Prééclampsie : définition, causes et symptômes

La prééclampsie est une pathologie qui survient pendant la grossesse et qui touche différents organes et systèmes, se manifestant principalement par une tension artérielle élevée. Elle peut aussi entraîner une protéinurie (présence de protéines dans l’urine) et des lésions d’organes tels que le rein ou le foie. Elle apparaît généralement dans la seconde moitié de la gestation, à partir de la semaine 20 et, surtout, après la semaine 34.

Il est crucial de surveiller son apparition car elle peut entraîner des conséquences très graves si elle n’est pas contrôlée et traitée à temps, comme l’éclampsie, qui constitue la phase finale de la maladie et, selon Manel Mendoza, médecin spécialiste en obstétrique et gynécologie et responsable de l’Unité d’Insuffisance Placentaire du Hôpital Valle de Hebrón, de Barcelone, « lorsque surviennent des convulsions dues à la vasoconstriction — rétrécissement des vaisseaux — et à l’œdème cérébral — accumulation de liquide dans le cerveau ».

C’est un trouble exclusif de la grossesse et, comme le souligne Ignacio Herraiz, médecin spécialiste en Obstétrique et Gynécologie de l’Unité de Médecine Fœtale du Hôpital Universitaire 12 de Octubre, à Madrid, « curieusement, il n’existe pas chez d’autres espèces ».

Incidence

La prééclampsie touche entre 2 % et 5 % des grossesses. Dans environ 6 % des cas, elle survient après l’accouchement et on parle alors de prééclampsie post-partum.

L’origine de la prééclampsie, notamment pour ses formes les plus graves et les plus précoces, réside dans le placenta, qui n’est pas toujours suffisant pour nourrir correctement le fœtus. « Lorsqu’il est peu oxygéné en raison d’une implantation défectueuse au cours du premier trimestre, il s’enflamme et les marqueurs inflammatoires qu’il émet finissent par provoquer une inflammation générale des différents organes et systèmes de la femme et apparaissent les symptômes typiques de la prééclampsie », détaille Mendoza.

Pour sa part, Herraiz expose la raison évolutive pour laquelle l’insuffisance placentaire est si fréquente chez l’espèce humaine: « Chez l’humain, en raison de la bipédie, l’accouchement doit avoir lieu par une bassin étroit. Nous naissons un peu prématurément pour pouvoir malgré tout passer par le canal de naissance. C’est pour cela que le placenta n’est pas aussi performant et, à la fin de la grossesse, reste quelque peu insuffisant. »

L’hypertension qui se développe dans cette situation serait un mécanisme compensatoire, selon le spécialiste du Hospital 12 de Octubre, puisqu’elle « permet de mieux perfuser le placenta, c’est-à-dire d’apporter davantage de sang et d’assurer une meilleure nutrition au fœtus ». En résumé, argue-t-il, « le placenta tente toujours de favoriser le fœtus ».

Facteurs de risque

Certaines caractéristiques et conditions de la future mère augmentent le risque de développer une prééclampsie. Voici les plus importantisées :

• Âge (> 40 ans).

• Obésité.

• Premier grossesse.

• Grossesse multiple.

• Race noire.

• Diabète ou diabète gestationnel.

• Hypertension chronique.

• Maladie rénale.

• Trombofilies.

• Lupus.

• Grossesse par reproduction assistée et, particulièrement, avec don d’ovules.

L’hypertension constitue le symptôme le plus caractéristique de la prééclampsie, mais ce n’est pas le seul et, dans certains cas, la tension artérielle n’est pas excessivement élevée. Autres symptômes possibles :

• Protéinurie (protéines dans l’urine).

• Maux de tête.

• Altérations visuelles (voir des éclairs lumineux, des halos, vision brouillée).

• Bourdonnements d’oreilles.

• Douleur en épigastre (douleur à la bouche de l’estomac).

• Nausées, vomissements.

• Insuffisance respiratoire.

• Œdème (gonflement), surtout des mains et du visage.

• Baisse de production d’urine.

• Thrombocytopénie (plaquettes bas).

• Transaminases élevées dans le sang, signe de dysfonction hépatique.

• Prise de poids soudaine.

La complication la plus grave est l’éclampsie, qui correspond à l’apparition de convulsions.

La prévention de la prééclampsie est complexe, car il s’agit d’une maladie qui dépend de nombreux facteurs. Il n’a pas été démontré que des mesures de style de vie visant à améliorer l’état général de la femme enceinte, comme un régime alimentaire spécifique ou la pratique d’un exercice physique, réduisent nettement le risque de prééclampsie. Toutefois, certaines stratégies se sont révélées efficaces.

L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande que, dans les populations ayant une faible apport en calcium, les femmes enceintes prennent un supplément quotidien de calcium pour diminuer le risque de prééclampsie.

Par ailleurs, il a été démontré que l’administration de faibles doses de acide acétylsalicylique (aspirine) chez les femmes présentant un risque plus élevé prévient efficacement le développement de la maladie. Il est important de sélectionner correctement les candidates à cette thérapie préventive, qui s’effectue entre la semaine 12 (ou un peu plus tard, mais avant la 16) et la 36e semaine de grossesse. Pour cela, dans de nombreux hôpitaux (en Espagne, cela ne s’est pas encore généralisé), on réalise un dépistage appelé cribage de prééclampsie au premier trimestre, basé sur l’analyse combinée de la tension artérielle moyenne et des éléments suivants :

Facteurs de risque maternels

On évalue les caractéristiques maternelles susceptibles d’augmenter le risque de prééclampsie: âge supérieur à 40 ans, obésité, hypertension, antécédents de grossesse, etc.

Analyse sanguine des facteurs angiogéniques

Le placenta répond à des signaux chimiques pour croître au fur et à mesure que le fœtus se développe. Il existe des protéines, appelées facteurs angiogéniques, qui donnent l’ordre d’augmenter le flux sanguin de façon suffisante pour nourrir le bébé. Mais il existe aussi d’autres protéines, nommées facteurs anti-angiogéniques, qui empêchent le placenta de croître de manière incontrôlée. « L’équilibre entre ces deux types de protéines produites par le placenta permet une croissance adaptée », explique Mendoza.

En cas de déséquilibre, le placenta ne croît pas suffisamment et on observe un déficit de facteurs angiogéniques et un excès de facteurs anti-angiogéniques, ce qui « perpétue ce cycle de croissance insuffisante, de manque d’oxygène et d’inflammation ».

Les facteurs angiogéniques mesurés pour évaluer le risque de prééclampsie sont sFlt-1 (anti-angiogénique) et PlGF (pro-angiogénique). Dans le dépistage du premier trimestre, on mesure PlGF dans le sang. « Un PlGF bas peut être associé à une prééclampsie », souligne Herraiz.

Échographie Doppler des artères utérines

Il s’agit d’une technique échographique qui permet d’évaluer si le flux sanguin utérin est normal ou altéré. La présence de difficultés pour la circulation sanguine à travers les artères utérines suggère une implantation placentaire défaillante.

La prééclampsie peut être classée selon le moment d’apparition et selon sa gravité.

Selon le moment d’apparition, on distingue :

• Prééclampsie précoce : lorsqu’elle apparaît avant la semaine 34 du grossesse.

• Prééclampsie tardive : lorsqu’elle se développe après la semaine 34.

Selon la gravité, elle se divise en :

• Prééclampsie légère.

• Prééclampsie grave. La maladie représente un risque accru pour la mère. La prise en charge doit être plus agressive et il faut mettre fin à la grossesse à 34 semaines ou même avant dans certains cas. Les critères de gravité les plus importants sont : signes et symptômes neurologiques, visuels et auditifs ; douleur dans la région épigastrique ; plaquettes basses ; transaminases très élevées et tension artérielle au-delà de 160/110 mm Hg.

Le diagnostic est établi par l’analyse des signes et symptômes chez la patiente. On évalue si elle souffre de maux de tête et de symptômes visuels, si elle entend des acouphènes, si elle ressent une douleur abdominale, si sa tension artérielle dépasse 140/90 mm Hg et si elle présente une protéinurie ou toute autre anomalie détectable par une prise de sang qui incline vers ce trouble.

« Si elle a une hypertension associée à l’un de ces signes et symptômes, on considère qu’il s’agit d’une prééclampsie », explique Mendoza, qui ajoute que « pour cela, il faut mesurer la tension et interroger la femme enceinte de façon ciblée ».

La mesure des facteurs angiogéniques dans le sang peut servir à exclure la prééclampsie ou à aider à confirmer le diagnostic.

Herraiz souligne la complexité du diagnostic de cette pathologie: « C’est une maladie qui peut se manifester de nombreuses façons : insuffisance respiratoire, mains et visage gonflés… et dans certains cas, elle peut même se présenter sans hypertension ».

Le seul traitement curatif de la prééclampsie consiste à mettre fin à la grossesse : déclencher l’accouchement ou pratiquer une césarienne. Le moment où cette décision est prise dépendra de la gravité de la pathologie. Quand elle est légère, on peut attendre jusqu’à la semaine 37, période à laquelle le bébé est pleinement formé et où il ne serait plus nécessaire d’assumer les risques ; mais si elle est grave, il est recommandé de ne pas dépasser la semaine 34 et, dans ce cas, dès le diagnostic jusqu’à l’accouchement, la patiente est admise en unité de soins obstétricaux intermédiaires ou, si l’établissement ne dispose pas de ce service, en réanimation.

Si la mère présente des complications graves telles qu’éclampsie ou œdème pulmonaire, la décision est d’interrompre la grossesse, même si l’on n’a pas atteint 34 semaines. « L’objectif est d’éviter d’en arriver à ces extrémités, mais parfois, l’évolution de la patiente est très rapide, et il faut agir rapidement pour prévenir d’autres complications chez la mère », explique Mendoza.

Herraiz confirme que l’objectif est d’anticiper l’évolution de la maladie afin de la garder maîtrisée. « La prééclampsie n’a pas de cure, mais on peut la stabiliser ». Par exemple, l’administration de médicaments antihypertenseurs permet d’éviter les risques associés à l’hypertension, comme l’AVC. Les médecins de premier recours et les spécialistes en gynécologie-obstétrique savent quels sont ceux qui restent sûrs pour le fœtus.

De plus, dans les cas de prééclampsie grave, on administere le sulfite de magnésium pour prévenir l’apparition d’éclampsie.

Pronostic

« Il y a très peu de prééclampsies qui se compliquent gravement dans les pays développés comme l’Espagne et encore moins qui entraînent la mortalité maternelle, bien que chaque année il y ait quelques cas », relate le spécialiste de l’Hôpital 12 de Octubre.

Dans le monde, environ 63 000 décès par an sont attribués à la prééclampsie. Le taux de mortalité chez les femmes enceintes pour cette raison est environ 1 % dans les pays développés, contre jusqu’à 14 % dans les pays en développement.

La principale conséquence de cette pathologie chez les nouveau-nés est la prématurité, qui peut entraîner de nombreux problèmes de santé. Néanmoins, les unités de néonatologie des hôpitaux parviennent à sauver la plupart des nourrissons.