Tuberculose

La tuberculose est une infection chronique provoquée par la bactérie Mycobacterium tuberculosis, qui peut toucher divers organes, et en premier lieu les poumons. 

Il s’agit d’une maladie évitable et curable qui se transmet d’une personne à l’autre par l’air. Toutes les personnes infectées par la bactérie ne tombent pas malade; on distingue donc typiquement entre infection et maladie (ou tuberculose latente et tuberculose active). L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) estime qu’un quart de la population mondiale est infecté par le bacille de la tuberculose, signifiant que ces individus portent la bactérie sans être malades et sans pouvoir transmettre l’infection. Les personnes infectées par le bacille tuberculeux présentent un risque d’entre 5 % et 15 % de développer la maladie au cours de leur vie.

Incidence

Selon les estimations de l’OMS, en 2019 c’est environ 10 millions de personnes dans le monde qui ont développé la tuberculose : 5,6 millions d’hommes, 3,2 millions de femmes et 1,2 million d’enfants.

En Espagne, durant cette période, plus de 4 000 cas ont été diagnostiqués. « Après des années avec des chiffres de tuberculose nettement supérieurs à ceux de pays proches sur les plans économique, culturel et social, nous constatons aujourd’hui une faible incidence », déclare Javier García Pérez, pneumologue à l’Hospital Universitario de La Princesa à Madrid.

La responsable de cette infection est la bactérie Mycobacterium tuberculosis, qui, en hommage à son découvreur, Robert Koch, porte aussi le nom de bacille de Koch.

Chez l’homme, elle se transmet par l’air, par de minuscules gouttelettes (aérosols) contenant les bacilles qui sont expulsées par les personnes atteintes d’une infection active lorsqu’elles touxent, éternuent ou parlent.

« Heureusement, ce n’est pas très contagieux », affirme Raúl Rivas, professeur de microbiologie du Département de Microbiologie et Génétique de l’Université de Salamanque. Contrairement à d’autres agents pathogènes plus contagieux, comme le coronavirus responsable de la Covid-19, la transmission du bacille tuberculeux nécessite un contact très rapproché et prolongé. On estime qu’une personne malade peut infecter environ 15 personnes par an, ajoute l’expert.

Comme le rappelle Juan Francisco Medina, pneumologue et directeur du Programme de Recherche Intégré sur la Tuberculose de la Société Espagnole de Pneumologie et de Chirurgie Thoracique (Separ), « la tuberculose peut toucher n’importe qui, mais les groupes socioéconomiquement défavorisés sont les plus touchés ».

Voici les principaux facteurs de risque liés à la tuberculose :

• Vivre dans des lieux où l’hygiène et la salubrité sont insuffisantes ou où l’hâbitation est élevée. C’est une maladie fortement associée à la pauvreté.
   
• Le tabagisme actif double les probabilités de tuberculose.
   
• L’alcoolisme est souvent lié à un déclin social et à l’indigence…
   
• Le diabète mal contrôlé multiplie les chances de tuberculose par 2 à 4 fois.
   
• Les personnes dont le système immunitaire est affaibli, comme celles infectées par le VIH/Sida, ou celles recevant des traitements agressifs (chimiothérapie ou thérapies biologiques utilisées pour des maladies rhumatismales, dermatologiques et hématologiques).
   
• La malnutrition.

La transmission par voie alimentaire n’est pas fréquente, bien que du lait non pasteurisé puisse constituer une source de contagion dans les pays où l’incidence de la tuberculose est élevée. De plus, le bétail peut aussi être atteint de tuberculose et transmettre la bactérie à l’homme.

Les symptômes les plus fréquents de la tuberculose sont :

• Fatigue intense.
   
• Mal-être général.
   
• Transpiration abondante, surtout en soirée.
   
• Perte de poids.
   
• Sang dans les expectorations.
   
• Toux sèche et persistante.
   
• Température corporelle oscillant entre 37 et 37,5 °C.

Cependant, il arrive que aucun symptôme ne soit présent.

La prévention passe par la dépistage précoce de la maladie, afin de pouvoir interrompre la transmission. Il faut aussi adopter des mesures face aux facteurs de risque les plus importants : situations socioéconomiques défavorables, VIH, tabagisme, malnutrition, alcoolisme…

L’OMS recommande la vaccination BCG pour tous les nouveau-nés dans les pays à incidence élevée, en l’intégrant au calendrier vaccinal infantile de manière systématique. Elle ne doit être administrée qu’une seule fois, car l’efficacité d’une revaccination n’est pas démontrée. En outre, elle n’est pas recommandée pour les adultes qui s’apprêtent à se rendre dans des zones à haut risque, car son efficacité dans ce contexte n’a pas été démontrée.

Joan Caylá, ancien chef du Service d’Épidémiologie de l’Agence de Santé Publique de Barcelone, précise à ce sujet que « l’efficacité du vaccin est très limitée et n’atteint pas les niveaux de prévention épidémiologique atteints, par exemple, avec la rougeole », expliquant que « la prévention dépend de la mise en place de programmes de contrôle des contacts des personnes infectées », tout en admettant que ces mesures représentent « des coûts très importants au niveau communautaire et nécessitent de nombreuses ressources, rendant la prévention difficile dans les pays pauvres ». 

Aujourd’hui, le vaccin BCG n’est pas inclus dans le calendrier systématique de vaccination d’aucune communauté autonome en Espagne, car le seul territoire qui le pratiquait, le Pays basque, l’a retiré du calendrier de vaccination routinier en janvier 2013.

On distingue deux formes de tuberculose : pulmonaire et extrapulmonaire.

Tuberculose pulmonaire

La tuberculose pulmonaire peut apparaître immédiatement après l’infection. Cette forme est connue sous le nom d’invasion primaire et touche surtout les enfants du continent africain. Lorsque l’enfant est en bonne santé, la maladie peut se manifester par des altérations locales des poumons et des ganglions. Mais s’il est malnutri ou s’il souffre d’autres infections, comme le VIH, des complications graves peuvent survenir, notamment l’obstruction bronchique, un épanchement pleural ou l’accumulation de liquide dans l’espace autour des membranes entourant les poumons.

Si la tuberculose apparaît au moins deux ans après l’infection, on parle de maladie postprimaire ou tuberculose de l’adulte. Cela indique que l’infection était latente et est plus agressive que la primordiale, provoque des lésions pulmonaires graves et se propage plus facilement dans le reste du corps.

Tuberculose extrapulmonaire

Lorsque la tuberculose survient dans des systèmes d’organes autres que les poumons, on parle de tuberculose extrapulmonaire. En général, si l’infection latente évolue vers une maladie active, elle peut toucher les poumons et être transmissible dans cette forme. Toutefois, elle peut aussi affecter les organes de pratiquement n’importe quel système du corps : ganglions lymphatiques, système nerveux central, os et articulations, tractus génito-urinaire, abdomen…

Lorsque les bacilles entrent dans l’organisme, ils se propagent et déclenchent la réponse immunitaire de l’hôte, qui peut être démontrée par le test de la tuberculine ou Mantoux. Ce test consiste en l’administration intradermique, sur la face antérieure du bras, d’un dérivé protéique du bacille. Après 72 heures de son administration, on évalue la réaction locale générée.

Chez les femmes enceintes, on pratique systématiquement un test cutané pour dépister la tuberculose (test de tuberculine). Si la réaction est positive, une radiographie thoracique doit être réalisée. On effectue aussi des analyses sanguines pour détecter la présence du bacille tuberculeux.

Chez les enfants dont les mères présentent un résultat positif à la tuberculine, on réalise également ce test. Toutefois, certains enfants présentent des faux négatifs. En cas de suspicion de tuberculose, des échantillons de liquide céphalo-rachidien et de liquides des voies respiratoires et de l’estomac sont envoyés au laboratoire pour culture.

La radiographie thoracique montre habituellement si les poumons sont infectés. Dans certains cas, il peut être nécessaire de réaliser une biospie du foie, d’un ganglion, des poumons ou de la plèvre pour confirmer le diagnostic.

Lorsque le diagnostic est positif, il est fortement recommandé de suivre correctement le traitement prescrit par le spécialiste. Il convient également d’inviter les personnes de l’entourage à passer des tests diagnostiques afin de vérifier s’ils présentent la maladie, de manière latente ou active.

Le traitement de la tuberculose repose sur une administration sur une période de six mois (à l’avenir, il est probable qu’il puisse être raccourci à trois ou quatre mois) d’une association d’antibiotiques :

• Isoniazide.
   
• Rifampicine.
   
• Éthambutol.
   
• Pyrazinamide.

Il s’agit d’une thérapie très efficace, mais il est très important de bien la suivre et de terminer le traitement. « Souvent, lorsqu’un patient présente des symptômes de tuberculose, nous commençons le traitement et au bout de 15 ou 20 jours il se sent déjà mieux. Si nous ne faisons pas un travail de sensibilisation et que nous lui expliquons qu’il existe de nombreuses bactéries qui dorment, il peut l’interrompre », souligne García Pérez.

Chez les patients dont l’infection est due à des souches résistantes, on administre des antibiotiques de deuxième choix, comme les fluoroquinolones, qui, selon le professeur de microbiologie de l’Université de Salamanque, « sont très efficaces contre la tuberculose, mais des résistances commencent aussi à apparaître à leur égard ». Chez ces patients, la durée du traitement est nettement plus longue.

Dans certains cas – principalement lorsque le risque de développer la maladie est très élevé – on administre pendant plusieurs mois une combinaison de rifampicine et d’isoniazide pour traiter l’infection latente.

Tuberculose et Covid-19

La tuberculose frappe essentiellement les pays en développement. L’OMS a lancé il y a quelques années une stratégie pour éradiquer la maladie dans ces pays. Cependant, la pandémie de Covid-19 a provoqué une crise économique et sanitaire d’une ampleur telle qu’elle a laissé sans ressources de nombreux plans de santé, y compris ceux visant à éliminer la tuberculose.

Quand consulter un médecin

L’un des facteurs les plus importants pour détecter un cas de tuberculose est la durée des symptômes. Si la symptomatologie (toux, fièvre, expectorations, perte de poids, etc.) persiste pendant 15 jours ou plus, il faut consulter un médecin. De nombreuses tuberculoses débutent par une expectoration hémoptoïque, ce qui peut effrayer le patient; il faut garder à l’esprit que ce symptôme peut aussi être dû à un rhume, au tabac ou à d’autres maladies graves comme le cancer. Pour cette raison, il est important de surveiller la durée des symptômes et de consulter un spécialiste pour obtenir un diagnostic.

Conseils pour les patients

Une autre clé de la guérison réside dans les habitudes de vie. Un patient tuberculeux doit savourer une alimentation équilibrée (un régime varié et équilibré apportant les nutriments et l’énergie nécessaires pour renforcer le système immunitaire), dormir suffisamment et éviter les mauvaises habitudes telles que l’alcoolisme, le tabagisme et la consommation de drogues, notamment l’héroïne.

Le tabac est extrêmement préjudiciable à la tuberculose : fumer en étant atteint rend la guérison plus difficile, la toux persiste plus longtemps et, en prolongeant cette période, augmente le risque de contagion pour autrui.

Si le patient souffre d’une dépendance à l’héroïne, les complications peuvent compliquer la guérison et aggraver la maladie. Les effets de la drogue (anémie, perte de poids, insomnie) et les infections associées aux conditions d’hygiène liées à sa consommation rendent la guérison encore plus difficile.