Ostéoporose

L’ostéoporose est une maladie systémique du squelette qui se caractérise par une réduction de la masse osseuse et par un détérioration de la microarchitecture des os, ce qui entraîne une fragilité accrue des os et un risque accru de fractures.

Cette pathologie est asymptomatique et peut passer inaperçue pendant de nombreuses années jusqu’à ce qu’elle se manifeste par une fracture.

Frequence

Selon les données de la Société Espagnole de Rhumatologie (SER), on estime que l’ostéoporose touche environ 75 millions de personnes en Europe, aux États-Unis et au Japon.

Cette affection est plus fréquente chez les femmes, même si les hommes peuvent aussi en souffrir, surtout à un âge avancé.

En Espagne, on estime que 2,5 millions d’Espagnols de plus de 50 ans présentent une ostéoporose. La prévalence chez la population post-ménopause est de 25%, c’est‑à‑dire une femme sur quatre souffre de cette maladie, qui occasionne environ 25 000 fractures par an.

« L’impact socio-sanitaire de l’ostéoporose est considérable et se mesure en termes d’incidence des fractures. Environ, une femme sur trois et un homme sur cinq âgés de plus de 50 ans subiront au moins une fracture ostéoporotique au cours de leur vie restante », indiquent les responsables de la SER.

Prévalence en augmentation avec le vieillissement

« La prévalence de l’ostéoporose augmente à mesure que la population vieillit. D’un autre côté, il faut aussi considérer qu’un pourcentage de patients ostéoporotiques bénéficie d’un traitement pour prévenir l’apparition de la première ou de la fracture suivante. Les études qui analysent les tendances épidémiologiques des fractures de la hanche en Espagne suggèrent que cette fracture a augmenté en chiffres absolus, en grande partie attribuée au vieillissement. Il convient également de noter qu’il existe une grande variabilité de son incidence selon la communauté autonome examinée », explique à CuídatePlus Nuria Guañabens, consultante principale de l’Hôpital Universitaire Clínic de Barcelone et coordinatrice du Groupe de Travail OsteoResSER de la Société Espagnole de Rhumatologie.

L’origine de l’ostéoporose se cherche dans les facteurs qui influencent le développement et la qualité du tissu osseux. Le risque de développer une ostéoporose est déterminé par le niveau maximal de masse osseuse atteint à l’âge adulte et par la perte liée au vieillissement. En plus du vieillissement, interviennent des facteurs génétiques et héréditaires. Par exemple, les filles de mères ostéoporotiques présentent un volume de masse osseuse inférieur à celui des filles de mères aux os normaux, et il en va de même chez les jumeaux monozygotes.

La malnutrition, une mauvaise alimentation, le peu d’exercice physique et l’usage de certains médicaments peuvent aussi favoriser l’apparition de l’ostéoporose. Toutefois, la ménopause est l’un des facteurs qui influencent le plus son développement chez les femmes, car la disparition de la fonction ovarienne entraîne une augmentation de la résorption osseuse. 

À ce sujet, Guañabens explique que « la résorption osseuse est le processus par lequel des cellules osseuses appelées ostéoclastes détruisent l’os. C’est un processus nécessaire pour le renouvellement du squelette, mais lorsque la résorption osseuse est excessive, il y a une perte de masse osseuse, avec un déclin de la microarchitecture. C’est l’un des mécanismes impliqués dans le développement de l’ostéoporose».

Selon la coordinatrice du Groupe de Travail OsteoResSER, « chez les patients oncologiques, la situation la plus fréquente est le développement d’ostéoporose et un risque accru de fractures de fragilité, non pas en raison de la tumeur elle-même, mais à cause de son traitement. Ainsi, les femmes atteintes d’un cancer du sein qui reçoivent un traitement par inhibiteurs de l’aromatase présentent un risque de fracture accru dû à la réduction absolue des œstrogènes. Lorsqu’il s’agit de femmes prémenopausées avec un cancer du sein, l’induction d’une ménopause précoce ou prématurée favorise le développement de l’ostéoporose. De même, un homme atteint d’un cancer de la prostate, sous traitement par blocage androgénique, voit son risque augmenter en raison de la privation de téstostérone.”

Il existe des néoplasies qui augmentent le risque de fracture, mais pas du fait d’une ostéoporose, ce qui provoque des fractures pathologiques. C’est le cas du myélome multiple, maladie hématologique, et aussi des métastases osseuses.

Pendant des années, on a décrit l’ostéoporose comme l’« épidémie silencieuse » en raison du fait que cette maladie ne produit pas de symptômes, bien que la douleur apparaisse lors d’une fracture.

Les spécialistes soulignent que certaines fractures vertébrales peuvent passer inaperçues car elles ne provoquent pas de symptômes. Dans ces cas, cela retarde l’opportunité de freiner la perte de masse osseuse et de diminuer le risque de fractures futures.

Les fractures les plus courantes liées à l’ostéoporose sont celles du fémur proximal, de l’humérus, des vertèbres et du radius distal (poignet).

Fracture vertébrale

Dans ces situations, le patient présente une douleur aiguë très intense qui survient lors d’efforts modérés, comme une simple charge sur le poids ou un léger traumatisme.

Le patient développera une contracture qui l’empêchera d’effectuer des manœuvres de flexion et de rotation de la colonne. La crise durera généralement deux à trois semaines et l’intensité de la douleur diminuera progressivement au cours des trois mois suivants; la rémission peut être totale ou partielle.

« Occasionnellement, une fracture vertébrale peut apparaître sans que le patient ne ressente de symptôme, ou bien elle peut causer une gêne insuffisante pour nécessiter une prise en charge médicale », avertissent les responsables de la SER. « Certains auteurs estiment que cette situation se produit dans jusqu’à deux tiers des cas. On suppose que l’absence de douleur, ou sa faible intensité, résulte du ralentissement du processus ».

Un autre symptôme de cette fracture est une douleur sourde, profonde et localisée dans les fosses iliaques et les flancs, due au frottement de l’arc costal avec le bassin. Cette éventualité aide à écarter les explorations visant à diagnostiquer une pathology intestinale ou rénale.

Fracture de la hanche

Dans ce domaine se rangent toutes les fractures allant de la tête fémorale à environ 5 cm du troncantér imperméable. (Note: troncantérer est un terme anat.; on peut dire « au niveau du col fémoral et au-delà » pour clarté.)

Les spécialistes considèrent que les fractures de la hanche sont indicatrices d’ostéoporose lorsqu’elles surviennent après une chute à faible énergie, comme une chute debout. Les fractures à énergie élevée, par exemple après un accident de voiture, ne sont pas considérées comme des symptômes d’ostéoporose.

Parmi les fractures de la hanche, il existe deux types qui présentent des manifestations cliniques distinctes :

1. Dans le cas des intracapsulaires (fractures du col fémoral, cervicales, transcervicales ou médianes) qui ne sont pas déplacées, le patient ressent une douleur modérée dans la région de l’aine. De plus, les mouvements de la hanche sont quelque peu limités. Si la fracture intracapsulaire est déplacée, le patient souffrira d’une douleur intense et d’une incapacité fonctionnelle marquée.
2. L’autre type possible de fracture de la hanche est celle extracapsulaire (fractures pertrocantériennes, troncontrangulaires et de la masse troncan­téenne). Dans ces cas, le patient peut éprouver une douleur très intense dans la région de la hanche, ainsi qu’une incapacité fonctionnelle absolue du membre inférieur.

Fracture du radius distal

Concerne les fractures de l’extrémité distale du radius. Ce type de fracture associée à l’ostéoporose est lié à une densité minérale osseuse faible et à la survenue d’un traumatisme de faible énergie, comme une chute sur la main.

Le soupçon d’ostéoporose doit émerger lorsque, après la chute, le patient ressent une douleur au niveau du poignet associée à une incapacité fonctionnelle.

La prévention de l’ostéoporose est fondamentale pour éviter la progression de la maladie. Voici quelques recommandations pour préserver et augmenter la densité osseuse :

• Maintenir un apport suffisant en calcium. Les aliments les plus riches en calcium sont les produits laitiers, y compris les laitages écrémés, qui apportent autant que les non écrémés (et le fromage affiné contient davantage que le frais). On peut également obtenir une part importante de calcium avec les fruits à coque (noix, noisettes et amandes), les légumineuses (haricots blancs, pois chiches), les poissons (sardines en conserve avec arêtes), les légumes (coudes, brocoli), les graines (sésame) et le tofu, selon les recommandations de la SER.
• Apport en vitamine D. La principale source de vitamine D est la synthèse cutanée due à l’exposition à la lumière du soleil. Cependant, l’alimentation peut aussi contribuer, via des aliments enrichis en vitamine D (produits laitiers, céréales et margarine) et la consommation de poissons gras. Il est donc recommandé d’inclure dans l’alimentation le saumon, les sardines, le thon et le maquereau.
• Nutrition adaptée à la santé osseuse. Il faut prévoir une apport adéquat en protéines pour la santé osseuse mais aussi pour maintenir la masse musculaire, qui est un facteur important dans la prévention des chutes. De plus, il est conseillé d’adopter un régime sain avec des fruits et légumes sources de vitamine K (légumes à feuilles vertes, légumes comme le brocoli et fruits comme le kiwi) et de magnésium (légumes à feuilles vertes, graines de citrouille et lin, amandes). Le régime devrait aussi apporter du zinc et surtout de la vitamine B.
• Pratiquer un exercice physique sans poids corporel. Des études récentes montrent que les exercices qui exigent que les muscles mobilisent les os peuvent maintenir, voire augmenter, la densité osseuse. Parmi les exercices recommandés figure le body pump. La SER conseille particulièrement la marche, la course ou des activités d’endurance de faible impact (si la santé osseuse le permet) plutôt que la natation ou le cyclisme, qui sont bénéfiques pour la santé générale mais peu efficaces pour maintenir la masse osseuse. En pratiquant 20–30 minutes, 2–3 jours par semaine, il est recommandé d’effectuer des exercices isométriques, des étirements et des exercices d’extension de la colonne afin de renforcer le haut du dos. Il faut éviter les exercices à fort impact et ceux qui impliquent des flexions et torsions extrêmes du tronc. Il faut donc faire preuve de prudence dans des activités telles que le golf, le tennis, la pétanque et certaines positions de yoga.
• Renforcer les postures et l’équilibre. Il est conseillé d’améliorer l’équilibre via des programmes comprenant environ 3 heures par semaine d’exercices dirigés vers cet objectif. Il a été suggéré aussi que la pratique régulière du Tai Chi peut améliorer l’équilibre et la perception du schéma corporel, contribuant ainsi à réduire les trébuchements, chutes et pertes d’équilibre chez les personnes âgées.
• Exposition « raisonnée » au soleil. La recommandation générale est une exposition quotidienne au soleil, face et bras nus, pendant 10 à 15 minutes. Toutefois, la production cutanée de vitamine D dépend de la saison, de la latitude, de l’heure, de la couleur de peau, de l’âge et de l’usage de crèmes solaires. Par exemple, une étude menée à Valence indiquait qu’au printemps et en été, 10 à 20 minutes autour de midi suffisent (7 minutes en juillet et 30 minutes en octobre) pour obtenir la dose quotidienne recommandée de vitamine D selon la surface corporelle exposée et la saison. En hiver, de novembre à février, il faudrait presque deux heures. Ainsi, en hiver, la synthèse cutanée moyenne de vitamine D est environ le quart de la dose recommandée.
• Suivre un traitement pharmacologique, si le médecin le prescrit. Cependant, la SER conseille d’éviter les médicaments hypnotiques-sédatifs, car l’âge avancé, le sommeil insuffisant et leur usage entraînent souvent des chutes et des fractures par des mécanismes liés à un déclin cognitif et psychomoteur. Il faut également faire attention avec les psychotropes, les antipsychotiques et les antidépresseurs. Adapter correctement le traitement avec les antihypertenseurs est également important, car ils ont été associés à un risque d’hypotension et de syncope. Leur rôle dans le risque de chutes est controversé, bien qu’un risque accru puisse apparaître au début ou lors d’une intensification du traitement.

• Éviter le tabac et l’excès d’alcool. Il est recommandé d’éviter le tabac. Le lien exact entre tabac et ostéoporose n’est pas clair, mais une relation directe entre la consommation de tabac et la diminution de la densité osseuse a été décrite. Il est également recommandé de limiter l’alcool, car sa consommation chronique et abusive est associée à un double effet nocif : augmentation du risque de chutes et réduction de la densité minérale osseuse.

• Consulter un médecin après une fracture suite à une chute banale. Il est conseillé de consulter son médecin si l’on a subi une fracture non liée à un choc important, à un accident sportif ou à un accident de voiture. Il est fréquent de penser « tu t’es fracture parce que tu es tombé ». Son médecin évaluera s’il s’agit d’une fracture liée à l’ostéoporose. Son diagnostic et son traitement permettront de prévenir le développement de futures fractures.

• Adaptation du milieu et autres conseils pour éviter les chutes. La SER recommande de supprimer du cadre du patient insuffisances de sécurité comme tapis, câbles électriques et fils. Il est également conseillé d’assurer un bon éclairage dans le logement, en particulier dans la chambre et les couloirs, ainsi que l’utilisation de tapis antidérapants dans la baignoire ou la douche. Parmi les autres aspects importants figurent le port de chaussures adaptées (éviter les talons hauts, privilégier des pantoufles souples et des chaussures à semelles antidérapantes) et un contrôle visuel régulier.

Est‑il possible d’anticiper une ostéoporose? Et la première fracture? Guañabens répond que « il est important d’entretenir une bonne santé osseuse et, pour cela, d’adopter des habitudes saines, comme pratiquer de l’exercice, adopter une alimentation adaptée avec des apports suffisants en calcium et s’exposer prudemment au soleil. Mais cela reste insuffisant si la personne a une faible masse osseuse ».

Ainsi, poursuit l’experte, « si des facteurs de risque d’ostéoporose existent, le médecin doit recommander une densité minérale osseuse et prescrire un traitement pharmacologique si la densité minérale osseuse est très basse, car c’est le principal facteur de risque de fractures, surtout s’il existe d’autres facteurs de risque comme l’âge avancé, le traitement par glucocorticoïdes ou inhibiteurs de l’aromatase, en plus des maladies classiquement associées à l’ostéoporose. Il est très important d’anticiper la première fracture, car une fois qu’elle s’est produite, le risque de fractures futures augmente considérablement.

Il existe différents types d’ostéoporose :

• ostéoporose post-ménopausique : la principale cause est l’absence d’œstrogènes. En général, les symptômes apparaissent chez les femmes entre 51 et 75 ans, bien qu’ils puissent commencer avant ou après ces âges.
   

• ostéoporose sénile : résultat d’une carence en calcium liée à l’âge et d’un déséquilibre entre la vitesse de dégradation et de régénération osseuse. Elle touche généralement les personnes de plus de 70 ans et est deux fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes.
   

• ostéoporose secondaire : peut résulter de certaines affections, comme l’insuffisance rénale chronique et certains troubles hormonaux; ou de l’administration de certains médicaments, tels que les corticoïdes, les barbituriques, les antiépileptiques et des quantités excessives d’hormone thyroïdienne.

Étant donné qu’aujourd’hui il existe de nombreuses lacunes dans les connaissances sur l’ostéoporose, la Société Espagnole de Rhumatologie souligne qu’il est difficile d’établir des critères diagnostiques clairs et contundents qui englobent également le risque de fracture.

La densitométrie osseuse est la meilleure technique existante pour mesurer la masse osseuse, bien que les spécialistes signalent des exceptions, car l’examen indique la densité minérale osseuse du patient, et ceci constitue un autre facteur de risque d’ostéoporose.

« Sur la base des connaissances actuelles, l’abord diagnostic doit se faire de manière individuelle en tenant compte de l’âge et d’autres facteurs de risque », indiquent la SER, qui rappelle que des facteurs comme la consommation de tabac et d’alcool, l’insuffisance pondérale, les antécédents familiaux de fractures ostéoporotiques, entre autres, permettent d’identifier les personnes exposées au risque de développer la maladie. Par conséquent, la pierre angulaire du diagnostic repose sur la suspicion clinique.

Guañabens affirme que la densitométrie n’est pas un examen systématique. Il est recommandé chez les femmes post-ménopausées présentant des facteurs de risque de développer l’ostéoporose ; plus il y a de facteurs de risque, plus l’indication est forte. Il est aussi recommandé chez les hommes présentant des facteurs de risque importants. 

« Dans les guides de pratique clinique espagnols, il n’est pas recommandé d’appliquer cet examen à un âge précis, bien que dans certaines guides étrangers, cet examen soit préconisé pour les femmes à partir d’un certain âge », déclare la spécialiste de l’Hôpital Clínic.

Le choix du traitement dépendra des caractéristiques du patient. Les experts rappellent que pour être efficace, il doit être suivi de manière constante pendant plusieurs années.

Les médicaments utilisés aujourd’hui pour combattre l’ostéoporose permettent d’arrêter la résorption osseuse et d’éviter la perte de minéral. On les appelle des inhibiteurs de la résorption, et on y retrouve les œstrogènes, la calcitonine, les bisphosphonates (étidronate, alendronate et risedronate), les modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes (raloxifène) et même les statines, des médicaments initialement destinés à lutter contre le cholestérol.

Bien que le traitement pharmacologique soit extrêmement important, d’autres mesures visant à corriger les déficits nutritionnels et à améliorer le mode de vie peuvent prévenir les chutes et minimiser l’impact de la maladie.

Déficiences nutritionnelles

Selon la SER, l’essentiel est que le patient consomme les quantités nécessaires de calcium et de vitamine D.

Concernant le calcium, la meilleure manière de l’obtenir est par l’alimentation. La majeure partie du calcium provient du lait et des produits laitiers.

Le contenu en vitamine D des aliments est faible, sauf dans certains poissons gras, de sorte que la meilleure façon d’obtenir cette vitamine est d’exposer la peau au soleil de manière prudente.

Les patients âgés ne s’exposent pas souvent au soleil, ce qui implique souvent de prendre des compléments de vitamine D pour s’assurer d’atteindre les apports journaliers recommandés.

Autres éléments nutritionnels

En plus du calcium et de la vitamine D, le patient doit s’assurer d’un apport suffisant en protéines pour la santé osseuse et le maintien de la masse musculaire, qui joue un rôle clé dans la prévention des chutes. Il est aussi recommandé un régime sain incluant des fruits et des légumes sources de vitamine K (légumes verts, brocoli, kiwis) et de magnésium (légumes à feuilles, graines de citrouille et de lin, amandes). Le régime doit aussi apporter du zinc et surtout de la vitamine B.

Il faut éviter les suppléments de vitamine A, car ils augmentent le risque de fracture, selon les avis.

Quant aux régimes hyperprotéinés et riches en sodium et en phosphore, leur effet sur le calcium urinaire est controversé: ils peuvent augmenter l’excrétion urinaire de calcium par une réabsorption tubulaire.

Modification des styles de vie

Les experts recommandent d’éviter l’immobilité et de suivre des protocoles de physiothérapie pour limiter déformations et douleur, tout en évitant de fumer et de consommer de l’alcool en excès.

Exercice physique

Pratiquer une activité sportive stimule la masse osseuse pendant la croissance et peut aider à prévenir sa perte chez les personnes vieillissantes.

Outre cela, l’exercice améliore la flexibilité, la coordination et la force musculaire, ce qui contribue à réduire le risque de chutes.

Les spécialistes soulignent que l’exercice doit être adapté au patient et recommandent de faire une promenade quotidienne pour préserver les schémas moteurs de la personne malade.

Risque de chute

Il existe des facteurs modifiables qui favorisent les chutes chez les personnes âgées et qui peuvent être modifiés pour réduire le risque, comme la consommation de sédatifs. D’autres médicaments tels que les antihypertenseurs, les barbituriques et les hypoglycémiants ont aussi été associés à un risque accru de chutes.

Avancées thérapeutiques et recherche

Ces dernières années, de nombreuses avancées ont été réalisées dans la prise en charge thérapeutique de l’ostéoporose. « On passe à une médecine plus personnalisée à partir du traitement séquentiel, c’est-à-dire qu’on prescrit un médicament en pensant au suivant », décrit Guañabens. On connaît mieux l’efficacité et les effets indésirables des bisphosphonates et, surtout, on dispose de médicaments présentant une capacité antifracture supérieure à celle des traitements de première ligne et de séquences pharmacologiques très efficaces pour réduire les fractures », précise-t-elle.

La coordinatrice du Groupe OsteoResSER affirme que l’ostéoporose est un domaine où l’on mène à la fois des recherches fondamentales et cliniques de haut niveau. « Au niveau fondamental, des progrès sont réalisés sur le fonctionnement des cellules osseuses et leur régulation. Sur le plan clinique, on explore les séquences pharmacologiques les plus optimales et on comprend mieux leur efficacité face aux fractures ainsi que leurs effets indésirables. En outre, on a mieux identifié la pathologie métabolique osseuse associée à certaines maladies, interventions chirurgicales ou traitements pour d’autres affections ».

Qui peut souffrir d’ostéoporose ?

Comme l’indique la SER, la forme la plus fréquente touche les femmes âgées, car la pathologie est associée au vieillissement et à la ménopause. En fait, les fractures liées à l’ostéoporose n’apparaissent généralement pas avant 65 ans.

Chez les femmes plus jeunes, l’ostéoporose est souvent associée à d’autres maladies ou à leur traitement, tels que l’hyperthyroïdie, l’administration de corticoïdes, des affections hépatiques, une malabsorption, des anticonvulsivants, etc.

Comment cela affecte-t-il la qualité de vie ?

L’ostéoporose n’altère pas énormément la qualité de vie du patient, car de nombreuses fractures, et notamment les vertébrales, restent asymptomatiques. Toutefois, lorsqu’une fracture est clinique, elle provoque douleur et incapacité pendant les trois mois qui suivent et peut laisser des douleurs résiduelles lors des efforts qui impliquent de se tenir debout ou de fléchir la colonne.

Facteurs de risque

Outre la masse osseuse, il existe d’autres facteurs de risque indépendants qui prédisent une fracture :

• Avoir des antécédents familiaux de fracture de la hanche.
• Avoir subi des fractures après 50 ans.
• Un IMC inférieur à 20.
• La présence d’une déformation vertébrale morphométrique.
• Consommation d’éléments toxiques, comme l’alcool ou le tabac.

Ces facteurs, combinés à l’âge, aident à déterminer qui présente le plus grand risque de développer une ostéoporose.

La SER souligne que cette pathologie peut toucher tout le monde, y compris les enfants et les adolescents, les hommes de tout âge et les femmes pré-ménopausées. « Toutefois, dans ces cas, c’est peu fréquent et il est souvent associé à une maladie importante ».

Impact du confinement lié à la pandémie de Covid-19 sur les patients ostéoporotiques

« Il y a eu, sans aucun doute, un impact. Le manque d’activité physique – notamment la marche et l’exercice – et la moindre exposition à la lumière du soleil ont été la norme pendant le confinement dû au coronavirus. Moins de densitométries osseuses ont été réalisées et moins de traitements intraveineux ont été administrés, en particulier le zoledronate. En Espagne, les médicaments sous-cutanés s’auto‑administrent, ce qui semble ne pas avoir posé de difficultés d’observance, mais ce problème s’est posé dans certains pays où l’administration d’un médicament appelé denosumab, sous-cutané tous les 6 mois, est généralement réalisée par le personnel soignant », relate Guañabens.

L’ostéoporose n’est pas associée à un risque plus élevé d’infection par le Covid-19 ni à une gravité de la maladie plus marquée après l’infection, de sorte que les personnes atteintes d’ostéoporose n’ont pas besoin d’être priorisées pour la vaccination contre ce virus. Les traitements pour l’ostéoporose n’interfèrent pas avec les profils d’efficacité ou les effets indésirables des vaccins Covid-19 et ne doivent pas être interrompus ni retardés indéfiniment en raison de la vaccination.