Maladie cœliaque : symptômes, diagnostic et traitement

La maladie cœliaque, également connue sous le nom de cœliaquie ou d’entéropathie sensible au gluten, se caractérise par une inflammation de la muqueuse de l’intestin grêle en raison d’une intolérance immunologique et permanente au gluten ingéré provenant de l’orge, du blé et du seigle et, chez les personnes présentant une prédisposition génétique à développer la maladie, aussi à l’avoine.

« La maladie touche aussi bien les enfants que les adultes de tous âges. Le rapport femme/homme est de deux diagnostics chez les femmes pour un diagnostic chez les hommes », explique à CuídatePlus Julia Álvarez, du Área de Nutrición de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN). « Elle est présente non seulement en Europe et dans les pays peuplés par des personnes d’origine européenne, mais aussi au Moyen-Orient, en Asie, en Amérique du Sud et en Afrique du Nord. Elle peut toucher jusqu’à 1% de la population des pays occidentaux ». De plus, des cas ont également été décrits en Inde.

Cette maladie digestive et génétique provoque des lésions de l’intestin grêle et entraîne une altération de l’absorption des vitamines, minéraux et autres nutriments contenus dans les aliments. Les personnes qui en sont atteintes présentent généralement une réaction inflammatoire de la muqueuse intestinale qui entraîne une difficulté à absorber les micronutriments. Isabel Polanco, professeure de Pédiatrie à l’Université Autonoma de Madrid, ajoute qu’environ un tiers de la population saine présentent une prédisposition génétique à souffrir de cette maladie.

Juan Ignacio Serrano, biologiste et responsable de la Recherche et Formation de l’Association des Cœliaques et Sensibles au Gluten, précise que « ce n’est pas une allergie ni une intolérance alimentaire, car ces conditions n’ont pas de base immunologique. Il s’agit du résultat d’une activation inappropriée du système immunitaire en réponse au gluten, qui présente de nombreux traits d’auto-immunité ».

Incidence

Polanco ajoute que, bien qu’au départ on considérait la cœliaquie comme une maladie propre à la population d’origine caucasienne — notamment d’Europe et d’Amérique du Nord —, ces dernières années la fréquence de la maladie cœliaque est très similaire dans d’autres pays. Serrano indique que les manifestations augmentent. « On diagnostique davantage mais la prévalence demeure autour de 1% de la population ». Néanmoins, les améliorations des outils diagnostiques et les tests, de plus en plus rigoureux, suggèrent qu’elle pourrait être plus répandue.

En fait, la maladie cœliaque a connu une augmentation notable de sa prévalence au cours des trois dernières décennies, et elle est l’une des maladies génétiquement transmises les plus fréquentes dans les pays à population caucasienne (prévalence de 1:100 à 1:250). On ne connaît pas exactement les causes de cette augmentation. On la considère comme multifactorielle.

Bien qu’elle ait été considérée comme un trouble typiquement infantile, elle affecte toutes les tranches d’âge, y compris les personnes âgées. De plus, « plus de 70% des nouveaux cas diagnostiqués surviennent à des âges supérieurs à 20 ans », précise Polanco.

Qu’est-ce que le gluten ?

« Le gluten est une protéine complexe agissant comme une réserve dans les grains des céréales blé, orge, seigle et avoine, ainsi que dans des variétés anciennes et hybrides de ces céréales (épeautre, kamut, triticale, tritordeum) », explique Polanco.

Le gluten peut se trouver dans les farines et les produits de boulangerie, viennoiserie, pâtisserie, pâtes et céréales de petit-déjeuner, mais aussi dans de nombreux autres produits manufacturés où le gluten ou les amidons dérivés des céréales riches en gluten servent d’épaississants ou de support pour d’autres ingrédients (arômes, saveurs…).

La maladie cœliaque est le résultat final de trois processus qui aboutissent à des lésions de la muqueuse intestinale : d’une part la prédisposition génétique, le système immunitaire de l’individu et les facteurs environnementaux. « Dans ce dernier cas, je fais référence au gluten, défini comme la fraction protéique que l’on trouve exclusivement dans le blé, l’orge, le seigle et l’avoine. Le gluten possède quatre composants protéiques (gliadines, gluténines, albumines et globulines), parmi lesquels les gliadines (alpha, bêta, gamma et omega) et les gluténines sont les protéines les plus abondantes du grain de blé. Ce sont ces gluténines qui sont responsables des lésions intestinales chez le cœliaque », précise Julia Álvarez, de la SEEN.

Le blé se retrouve dans la plupart des aliments consommés quotidiennement de manière massive.

Cette réaction anormale provoque des lésions importantes de l’intestin grêle, pouvant affecter l’absorption des nutriments. Elle peut aussi endommager ou interférer avec la fonction des organes et des tissus ailleurs dans le corps. À l’origine de la cœliaquie, « malgré l’immense importance des facteurs génétiques liés aux gènes HLADQ2/DQ8 et à l’enzyme transglutaminase tissulaire (TG2), il est clair qu’il faut d’autres facteurs impliqués », car environ 40% de la population caucasienne exprime ces HLA et seulement 1% d’entre eux est atteint. Des facteurs environnementaux, tels que des infections intestinales, une exposition aux antibiotiques à un jeune âge, ou des situations de stress digestif, semblent avoir une grande importance. », ajoute Polanco.

La cœliaquie peut présenter des symptômes très différents. Cependant, les plus fréquents sont la perte d’appétit et donc la perte de poids, la fatigue, les vomissements, la diarrhée, la distension abdominale, un retard de croissance, la perte de masse musculaire, l’anémie ou des troubles de l’humeur qui peuvent conduire à un état d’apathie, d’irritabilité, de tristesse ou à des périodes d’introversion.

Les symptômes de la maladie cœliaque varient fortement en fonction de l’âge auquel ils apparaissent.

Dans les enfants diagnostiqués dès les premières années de vie, les symptômes et le retard de croissance sont fréquents. D’autres symptômes courants sont :

• Perte de poids.
• Manque d’appétit.
• Cheveux fragiles.
• Vomissements.
• Aphonie musculaire des cuisses, des fesses et des bras.
• Diarrhées.
• Anorexie.
• Distension abdominale.
• Asthénie.
• Irritabilité.
• Introversion.
• Leucopénie

Dans les phases plus avancées, l’évolution de la maladie dans l’enfance est marquée par l’apparition de symptômes extra-intestinaux. À l’adolescence, bon nombre de ces symptômes évoluent. Les adolescents cœliaques peuvent présenter :

• Hépatite.
• Céphalées.
• Anémie ferriprive.
• Constipation.
• Diarrhée.
• Dermite atopique.
• Stomatite aphteuse.
• Retard pubertaire.
• Douleurs abdominales.
• Arthrite juvénile rhumatismale.
• Retard de la ménarche.

Enfin, la présentation clinique de la cœliaquie à l’âge adulte est hétérogène et variée et dépend, entre autres, de la longueur de l’intestin touché et de l’intensité des lésions histologiques. À cet âge, certains symptômes de l’enfance peuvent réapparaître :

• Grossesse avortée à répétition.
• Anémie ferriprive résistante au traitement.
• Douleurs osseuses et articulaires.
• Malnutrition.
• Constipation.
• Diarrhée.
• Asthénie.
• Irritabilité.
• Anorexie.
• Apathie.
• Dépression.
• Cancer digestif.
• Hypertransaminémie.
• Ostéopénie et ostéoporose.
• Anémie ferriprive.
• Ménopause précoce.
• Infertilité.
• Pertes de poids.
• Syndrome de côlon irritable.

La prévention de l’expression clinique passe aujourd’hui par l’absence d’exposition au gluten.

La maladie cœliaque présente différentes formes d’expression clinique :

Maladie cœliaque classique

La forme classique de la maladie se caractérise par des symptômes sévères de malabsorption (diarrhée, stéatorrhée, déficit en vitamines liposolubles, fer, calcium et acide folique), des changements de caractère, un manque d’appétit, un retard de croissance, des titres d’anticorps sériques positifs et une atrophie grave des villosités dans les biopsies de l’intestin grêle. Cette forme constitue la présentation caractéristique des enfants entre 9 et 24 mois, qui peuvent en outre présenter des nausées, des vomissements, de la distension et des douleurs abdominales récurrentes, une perte de masse musculaire (fessiers et cuisses) et de poids, donnant à l’enfant une apparence de laxité, un ventre proéminent et des fesses plates.

Le caractère de l’enfant évolue vers l’irritabilité, l’apathie, l’introversion et même la dépression. Après trois ans, les selles deviennent fréquemment molles, la taille est basse, on observe des anémies ferripréviques résistantes au traitement et des altérations du caractère. Lorsque la maladie évolue sans traitement — particulièrement chez les enfants entre un et deux ans — des formes graves (crises cœliaques) peuvent apparaître, avec des saignements cutanés ou digestifs importants (défauts de synthèse de vitamine K et d’autres facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K), tetanie hypocalcémique et œdèmes par hypoalbuminémie. À partir de l’adolescence et chez les adultes, la clinique de la maladie cœliaque est plus tardive et les symptômes digestifs sont absents ou secondaires. La clinique la plus caractéristique à cet âge est une douleur abdominale, généralement de type colique et récurrente, accompagnée d’un ballonnement abdominal fluctuante, de dyspepsie ou de mauvaise digestion, de symptômes de reflux gastro-œsophagien (pyrosis et régurgitation) et d’altération de l’habitude intestinale, souvent vers la constipation.

La maladie a été illustrée comme un trouble caméléon, ce qui signifie qu’elle peut habituellement se manifester comme une déficience inexpliquée en fer, des lésions principalement cutanées (dermatite herpétiforme), des atteintes osseuses (ostéopénie et ostéoporose), des troubles neurologiques (ataxie cérébelleuse, polynévrites, sclérose en plaques, épilepsie, migraines, etc.) ou une élévation des transaminases sériques, les troubles digestifs étant souvent absents. « Je pense qu’il est important, dans le diagnostic différentiel, d’associer les symptômes à des déficits en micronutriments tels que les vitamines liposolubles (A, D, E et K), B6, B12, acide folique, cuivre, zinc, en plus du fer mentionné précédemment. Cependant, chez l’enfant comme chez l’adulte, les symptômes peuvent être atypiques ou absents, ce qui complique le diagnostic », conclut Álvarez.

Maladie cœliaque pauci ou monosymptomatique

Aujourd’hui, c’est la forme la plus fréquente de maladie cœliaque tant chez l’adulte que chez l’enfant, et elle peut se manifester par des symptômes intestinaux et/ou extra-intestinaux. Le spectre histologique est variable, allant de l’entérocolite lymphocytaire à l’atrophie totale et le pourcentage de positivité des auto-anticorps sériques est variable (de 15 à 100 %) et dépend de la gravité histologique.

Maladie cœliaque silencieuse

Cette sous-forme de la cœliaquie est celle qui présente une « absence de symptômes » chez des personnes génétiquement prédisposées, en plus d’anticorps élevés et d’une muqueuse intestinale présentant une atrophie des villosités, souligne Polanco. On l’appelle aussi maladie sous-clinique.

Maladie cœliaque latente

Elle se caractérise par l’existence d’une muqueuse duodéno-juéno-doduénale normale chez des individus qui consomment du gluten dans leur alimentation au moment de l’évaluation, avec ou sans anticorps positifs, mais qui à un moment de leur vie ont présenté ou présenteront des caractéristiques typiques de la cœliaquie.

Maladie cœliaque potentielle

Se réfère à des patients qui n’ont pas présenté d’altérations histologiques caractéristiques de la maladie mais qui, compte tenu des caractéristiques immunologiques et génétiques, présentent un risque de la développer.

Maladie cœliaque réfractaire

Se réfère à des patients qui, après avoir retiré le gluten de leur alimentation, continuent à présenter des symptômes jusqu’à six mois après.

Le diagnostic de la maladie cœliaque est complexe car de nombreux symptômes sont similaires à d’autres maladies liées au tractus digestif.

La grande variabilité de la symptomatologie complique le diagnostic précoce. Le diagnostic repose sur la présence de l’un ou plusieurs des symptômes liés à l’atteinte intestinale ou à l’un des organes ou systèmes associés, ainsi que sur la détermination de marqueurs sérologiques, génétiques, les résultats de la biopsie intestinale et la réaction à un régime sans gluten.

Le diagnostic exige un haut degré de suspicion de la part du clinicien. « En fait, malgré la sensibilité et la spécificité élevées des outils non invasifs disponibles, jusqu’à 70% des cœliaques restent non diagnostiqués », ajoute Polanco. Ces chiffres s’expliquent par l’éventail des présentations de la cœliaquie, « y compris ceux qui restent asymptomatiques au moment du diagnostic. Par conséquent, aujourd’hui, le diagnostic peut être établi par une combinaison de données cliniques, sérologiques, génétiques et histopathologiques ».

Examens à réaliser

Parmi les marqueurs sérologiques, le plus utilisé

Parmi les marqueurs sérologiques, les anticorps anti-endomysium de type IgA et les anti-transglutaminase tissulaire (ATG) sont très utiles pour confirmer le diagnostic, bien qu’il soit nécessaire de réaliser une biopsie intestinale, car ils sont souvent positifs en présence d’atrophie des villosités intestinales. De plus, ils sont fréquemment négatifs en l’absence d’atrophie des villosités, ce qui réduit leur valeur diagnostique dans les formes légères ou modérées, comme cela se produit souvent chez l’adulte.

Selon les recommandations de l’Área de Nutrición de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, parmi les tests génétiques, il faut souligner :

• Comme les plus utilisés, ceux liés au système HLA-II, parmi lesquels se trouvent le DQ2 et le DQ8. Le premier est très fréquent, positif dans environ 90% des cas. Les deux présentent une valeur prédictive négative élevée et sont considérés comme une condition nécessaire mais pas suffisante pour le diagnostic, car ils se présentent aussi chez la population générale non cœliaque, dans une proportion entre 20 et 30%. La biopsie intestinale demeure le mode de référence pour le diagnostic de la cœliaquie.
• En présence de cas douteux avec sérologie négative, il est recommandé d’instaurer un régime sans gluten (DSG) pendant au moins 6 mois et d’assurer un suivi clinique et analytique pour observer la réponse et aider ainsi le diagnostic.

« À notre avis, il vaut la peine d’identifier au moins les groupes à risque sur lesquels nous devrons être particulièrement attentifs pour éviter le dépistage erroné de l’EC, compte tenu des possibilités de formes cliniques non classiques qui ont parfois des répercussions importantes sur l’état nutritionnel des patients et leur qualité de vie », affirme Álvarez.

Ces groupes à risque sont :

• Parents de premier degré.
• Dermatite herpétiforme.
• Tireoidite auto-immune.
• Déficit sélectif d’IgA.
• Autres maladies auto-immunes : maladie inflammatoire de l’intestin, syndrome de Sjögren, Lupus érythémateux systémique, Maladie d’Addison, arthrite rhumatoïde, psoriasis, vitiligo, alopécie areata, hépatite chronique auto-immune, cirrhose biliaire primitive, colite microscopique.
• Syndrome de Down.
• Maladie du foie.

« Certains auteurs estiment que le délai moyen entre le début des symptômes et le moment du diagnostic est, en moyenne, d’environ vingt ans, période durant laquelle les patients consultent à répétition divers spécialistes qui, en général, ne pensent pas que la cœliaquie puisse être la maladie à l’origine de leurs diverses plaintes », ajoute Álvarez. « Dans un parcours interminable, coûteux et très pénible ».

Le seul traitement disponible pour la cœliaquie consiste en le suivi d’un régime strict sans gluten à vie. Cela permet la normalisation clinique et fonctionnelle, ainsi que la réparation des lésions villositaires.

« Le régime sans gluten repose sur deux préceptes fondamentaux : éliminer tout produit comportant comme ingrédients le blé, l’épeautre, l’orge et le seigle et exclure tout produit dérivé de ces céréales (amidon, farine, semoule, pain, pâtes, viennoiseries et pâtisseries) », explique Julia Álvarez, coordinatrice du département nutrition de la SEEN.

Polanco souligne que les personnes cœliques doivent être très strictes dans l’élimination du gluten de leur alimentation et doivent privilégier dans leur alimentation :

• Des aliments frais et le moins transformés possible.
• Des aliments qui, à l’origine, ne contiennent pas de gluten.
• Viandes.
• Poissons.
• Œufs.
• Lait et produits dérivés.
• Fruits et légumes.
• Légumineuses.
• Céréales sans gluten, comme le maïs, le riz, le millet et le sorgo.

« La combinaison variée et équilibrée de ces aliments conduit à la disparition des symptômes, à la normalisation des tests sérologiques et à la résolution des lésions histologiques chez la grande majorité des patients. De plus, ce régime à durée indéfinie prévient les complications et réduit la morbidité et la mortalité à long terme », précise Polanco.

Serrano ajoute que, parfois, la lésion intestinale provoquant la maladie cœliaque peut conduire, pendant un certain temps, à une intolérance secondaire au lactose, qui se résorbe avec le temps. « Le médecin peut aussi prescrire un apport supplémentaire de vitamines ou de minéraux si l’état nutritionnel le nécessite. Ce type de compléments ne doit pas être pris par le patient seul, tout comme les probiotiques ne doivent pas être pris sans prescription médicale ».

Dans le cas des patients anémiques, Álvarez indique qu’ils devront recevoir des préparations de fer, d’acide folique et de vitamine B12 selon les besoins, même si diverses études montrent qu’un régime sans gluten seul peut inverser l’anémie chez 78 à 94 pour cent des patients.

« À l’heure actuelle, le seul traitement disponible pour la maladie cœliaque reste le régime sans gluten. Cependant, la connaissance du mécanisme moléculaire a conduit à l’étude et au dépistage de plusieurs médicaments », conclut Álvarez.

Risque

Les patients souffrant de cœliaquie présentent également un risque accru de diabète, de maladie thyroïdienne, d’intolérance au lactose, de Syndrome de Down ou de dermatites, entre autres.

De plus, maintenir le gluten dans le régime peut favoriser l’apparition d’ostéoporose, de problèmes de malnutrition ou de lymphome dans les cas les plus graves.

Pronostic

Aujourd’hui, la cœliaquie ne peut pas être guérie. Cependant, selon l’équipe de nutrition de la SEEN, suivre un régime sans gluten permet de réparer les lésions des villosités intestinales et d’éviter une aggravation. « Cette guérison se produit plus rapidement chez les enfants, généralement entre 3 et 6 mois. Chez les adultes, la récupération peut prendre entre 2 et 3 ans », indique Julia Álvarez, coordinatrice du groupe.

Les spécialistes soulignent que dans de très rares cas, des lésions durables sur la paroi intestinale peuvent survenir avant le diagnostic. « Certains problèmes causés par la cœliaquie peuvent ne pas s’améliorer, comme une petite taille si le diagnostic a été tardif et a impacté le développement de l’enfant. Si l’ingestion de gluten persiste, le patient peut présenter une lésion grave avec un aplatissement des villosités intestinales, entraînant une malabsorption et une malnutrition énergétique protéique associée à des déficits en micronutriments, qui peuvent se manifester sous différents types d’anémies liées au fer, au cuivre et au zinc, ou à la B12 et à l’acide folique », affirme Álvarez, qui ajoute aussi que cela peut provoquer des troubles de la coagulation liés à une carence en vitamine K, ou l’ostéopénie et l’ostéoporose.

« Il est important de rappeler que les différentes formes de maladie cœliaque représentent des troubles évolutifs en l’absence de diagnostic précoce, ou chez les patients ayant une faible adhérence au régime sans gluten », récapitule Álvarez.

Quand faut-il consulter un spécialiste ?

Lorsqu’un patient présente des symptômes digestifs typiques de suspicion, il devra consulter un médecin afin de confirmer le diagnostic et d’initier l’apprentissage de sa thérapie nutritionnelle. Cet aspect est particulièrement important chez les adultes car il est plus difficile pour ce groupe de s’adapter au nouveau régime.

Selon le domaine de la SEEN, l’essentiel est que les médecins investissent du temps dans l’éducation, les aspects nutritionnels des patients et dans le traitement de la malabsorption éventuelle.

Des études démontrent que les patients cœliaques voient leur qualité de vie liée à la santé affectée en fonction des symptômes présents et de l’impact qu’a sur eux la mise en place d’un régime sans gluten.

Sensibilité au gluten non cœliaque

Quand on parle d’intolérance au gluten, le terme désigne en réalité un nouveau concept appelé sensibilité au gluten non cœliaque. « La différence entre la maladie cœliaque et la sensibilité au gluten non cœliaque réside dans les résultats des tests, car les symptômes sont, si ce n’est identiques, très similaires. La personne sensible non cœliaque n’a pas d’anticorps élevés dans le sang ni d’atrophie des villosités », explique Serrano. Dans les deux maladies, des problèmes digestifs et extra-digestifs existent. L’association recommande que ces personnes suivent un régime sans gluten jusqu’à ce que la recherche révèle une autre façon d’agir.

Pour sa part, la professeure de Pédiatrie ajoute que le terme sensibilité au gluten non cœliaque s’applique à « des personnes présentant un ensemble de symptômes qui répond clairement au retrait du gluten et qui réapparaissent rapidement lors de sa réintroduction, sans qu’il y ait de dommage muqueux dans la biopsie intestinale. Étant donné que la maladie cœliaque et l’allergie au blé présentent des symptômes dépendants du gluten, ces entités doivent être exclues avant d’appliquer ce terme ».

Supprimer le gluten sans maladie cœliaque

Une des diètes en vogue consiste à supprimer le gluten alors qu’il n’y a pas de maladie cœliaque. Polanco avertit que suivre un régime sans gluten sans nécessité et sans prescription médicale, et sans garantir qu’il soit varié et équilibré, peut provoquer « des carences nutritionnelles qui se manifestent par la constipation (manque de fibres), des problèmes neurologiques (manque de vitamines du groupe B) ou des problèmes de peau (carence en minéraux comme le zinc), ainsi qu’un risque accru de maladies cardiovasculaires » en raison d’un excès de sucres et de graisses dans les produits sans gluten. De plus, il n’est pas démontré qu’un régime restrictif soit sain à long terme si aucun problème de santé ne le justifie. »

Distinguer les produits sans gluten

Les aliments destinés aux cœliaques doivent être obligatoirement, comme le prévoit la loi, être étiquetés sans gluten. Trois types de produits existent :

• Étiquetage obligatoire pour les produits spécifiques destinés aux cœliaques : des produits étiquetés sans gluten et qui reposent habituellement sur des farines sans gluten, comme les viennoiseries, céréales, pâtes, etc.

• Il n’est pas obligatoire d’étiqueter sans gluten les produits manufacturés qui peuvent ou non contenir du gluten. « L’inclusion dépend du fabricant. Certains produits peuvent contenir du gluten puisqu’il peut être utilisé comme support d’ingrédients, soit pour épaissir, soit pour aromatiser… », dit Serrano.

• Les produits qui, par leur composition, ne doivent pas contenir de gluten ne peuvent pas être marqués comme sans gluten. Par exemple, un yaourt nature.

Peut-on consommer l’avoine ?

Pendant de nombreuses années, il y a eu des opinions divergentes sur la nécessité de consommer l’avoine chez les personnes cœliaques. « La majorité des personnes cœliaques peuvent intégrer l’avoine dans leur alimentation sans effets nocifs pour leur santé », explique Polanco. Toutefois, il est préoccupant que l’avoine puisse être contaminée par le blé, le seigle ou l’orge lors du transport, du stockage et du traitement des céréales. Il faut donc tenir compte de ce risque de contamination.

Serrano ajoute qu’il existe des études en laboratoire montrant que l’avoine peut être réactive chez certains patients. Cependant, la réglementation européenne indique qu’on peut utiliser l’avoine pour fabriquer des produits destinés aux cœliaques tant qu’on garantit qu’il ne sera pas contaminé par des céréales contenant du gluten et que le produit final ne dépasse pas 20 parties par million, comme la loi l’exige pour commercialiser des produits sans gluten. De plus, il précise que ces produits à l’avoine peuvent ne pas être tolérés par un petit pourcentage de cœliaques. D’où la recommandation de l’association de ne pas consommer d’avoine avant un an après le diagnostic et, par la suite, de l’introduire progressivement afin de vérifier sa tolérance, car c’est une céréale très nutritionnelle.