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Intimité et ménopause : des traitements qui laissent encore à désirer

Près de la moitié des femmes ménopausées souffrent de symptômes vulvo-vaginaux invalidants et entraînant une dégradation de leur qualité de vie. Ces symptômes s’expliquent majoritairement par la carence œstrogénique associée à la ménopause et conduisant notamment à des problèmes de sécheresse vulvo-vaginale.

Il existe aujourd’hui deux principales thérapeutiques locales pour y remédier : les œstrogènes intra-vaginaux (IV) et les crèmes et gels non hormonaux IV. Ces traitements sont largement prescrits et pourtant peu d’études confirment leur efficacité.

Un essai randomisé multicentrique en double aveugle contre placebo

Cette étude est un essai thérapeutique, randomisé en double aveugle, contrôlé par placebo et mené dans deux centres Nord-Américains (Seattle et Minneapolis) pendant douze semaines.
Les critères d’inclusion ont concerné des femmes de 45 à 70 ans, ménopausées depuis plus de deux ans et souffrant de symptômes vulvo-vaginaux (au moins un des troubles suivants : sécheresse, irritation, démangeaison, douleur lors des rapports sexuels) modérés à sévères.
L’objectif de cet essai a été de comparer l’efficacité des œstrogènes IV à petite dose à celle des crèmes non hormonales IV, avec confrontation au placebo.


Le critère de jugement principal a été la diminution de l’importance des symptômes vulvo-vaginaux de la ménopause (SVM) selon différentes échelles entre l’inclusion dans l’étude, la quatrième semaine de traitement et la fin de l’étude. Une baisse d’au moins deux points sur les échelles d’évaluation clinique étant nécessaire pour qu’elle soit considérée comme significative.

Un design adapté

Une répartition au hasard a été réalisée pour sérier les 302 femmes, recrutées entre avril 2016 et février 2017, en trois groupes, chacun contre placebo en raison de la présentation pharmacologique différente des deux thérapeutiques (comprimés et crème). Un premier groupe a rassemblé cent deux femmes recevant des comprimés IV de 10 µg d’oestradiol (Vagifem) quotidiennement pendant deux semaines, puis deux fois par semaine jusqu’à la fin de l’essai et un gel placebo IV trois fois par semaine. Le deuxième a été constitué de cent femmes utilisant une crème non hormonale (Replens), trois fois par semaine, et des comprimés placebo tous les jours pendant deux semaines, puis deux fois par semaine. La troisième branche de cet essai a été formée d’un groupe de cent femmes utilisant un placebo en comprimé et un placebo en gel.

Des résultats en désaccord avec la pratique

La moyenne d’âge des femmes surveillées était de 61 ans en début d’essai et la majorité d’entre elles était caucasienne (88 %), avait fait des études supérieures (66 %) et était sexuellement active (81 %).
Une bonne adhérence a été observée avec 294 femmes encore présentes lors de l’analyse finale des données.
Contrairement à l’hypothèse des auteurs (œstradiol supérieur aux crèmes non hormonales), aucun des deux traitements n’a apporté de réduction significative des SVM comparés au groupe placebo après quatre semaines et douze semaines. La même proportion de baisse de deux points de sévérité symptomatique a été mise en évidence dans les trois groupes à douze semaines (49 % vs 45 % ; p = 0,61 pour œstradiol vs placebo et 35 % vs 47 % ; p = 0,16 pour crème non hormonale vs placebo).
La majorité des femmes a eu une baisse de plus de 50 % des SVM, mais encore une fois sans différence significative entre les traitements et les placebos.
Une analyse de sous-groupe a montré un « bénéfice clinique » supérieur dans le groupe œstradiol vs placebo (80 % vs 65 % ; p = 0,02) qui n’a pas été retrouvé dans le groupe crème.

Un problème de santé publique pour lequel des progrès restent à faire

Les résultats de cette étude ne mettent donc pas en évidence de diminution significative des symptômes que ce soit avec les comprimés intra-vaginaux d’œstradiol ou avec les crèmes non hormonales comparés au placebo. Or, ce sont les deux thérapeutiques actuellement recommandées par la Société Nord-Américaine pour la Ménopause (crèmes/gel vaginaux non hormonaux) comme en Europe (œstrogènes intra-vaginaux favorisés).
On note une amélioration des symptômes même dans le groupe placebo, suggérant l’existence de multiples facteurs impliqués dans ces symptômes, dont de nombreux restant inconnus.
>La généralisation de ces résultats est délicate en raison du caractère bicentrique de l’étude et d’un critère de jugement principal basé sur des évaluations symptomatiques subjectives. Cependant, cette étude met en relief la nécessité d’une meilleure compréhension des mécanismes responsables des SVM et de la mise en œuvre d’efforts pour améliorer les thérapeutiques actuelles afin de répondre au mieux à une demande toujours plus forte de la part des femmes concernées.

Dr Marion AUPOMEROL
http://www.mediamed.org/medg/

Source :

Mitchell CM, et al. Efficacy of Vaginal Estradiol or Vaginal Moisturizer vs Placebo for Treating Postmenopausal Vulvovaginal Symptoms: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2018 May 1;178(5):681-690. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.0116.


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