquent à tout type de tumeurs où la valeur du marqueur moléculaire est plus importante que le type histologique. 

De nouvelles thérapies ciblées, inhibiteurs de NTRK, se sont déjà démontrées capables de bloquer la prolifération et de donner des survies sans progression et des survies globales très impressionnantes chez les très rares patients (moins de 1 %) qui disposent d’une translocation dans leur tumeur. C’est le cas d’entrectinib (fusion de ROS1 et NTRK) et de larotrectinib (NTRK). En outre, les inhibiteurs de RET semblent donner des taux de réponses très importants toutes tumeurs confondues, au-delà du poumon. De nouvelles cibles et stratégies apparaissent aussi : des nouveaux cytotoxiques, inhibiteurs de la réparation de l’ADN, des thérapeutiques qui s’activent sur le lieu-même de la tumeur en milieu acide, et de nouvelles classes thérapeutiques, avec des signaux de réponse. 

Des progrès dans le cancer du poumon et de la prostate

C’était ainsi que l’essai ADAURA sur osimertinib, dévoilé au Congrès, a été particulièrement remarqué. Ce traitement adjuvant concerne des patients atteints d’un cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) de stade IB, II et IIIA avec mutations du récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR). Présentée en session plénière, cette étude montre un impact sur la survie sans progression tout à fait spectaculaire. L’approche thérapeutique est également complètement différente, prévenant risque de rechute et de décès. 

Par ailleurs, une association de deux immunothérapies avec de la chimiothérapie améliore la survie globale dans le cancer du poumon non à petites cellules. Les résultats de la phase 3 de l'essai CheckMate -9LA ont démontré une survie significative avec le nivolumab plus l'ipilimumab, administré en même temps que deux cycles de chimiothérapie, pour les patients atteints de cancer du poumon non à petites cellules métastatiques. 

De même, les traitements du cancer de la prostate s’améliorent aussi. Les résultats d’un nouveau traitement (darolutamide) ont montré une amélioration de la survie globale, une réduction du risque de décès et une amélioration de la qualité de vie des hommes ayant une prostate non métastatique. De même, une amélioration de la survie globale chez les patients atteints d’un cancer de la prostate à risque élevé a été démontrée cette année à l’ASCO, avec l’association de l’apalutamide et un traitement par suppression androgénique (ADT). 

Un nouveau traitement très efficace dans une tumeur gynécologique rare

Une communication importante a été aussi l’occasion pour la communauté des cancérologues de redécouvrir les tumeurs trophoblastiques gestationnelles. Ces cancers très rares se développent dans le placenta à l’occasion d’une fécondation qui est anormale et touchent des jeunes femmes enceintes. Un obstétricien n’en rencontrera qu’une dans sa vie, ce qui participe largement au caractère inconnu de la maladie. 

« Or sur 15 patientes traitées par une immunothérapie (avélumab), 53 % n’ont pas rechuté après l’arrêt du traitement. En outre, 5 patientes sur 8 ont échappé au protocole effroyable de poly-chimiothérapies. C’est un résultat majeur pour nous cliniciens », se félicite le Professeur Benoît You, oncologue médical, Hôpital Lyon Sud (Hospices civils de Lyon). 

« Et comme une bonne nouvelle n’arrive jamais seule : une patiente guérie de ce cancer a pu mener à terme une grossesse et accoucher d’un petit Harry en excellente santé. » 

La médecine de précision, c’est la médecine cancérologique de 2020 et des années à venir, avec de nouvelles cibles soit en monothérapie, soit en différentes combinaisons de thérapies ciblées et/ou d’immunothérapies. L’analyse moléculaire doit être proposée pour une large fraction de patients car elle va désormais guider non seulement le pronostic mais aussi la thérapeutique des patients. 





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