Trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH)

Le trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH) est le trouble psychiatrique le plus fréquent chez l’enfant. Il a une origine neurobiologique et ses symptômes les plus habituels, comme le suggère son nom, sont l’inattention, l’hyperactivité et l’impulsivité. Il s’agit d’une affection chronique qui est fréquemment diagnostiquée pendant l’enfance et qui persiste souvent à l’âge adulte.

Il peut générer des problèmes dans de multiples domaines de fonctionnement, affectant le développement social, émotionnel et cognitif. « Il est difficile de trouver un TDAH pur, c’est‑à‑dire sans autres problèmes ajoutés », déclare José Ángel Alda, psychiatre infantile et juvénile de l’Hôpital Sant Joan de Déu, à Barcelone. « Les plus fréquents sont les problèmes d’apprentissage et de comportement ».

Prévalence

Sa prévalence dans la population infantile espagnole se situe autour de 3-5%, selon les différentes études réalisées.

Selon Azucena Díez, du département de psychiatrie de la Clinique Université de Navarre, cette pathologie affecte surtout les enfants et est plus fréquente chez les garçons. Cependant, environ entre 60 et 80 pour cent des adultes de plus de 18 ans qui ont eu un TDAH présentent une persistance des symptômes. « C’est‑à‑dire, presque trois quarts continuent à signaler des symptômes et ceux‑ci interfèrent dans leurs études, dans leur profession, etc. »

Javier Blumenfeld, pédiatre et responsable de la consultation TDAH du Hôpital de El Escorial (Madrid), explique que ce trouble « se produit principalement en raison d’altérations dans une région du cerveau appelée le cortex préfrontal, où s’effectuent des fonctions mentales aussi importantes que la concentration, le contrôle des impulsions et la mémoire de travail (mémoire à court terme). »

La cause principale est la génétique et il existe un composant héréditaire, mais « il existe de nombreuses causes environnementales qui peuvent provoquer une dysfonction dans cette partie du cerveau et, par conséquent, le TDAH ». Entre autres, des altérations néonatales comme l’alcoolisme ou l’addition à d’autres drogues pendant la grossesse, des traumatismes, des toxines environnementales, méningite, souffrance fœtale pendant l’accouchement… « En d’autres termes, tout élément susceptible de nuire au développement correct du cortex préfrontal peut finir par causer le TDAH », souligne Blumenfeld.

Alda précise qu’on ne peut pas parler d’un seul gène, mais de multiples gènes qui interviennent dans l’apparition de ce trouble : « Il existe plusieurs gènes candidats, tels que ceux liés à la dopamine et à la noradrénaline ».

Le TDAH entretient une relation bidirectionnelle avec les troubles du sommeil, et il est notable que plus de la moitié des enfants atteints de TDAH présentent à un moment donné des troubles du sommeil. Comme l’explique le docteur Óscar Sans, coordonnateur du groupe de travail de Pédiatrie de la Société Espagnole du Sommeil (SES), « il n’est pas rare que certains enfants soient diagnostiqués de TDAH après avoir consulté une unité de sommeil pédiatrique pour des problèmes de repos ».

En général, précise l’expert, les enfants atteints de TDAH présentent un trouble associé du rythme circadien connu sous le nom de retard de phase, ce qui se traduit par une tendance à être plus du soir, c’est‑à‑dire à s’endormir plus tard la nuit. « Cela entraîne qu’ils dorment moins d’heures que celles qu’ils devraient parce que l’emploi du temps scolaire est ce qu’il est. » Et le fait de dormir moins aggrave la clinique du TDAH pendant la journée (ils sont plus irritables, plus hyperactifs et présentent de plus grands problèmes de concentration). C’est la pescadilla que se mord la queue, réfléchit‑il.

Les enfants atteints de TDAH sont très agités et impulsifs et ont des difficultés à prêter attention et à se concentrer. Malgré leurs efforts, ils sont incapables d’écouter correctement, d’organiser leurs tâches, de suivre des instructions complexes, de travailler ou de jouer en équipe. Agir sans réfléchir (le comportement impulsif) leur crée des problèmes avec les parents, les amis et les enseignants.

Cette pathologie peut nuire à la performance scolaire des enfants, ainsi qu’à d’autres aspects de leur vie familiale et sociale.

Les manifestations peuvent être divisées en trois groupes :

Symptômes liés à l’inattention

Le symptôme principal consiste à ce que les enfants ne parviennent pas à maintenir l’attention attendue pour leur âge pendant une période suffisamment longue. De plus, ces enfants éprouvent des difficultés à se mettre à réaliser toutes les tâches qui exigent un effort mental. « Ils restent comme dans leur monde, se laissent facilement distraire et vont d’un sujet à l’autre », affirme Díez.

L’endroit principal où ces manifestations se remarquent est le milieu scolaire. Les enseignants tiennent parfois des propos de plainte, mais elles apparaissent aussi à la maison : lorsqu’un enfant doit organiser ses affaires ou lorsqu’il est très distrait.

En général, on peut le caractériser par :

• Ne fait pas attention aux détails, commet des erreurs.
   
• Difficulté à maintenir l’attention.
   
• Fausse surdité.
   
• Ne suit pas les instructions, n’achève pas les tâches.
   
• Difficulté à s’organiser.
   
• Évite les tâches nécessitant un effort soutenu.
   
• Oubli et perte d’objets nécessaires à son activité.
   
• Facilement distrait par des stimuli externes.
   
• Oubli des activités quotidiennes.

Symptômes liés à l’hyperactivité

L’hyperactivité est plus évidente chez les enfants plus jeunes et disparaît avec la croissance. Elle se manifeste différemment selon l’enfant, mais se caractérise généralement par une activité motrice constamment soutenue, des courses et sauts, des difficultés à rester assis, se lèvent lorsque l’on attend qu’ils restent assis, courent et sautent dans des situations inappropriées…

Le pédiatre de l’Hôpital de El Escorial précise que l’hyperactivité signifie « uniquement l’augmentation de l’activité motrice de manière peu contrôlée ». Ce symptôme, qui est le moins important et est plus fréquent chez les garçons, a été source de « beaucoup de confusion » lorsque, en réalité, « il ne génère pas de dysfonctionnement et s’améliore avec les années ».

Le mouvement est quelque chose d’intrinsèque à l’enfance : « les enfants bougent et doivent bouger beaucoup ». S’ils bougent mais qu’ils n’ont pas de problèmes de concentration ou d’impulsivité, « ils n’ont pas de trouble », et encore moins le TDAH.

Symptômes liés à l’impulsivité

Ici entre dans tout ce qui concerne les situations où les enfants agissent sans réfléchir aux conséquences de leurs actes. « Les enfants atteints de TDAH sont souvent des personnes très impatientes qui prennent parfois des risques inutiles sans réfléchir aux conséquences négatives », avertit Díez. Ils répondent fréquemment au professeur avant que la question ne soit posée, ont des difficultés à garder le tour dans les activités de groupe, etc.

Síntomas relacionados con el sueño

Bien que la cause ne soit pas claire, les enfants atteints de TDAH présentent une prévalence plus élevée d’apnée obstructive du sommeil que la population pédiatrique neurotypique, ce qui peut provoquer des réveils nocturnes et un sommeil plus fragmenté, et ils présentent également plus de risques de développer des parasomnies (somnambulisme, terreurs nocturnes, etc.). « Environ entre 20% et 25% des enfants atteints de TDAH présentent aussi des critères cliniques de jambes sans repos et entre 60% et 70% de ces enfants auront des mouvements périodiques des jambes pendant la nuit, ce qui peut donner lieu à un sommeil plus agité, plus fragmenté et de moins bonne qualité ».

La psychiatre Azucena Díez précise que le TDAH est une dysfonction cérébrale qui ne peut pas être prévenue. Néanmoins, elle indique que les soins généraux durant la grossesse et les campagnes de prévention de la consommation d’alcool et de tabac pendant la gestation, ainsi qu’un accouchement bien assisté, pourraient être une source de prévention, quasiment unique.

Par ailleurs, la spécialiste indique qu’il existe une autre forme de prévention que l’on pourrait qualifier de secondaire : commencer le traitement le plus tôt possible une fois le diagnostic posé. De cette façon, on pourrait prévenir d’autres complications associées au TDAH.

On peut distinguer trois types de TDAH :

• Le plus fréquent est le type combiné, dans lequel se manifestent des symptômes à la fois d’inattention, et d’hyperactivité et d’impulsivité.
   
• Environ 40% des personnes touchées présentent uniquement de l’inattention. « Elles ne bougent pas beaucoup, ne dérangent pas en classe, ne parlent pas trop, mais elles ont beaucoup de mal à obtenir de bons résultats scolaires ou à développer des fonctions qui correspondent à leur âge », explique Díez.
   
• Enfin, il existe un petit groupe dans lequel les enfants présentent uniquement des symptômes d’hyperactivité.

Le diagnostic se réalise par l’observation du comportement de l’enfant et par une entrevue clinique avec les parents ou les aidants. « Il est très important que, lors de l’entrevue, on dispose d’informations, même indirectes, des enseignants sur la façon dont l’enfant est en classe », indique la psychiatre.

De manière complémentaire, des tests avec des échelles d’évaluation du comportement peuvent être réalisés, complétées par les parents, les enseignants et d’autres aidants de l’enfant. Elles fourniront des informations sur la gravité du trouble, la présence et l’importance d’autres troubles psychiatriques ou divers problèmes de comportement et pourront aider à évaluer l’efficacité des traitements appliqués.

Ces échelles sont complémentaires et ne peuvent pas déterminer un diagnostic à elles seules. Compte tenu de la forte charge génétique du TDAH, il est judicieux de réaliser des antécédents médicaux détaillés, tant personnels que familiaux.

Enfin, le spécialiste doit garder à l’esprit qu’il existe un grand nombre de troubles infantiles qui peuvent présenter des symptômes similaires à ceux du TDAH et dont le diagnostic doit être écarté dans le processus diagnostique. Parmi eux figurent les troubles d’apprentissage, les troubles du comportement, les troubles anxieux et affectifs (tels que la dépression, l’anxiété généralisée, le trouble obsessionnel-compulsif) et des pathologies telles que l’hyperthyroïdie (qui peut présenter de l’inattention) ou l’épilepsie, entre autres.

« Les tests, même s’ils ne sont pas obligatoires, aident beaucoup à comprendre le profil cognitif de l’enfant. Autrement dit, connaître le niveau d’intelligence de l’enfant et son fonctionnement quotidien dans sa planification et son niveau d’attention lors des tests psychologiques facilitera l’élaboration d’un plan de traitement sur mesure pour cet enfant », ajoute Díez. « Les tests pour déterminer la capacité intellectuelle sont recommandables, mais ne sont pas obligatoires, ils ne sont pas indispensables ».

Le traitement doit être multimodal car, comme l’affirme Blumenfeld, « le TDAH affecte plusieurs sphères de la vie ». On doit combiner traitement médical (qui comprend l’administration de médicaments), psychologique et éducatif. Le pédiatre explique en quoi consistent ces trois piliers thérapeutiques :

Traitement psychologique

« Il est très important pour comprendre et gérer notre monde émotionnel et tenter de maîtriser certaines réponses ». De plus, il existe d’autres aspects tels que les techniques cognitivo‑comportementales ou l’enseignement des compétences sociales qui peuvent être d’une grande aide pour certains symptômes.

Traitement pédagogique

Une des dysfonctionnements les plus limitants de ce trouble est l’aspect académique. « Beaucoup de ces patients ne présentent des altérations qu’au niveau académique, ce qui, de manière secondaire, impacte d’autres aspects de leur vie, car cela génère de nombreuses frictions avec les parents et les enseignants, provoquant secondairement des problèmes d’estime de soi, d’anxiété, etc. », résume l’expert, qui considère que « l’idéal serait de réaliser des adaptations méthodologiques pour soulager les symptômes, mais la réalité est que mettre en œuvre ces adaptations est une tâche très difficile. Parfois, cela implique un changement profond de la méthode éducative et, dans bien des cas, il manque les moyens pour appliquer ces améliorations ».

Traitement médical

« Le traitement le plus puissant et le plus efficace dont nous disposons aujourd’hui est les médicaments, mais on oublie souvent d’autres éléments importants qui améliorent en réalité une grande partie de nos fonctions mentales », argue le pédiatre. Parmi eux figurent une hygiène du sommeil adaptée, indispensable pour un bon fonctionnement cérébral, une alimentation adaptée et la pratique d’un exercice physique.

Les médicaments les plus utilisés pour traiter le TDAH sont les stimulants, qui, selon Alda, « sont très sûrs et efficaces ». On estime que la réponse à cette thérapie pharmacologique se situe autour de 70-80% des cas dès le premier régime thérapeutique prescrit. Cependant, il précise qu’il s’agit toujours d’un traitement symptomatique, donc lorsque l’on cesse de le prendre, en général les symptômes reviennent.

Le médicament le plus utilisé est le stimulant méthylphénidate, dont il existe diverses présentations en fonction des besoins de chaque patient : Rubifen à action immédiate, Equasym et Medikinet à action intermédiaire et Concerta et Rubicrono à action prolongée. La dernière nouveauté est un Rubifen retard. « À l’heure actuelle, nous pouvons personnaliser énormément le traitement en fonction de si l’objectif est un meilleur contrôle des symptômes le matin ou tout au long de la journée… », explique Alda.

On utilise aussi des médicaments non stimulants, tels que lisdexamfétamine, atomoxétine et guanfacine.

Pronostic

Le pronostic du TDAH dépend de plusieurs facteurs :

• Si les symptômes sont très intenses, le pronostic sera plus défavorable.
   
• Si l’enfant présente le type combiné avec inattention et hyperactivité, il progressera de manière plus négative.
   
• Si les patients présentent d’autres troubles associés, comme la dépression, l’anxiété, etc., l’évolution sera moins favorable. Cette situation s’aggrave si les parents présentent des troubles mentaux ou si l’environnement est psychosocialement défavorisé. « Dans les cas où les enfants vivent dans des familles où ils sont peu entourés ou ne disposent pas de ressources pour le soutien scolaire ou la médication, il est difficile d’appliquer les traitements et le pronostic est aggravé par des prises en charge tardives et précaires », ajoute Díez.

Qualité de vie

La qualité de vie du patient est très variable. Il y a des enfants atteints de TDAH avec des symptômes peu intenses qui suivent leur traitement le matin et mènent une vie tout à fait normale.

En revanche, il y en a d’autres qui présentent de nombreux symptômes et des affections comme la dépression, ce qui peut diminuer leur qualité de vie.

Quand consulter un spécialiste

« Beaucoup de parents et d’enseignants relativisent et ne croient pas vraiment à l’existence de ce trouble », affirme Díez. « Il est important que si les parents ou les enseignants ont le moindre doute, ils consultent quelqu’un ».

Díez indique qu’actuellement les spécialistes pouvant aider l’enfant viennent de diverses branches de la médecine : pédiatres, psychiatres infantiles ou neuropédiatres. « Les psychologues peuvent traiter la partie psychothérapie », explique-t-elle.

Mais, à quel moment faut‑il prendre la décision de consulter un spécialiste ? L’experte indique que dès que les symptômes affectent le fonctionnement quotidien de l’enfant, que ce soit à l’école ou à la maison.

TDAH chez les adultes

Les symptômes du TDAH perdurent à l’âge adulte dans une proportion non négligeable des cas. D’autre part, de nombreux patients qui n’ont pas été diagnostiqués pendant l’enfance arrivent à l’âge adulte avec un amas de pathologies psychiatriques. En raison de cette absence de traitement, ils présentent une faible estime d’eux-mêmes.