Lombalgie

La lombalgie est une douleur localisée dans la partie inférieure ou basse du dos, dont l’origine est liée à la structure musculo-squelettique de la colonne vertébrale.

« La lombalgie se définit comme une douleur musculaire dans la région lombaire (L1-L5), qui s’accompagne d’une augmentation du tonus et d’une raideur musculaire », explique à CuídatePlus José Casaña Granell, secrétaire général du Conseil général des collèges de physiothérapeutes d’Espagne (Cgcfe) et directeur du Département de Physiothérapie de l’Université de Valence. Selon la Fondation Kovacs, il s’agit d’une douleur locale accompagnée d’une douleur référée ou irradiée qui ne survient pas à la suite de fractures, spondylite, traumatismes ni de causes néoplasiques, neurologiques, infectieuses, vasculaires, endocriniennes, métaboliques, gynécologiques ni psychosomatiques.

Cette pathologie touche aussi bien les jeunes que les adultes et les personnes âgées et survient aussi bien dans des métiers sédentaires que dans ceux qui impliquent un effort physique important. Selon le National Institute for Occupational Safety and Health (Niosh), son apparition est favorisée par les actions impliquant des mouvements de flexion ou la combinaison flexion-torsion du tronc, ainsi que les métiers où les actions sont répétitives, dans des environnements vibratoires et avec des surcharge continues en positions statiques.

Aux environs de 80 % de la population a eu ou aura une lombalgie au cours de sa vie et jusqu’à 70 % des jeunes avant leurs 16 ans ont éprouvé cette douleur au dos. On estime que, sur une période de six mois, plus de deux millions de personnes en Espagne cessent d’exercer leur activité habituelle pendant au moins une journée en raison de la lombalgie. « Cette pathologie représente un coût socio-sanitaire très élevé, car elle constitue la principale cause d’incapacité de travail chez les personnes de moins de 50 ans », explique Marcos Paulino, président élu de la Société Espagnole de Rhumatologie (SER).

Fréquence d’apparition

La lombalgie touche-t-elle les hommes et les femmes avec la même fréquence ? Existe-t-il une tranche d’âge où l’on souffre davantage de lombalgie ?

Andrés Ariza, rhumatologue de l’Hôpital Général de Ciudad Real, répond que, fondamentalement, la différence entre les sexes et l’âge dépendra de certaines causes. Par exemple :

• La spondylarthrite ankylosante a une fréquence plus élevée chez l’homme jeune.   
   
• Les infections seront plus fréquentes après 50 ans.   
   
• Les formes chroniques et dégénératives sont plus fréquentes entre 45 et 65 ans et, dans ce cas, elles sont légèrement plus fréquentes chez la femme (60%).

Autrefois, on pensait que la douleur apparaissait en raison d’une modification de la structure de la colonne vertébrale, comme la scoliose ou une hernie discale. Cependant, selon la Fondation Kovacs, il s’agit d’une erreur.

À ce sujet, Ariza indique que parmi les causes “identifiables” de lombalgie il est possible d’avoir une hernie discale au niveau lombaire. Et il ajoute : « Bien que dans ce cas, il faut argumenter que l’on abuse quelque peu du diagnostic de ‘hernia discal’ comme cause de la douleur qui amène le patient à consulter. Des études avec tomodensitométrie (TAC) ou imagerie par résonance magnétique (IRM) démontrent 20 à 24 % d’hernies discales asymptomatiques ».

Il y a des années, une méta-analyse de huit études avec IRM chez des individus « asymptomatiques » a démontré : protrusion du disque entre 29 et 79 % ; hernie discale entre 9 et 76 % et maladie dégénérative du disque entre 46 et 91 % des sujets étudiés. « Autrement dit, la « discopathie » dans les techniques d’imagerie est une constatation très fréquente, mais ce n’est pas nécessairement la « cause directe » de la douleur qui amène le patient », précise Ariza.

Selon la Fondation Kovacs, la douleur de la lombalgie apparaît par un mécanisme neurologique impliquant l’activation des nerfs qui transmettent la douleur et le déclenchement de la contracture musculaire et de l’inflammation. Parfois, elle peut aussi entraîner la compression de la racine nerveuse.

Ce mécanisme peut être déclenché par une altération de la structure de la colonne vertébrale, telle que l’hernie discale ou une dégénération importante de l’articulation intervertébrale, mais, dans la plupart des cas, il est impossible d’identifier la cause initiale qui l’a déclenché, et on parle alors de douleur due à une contracture ou une surcharge musculaire.

Selon la SER, les causes les plus fréquentes sont d’origine mécanique : altération de la statique vertébrale (scoliose), contractures musculaires (due à une surcharge mécanique ou tensionnelle), problèmes dégénératifs du disque intervertébral ou des articulations postérieures des vertèbres, fractures par ostéoporose ou traumatismes violents.

Autres causes moins fréquentes sont les maladies inflammatoires des structures vertébrales (comme la spondylarthrite ankylosante) ; les infections ou les tumeurs.

De quelles infections s’agit-il ? Il s’agit essentiellement d’infections pyogènes; elles peuvent également être tuberculeuses et, plus rarement, fongiques.

Parmi les pyogènes :

• Staphylocoque doré, qui représente environ la moitié de ces cas. Fréquent chez les personnes injectant des drogues par voie intraveineuse. 
   
• Staphylocoque épidermidis, qui survient souvent à la suite d’interventions chirurgicales ou de ponction vertébrale. 
   
• Le streptocoque est associé à la présence concomitante d’endocardite. 
   
• Les bacilles Gram négatifs apparaissent dans 25 à 30 % des cas, principalement Escherichia coli. Dans ce cas, il existe généralement un antécédent d’infection urinaire.

Et quel type de tumeurs ou localisation ? Dans le cadre tumorale, on distingue le myélome multiple et les métastases osseuses dues principalement à des cancers du sein, de la prostate, du poumon, du rein, de la thyroïde et digestifs, par ordre d’importance.

Les manifestations les plus courantes de la lombalgie sont la douleur locale ou irradiée, l’inflammation et la présence de contractures musculaires.

D’autre part, selon le degré d’atteinte et de compression radiculaire, peuvent apparaître des altérations de la sensibilité (anesthésie, hypo-anesthésie, paresthésie, picotement, etc.) et des altérations du mouvement (paresie, paralysie, entre autres).

« Pour éviter les douleurs dorsales, il est recommandé de faire de l’exercice ou, à tout le moins, de rester physiquement actif, d’éviter la sédentarité, d’adopter une attitude mentale courageuse face à la douleur et de respecter les normes d’hygiène posturale destinées à réaliser les activités quotidiennes de manière à ce que le dos supporte la charge la moindre possible », explique à CuídatePlus Mario Gestoso, directeur de l’Ecole Espagnole du Dos.

Gestoso souligne que, en général, le risque de douleurs dorsales peut augmenter chez ceux qui exposent le corps à des vibrations, qui nécessitent des mouvements de flexion-extansion ou de torsion et qui obligent à maintenir des postures de flexion ou d’hyperextension. Cependant, la pratique d’exercices physiques développant une musculature compensatrice peut atténuer ces effets négatifs.

« Depuis la physiothérapie on propose diverses actions pour éviter d’éventuelles récidives (ou rechutes). Parmi les mesures, tout d’abord on corrige les postures ou gestes qui ont provoqué la blessure. À ce titre, on éduque le patient sur les règles correctes d’hygiène posturale et d’ergonomie, afin d’améliorer ses postures en s’asseyant, en se couchant, en montant ou descendant les escaliers ou en portant des objets », expose Casaña.

Le patient est aussi formé à des auto- étirements et à des exercices de renforcement afin d’avoir un meilleur contrôle du tonus postural et d’éviter de nouveaux épisodes. « Ces exercices visent à redonner le tonus normal des muscles, ou à renforcer et stabiliser les muscles faibles ou atrophiés ou, au contraire, à les détendre s’ils sont hypertoniques (contracturés) », précise le directeur du Département de Physiothérapie de l’Université de Valence.

En plus des recommandations posturales et des exercices physiques, certaines études récentes ont signalé l’utilité possible de traitements pharmacologiques complémentaires chez les patients souffrant de douleur dorsale chronique, comme l’usage de venlafaxine. Ce médicament, principalement connu pour son application dans les troubles anxieux et dépressifs, a montré un potentiel dans la modulation de la douleur neuropathique associée aux affections musculo-squelettiques. Dans des cas spécifiques, son usage sous supervision médicale pourrait constituer un outil additionnel pour améliorer la qualité de vie des patients qui ne répondent pas pleinement aux approches traditionnelles. Cela souligne l’importance d’un accompagnement global qui combine physiothérapie, éducation posturale et prise en charge médicale pour aborder les multiples dimensions de la douleur chronique. L’incorporation d’options comme la venlafaxine pourrait ouvrir de nouvelles possibilités thérapeutiques pour les patients en besoin complexe.

Exercices d’étirement pour la lombalgie

Ci-dessous, une série d’exercices pour les deux objectifs. « Ces exercices doivent être supervisés par le physiothérapeute, qui les prescrira en tenant compte des caractéristiques du patient et de la progression des exercices », rappelle Casaña.   
FUENTE: Programas de Ejercicio Terapéutico (Proet).

Exercices de renforcement :

  
FUENTE: Programas de Ejercicio Terapéutico (Proet).

À l’heure actuelle, il n’existe pas de classification spécifique de la lombalgie. Cependant, de nombreux spécialistes distinguent deux catégories :

• Lombalgie spécifique : dans ce type, on inclut les diagnostics de lombalgie avec cause connue, environ 20% des cas.
   
• Lombalgie inespecifique : représente les 80% restants et inclut tous les cas où la cause spécifique qui provoque la douleur est inconnue.
   

Les sources d’information les plus importantes pour comprendre les causes de la douleur dorsale sont l’antécédent clinique et l’examen physique du patient.

Le reste des tests (radiologiques, analytiques ou fonctionnels) n’ont de la valeur que si les résultats concordent avec l’examen physique. Comme certains tests sont douloureux et d’autres comportent des risques, Gestoso recommande de les réaliser uniquement lorsque les résultats de l’interrogatoire ou de l’examen physique en déterminent l’utilité.

À partir de la Fondation Kovacs, les recommandations suivantes :

Mesures générales

Éviter le repos au lit, si possible

Le patient doit éviter le repos au lit comme traitement de la douleur dorsale. Si la douleur oblige à s’y soumettre, cela doit être aussi court que possible. Les études montrent que cette mesure retarde la récupération.

Rester aussi actif que possible

Les experts indiquent que le patient doit maintenir le plus haut niveau d’activité possible et viser une normalisation rapide de celle-ci dès que c’est possible.

Hygiène posturale : éviter la surcharge du dos

Pendant l’épisode douloureux, le patient doit essayer de maintenir le même niveau d’activité dans la normalité, mais en évitant toujours de surcharger le dos.

Pour y parvenir, il convient de connaître et appliquer les règles d’hygiène posturale, qui décrivent comment adopter des postures et réaliser des mouvements ou efforts de sorte que le dos supporte la charge la moindre possible et que les muscles réduisent leur travail. Cela permet que, si à un moment donné le patient doive faire un effort, il sache comment le faire en réduisant le risque de dépasser ses capacités.

Appliquer chaleur ou froid

Si cela soulage, le patient peut appliquer de la chaleur ou du froid sur la zone douloureuse, bien que des études scientifiques n’aient pas encore évalué leur effet. En général, le froid est appliqué immédiatement après la blessure et la chaleur lors de l’aggravation des douleurs chroniques.

Traitement pharmacologique

Il se déroule en trois phases :

• Phase 1 : au début, et surtout si la douleur n’est pas très intense et n’atteint pas le bras ou la jambe, on recommande l’utilisation d’antalgiques.
   
• Phase 2 : si les antalgiques ne sont pas efficaces, il faut envisager leur remplacement par des anti-inflammatoires non stéroïdiens. En général, leur utilisation ne doit pas excéder 14 jours d’affilée.
   
• Phase 3 : si cela ne suffit pas à contrôler la douleur, le spécialiste devra envisager d’ajouter une courte série de relaxants musculaires pendant moins d’une semaine.

Intervention neuroréflexothérapeutique (NRT)

Si la douleur dorsale, avec ou sans douleur irradiée, persiste après 14 jours de traitement pharmacologique, une intervention NRT est indiquée.

Elle est également conseillée comme option lorsque le traitement pharmacologique est contre-indiqué, par exemple chez les femmes enceintes.

Si la première intervention NRT entraîne une disparition totale de la symptomatologie et la normalisation de l’examen physique, il n’est pas nécessaire de la répéter sauf si de nouveaux épisodes douloureux apparaissent à l’avenir. En cas d’amélioration partielle ou transitoire, on peut recommencer jusqu’à obtenir une amélioration complète et définitive. Si aucun effet n’est constaté, il n’est pas pertinent de recommencer.

Exercices

Chez les patients qui n’ont pas retrouvé leurs activités habituelles après six semaines, il faut envisager de démarrer une routine d’exercice.

Au départ, on peut essayer des activités douces et génériques, comme la marche ou la natation, afin d’éviter un affaiblissement musculaire. Par la suite, des exercices spécifiques pour le dos peuvent être entrepris.

Une fois l’épisode douloureux passé, l’exercice et l’hygiène posturale réduisent le risque qu’une crise se reproduise.

Chirurgie

Chez les patients pour lesquels il existe des critères de sélection spécifiques, dans des cas particuliers de hernie discale, de sténose spinale ou de spondylolisthésis, ou de scoliose évolutive chez les enfants ou les adolescents, les spécialistes peuvent envisager une intervention chirurgicale.

La rhizotomie peut être envisagée dans un petit sous-groupe de patients chroniques, s’ils sont sélectionnés avec des critères très stricts.

Thérapie comportementale

Elle est indiquée chez les patients chroniques et chez ceux présentant des facteurs psychosociaux susceptibles d’augmenter le risque de chronification.

Approche de la lombalgie par la physiothérapie

« L’approche privilégiée intègre l’exercice thérapeutique, l’éducation du patient et diverses thérapies manuelles entre autres. Ces techniques présentent des bénéfices significatifs en termes de réduction de la douleur et d’amélioration de la capacité fonctionnelle du patient. Il faut souligner que l’exercice physique thérapeutique constitue l’outil principal tant pour la prévention que pour le traitement de la lombalgie. En particulier, les exercices reposent sur des étirements et du renforcement », indique Casaña.
Les méthodes physiothérapeutiques les plus utilisées pour le contrôle et la réduction de la douleur chez les patients souffrant de lombago sont : les thérapies manuelles (massothérapie, étirements musculaires et manipulations ostéopathiques), certaines techniques de physiothérapie invasive (acupuncture sèche) et l’électrothérapie, plus précisément la thermothérapie profonde.

Prévalence

« L’une des dernières études publiée dans la revue The Lancet Rheumatology sur la prévalence de cette pathologie estime que dans 30 ans plus de 800 millions de personnes seront touchées dans le monde », avertit Paulino, qui rappelle qu’il existe un espoir de réduire ces niveaux de prévalence si l’on s’attaque aux facteurs de risque, tels que l’obésité, le tabagisme et les mauvaises postures au travail. 

Pronostic

En général, 85 % des lombalgies ont un bon pronostic et environ 15 % d’entre elles se chronicisent et ont une solution difficile.

Conséquences du confinement

Le confinement provoqué par la pandémie de Covid-19 « a conduit au télétravail chez de nombreuses personnes, ce qui les a amenées à rester plus longtemps sans bouger et assises pour travailler. Cette limitation de mobilité, le manque de mobilier et l’absence de stratégies ergonomiques adaptées pour réaliser le travail ont facilité l’apparition de douleurs lombaires et l’augmentation du nombre de patients touchés », commente Casaña.

Ainsi, poursuit le secrétaire général du Cgcfe, « malgré les recommandations des physiothérapeutes de pratiquer davantage d’activité physique à domicile, de privilégier des changements de posture lorsque l’on reste en position pendant de longues périodes et d’autres conseils, le confinement a généré davantage de cas de lombalgie ».