La mort de Jesús de Miguel : quand l’arrêt cardiaque s’est-il réellement produit ?

Le décès de Jesús de Miguel, attaquant du CD Tenerife, après avoir subi un violent choc contre le gardien du FC Andorra lors d’un match de football, a bouleversé le sport espagnol. Il n’avait que 30 ans. Après une action de jeu, il est resté étendu et inconscient sur la pelouse. Des heures plus tard, bien qu’ayant initialement retrouvé sa circulation, il est décédé à l’hôpital.

Au-delà de la consternation et du profond respect que méritent sa famille, ses coéquipiers et tous les professionnels impliqués, ce qui s’est passé nous pose une question que je considère comme indispensable d’aborder du point de vue de la médecine du sport: Sommes-nous vraiment prêts à répondre de la meilleure façon possible lorsque un athlète est confronté à une urgence vitale pendant une compétition? Sommes-nous capables d’analyser de façon critique notre intervention pour en tirer des leçons ? Que pourrait-il arriver du point de vue médical ?

Le mécanisme traumatique décrit, avec un impact sur la paroi thoracique suivi d’une perte de connaissance et d’un arrêt cardiorespiratoire, a conduit à envisager la possibilité d’une commotio cordis.

Il s’agit d’un phénomène rare, mais potentiellement mortel, dans lequel un impact sur la paroi thoracique, produit pendant une fenêtre particulièrement vulnérable de la repolarisation ventriculaire, peut déclencher une fibrillation ventriculaire.

Pour le comprendre simplement, notre cœur fonctionne grâce à des impulsions électriques qui coordonnent chaque battement. Après chaque contraction, les cellules cardiaques ont besoin d’un court instant pour récupérer leurs conditions électriques et se préparer au prochain battement, un processus appelé repolarisation ventriculaire.

Si un coup direct sur la poitrine coïncide avec un moment très précis de cette récupération électrique, il peut perturber brusquement le rythme du cœur et provoquer une fibrillation ventriculaire (une arythmie dans laquelle les ventricules cessent de se contracter de manière coordonnée et ne peuvent plus pomper le sang efficacement).

L’extraordinaire, c’est qu’il n’est pas nécessaire que le cœur soit malade ni que le coup entraîne une lésion cardiaque visible. Il suffit que coïncident la localisation, les caractéristiques de l’impact et cet instant de vulnérabilité électrique.

Si la fibrillation ventriculaire n’est pas rapidement rétablie par défibrillation, elle conduit à un arrêt cardiaque qui peut être mortel. Ce qui est le plus marquant, c’est qu’elle peut survenir chez des personnes jeunes, apparemment en bonne santé et sans maladie cardiaque structurelle.

Cependant, nous devons être rigoureux: nous ne pouvons pas affirmer que ce fut le mécanisme responsable du décès de Jesús de Miguel.

Pour cela, il nous faudrait connaître, entre autres données, le rythme cardiaque initial, le moment exact où l’arrêt s’est produit et les résultats des explorations hospitalières ou, le cas échéant, de l’étude anatomopathologique.

Nous devons aussi envisager d’autres possibilités, comme une lésion cardiaque traumatique, une atteinte respiratoire ou une lésion cérébrale associée à l’impact.

Commotio cordis et arrêt cardiaque soudain: ce ne sont pas exactement les mêmes

La American Heart Association (AHA) établit une distinction importante entre l’arrêt cardiaque soudain et la commotio cordis.

L’arrêt cardiaque soudain est un phénomène clinique dans lequel le cœur cesse inopinément de pomper le sang de manière efficace, généralement à la suite d’une perturbation électrique grave. Dans le domaine sportif, il peut être lié à des cardiomyopathies, des canalopathies, des anomalies coronaires ou d’autres maladies cardiovasculaires, dont certaines peuvent être identifiées par une évaluation cardiologique préalable.

La commotio cordis, en revanche, représente un mécanisme spécifique de l’arrêt cardiaque provoqué par un impact mécanique direct sur le thorax comme expliqué précédemment. La commotio cordis est donc une cause possible d’arrêt cardiaque soudain chez un cœur structurellement sain.

Cette différence a d’importantes implications préventives. Un dépistage cardiologique peut aider à identifier des maladies potentiellement responsables d’un arrêt cardiaque, mais il n’existe pas de test de dépistage capable de prédire qui souffrira d’une commotio cordis. Avoir un électrocardiogramme, un échocardiogramme ou un test d’effort normaux n’élimine pas ce risque.

Et il faut ajouter une précision: l’arrêt cardiaque soudain n’est pas synonyme de mort subite. Le premier peut être réversible s’il est traité correctement; le second représente l’issue fatale.

Pourquoi devons-nous porter une attention particulière au sport infantil et juvenile?

L’AHA souligne que de nombreux cas publiés de commotio cordis affectent des sportifs jeunes, particulièrement des garçons entre 11 et 20 ans, et sont bien moins fréquents chez les adultes.

Une des explications physiologiques proposées est un moindre développement de la paroi thoracique durant l’enfance et l’adolescence.

Une cage thoracique plus fine, avec un développement musculo-squelettique moindre, pourrait faciliter la transmission de l’énergie mécanique d’un impact vers le cœur.

Cependant, la plus grande fréquence des cas chez les jeunes peut également être liée à leur exposition à des disciplines dans lesquelles des balles ou d’autres projectiles à grande vitesse sont utilisés.

Historiquement, de nombreux épisodes ont été décrits dans des sports tels que le baseball, le lacrosse ou le hockey, où un projectile peut toucher directement la région précordiale.

Dans le football, le mécanisme d’exposition est différent et peut inclure des collisions entre sportifs, bien que ce type d’arrêt reste extrêmement rare.

Par conséquent, la vulnérabilité des plus jeunes et les caractéristiques de certains sports rendent particulièrement important le développement de stratégies préventives dès les premières étapes de la pratique sportive.

Nous ne pouvons pas limiter la prévention cardiovasculaire au sport professionnel, où les ressources médicales sont généralement plus importantes.

Des milliers d’enfants et d’adolescents s’entraînent et concourent chaque semaine dans les écoles, les clubs sportifs et les centres de formation, où la disponibilité du personnel sanitaire, des défibrillateurs et des plans d’urgence peut être très inégale.

Pouvons-nous prévenir une commotio cordis?

La prévention doit être abordée sous deux perspectives complémentaires:

1. La première consiste à réduire la probabilité que l’impact déclencheur se produise. Dans certaines disciplines, on a introduit des équipements sportifs de moindre dureté, des techniques visant à éviter les impacts directs sur la paroi thoracique et des protections thoraciques spécifiquement conçues pour diminuer le risque de commotio cordis. Certains de ces dispositifs respectent les normes techniques du National Operating Committee on Standards for Athletic Equipment (NOCSAE). Bien que cela représente une avancée, cela n’élimine pas complètement le risque et son efficacité ne peut pas être extrapolée automatiquement à tout sport ou tout mécanisme traumatique.
2. La seconde stratégie, et probablement la plus universelle, consiste à préparer l’environnement sportif pour répondre immédiatement lorsqu’une arrest cardiaque survient. La AHA recommande des plans d’urgence cardiaque, des défibrillateurs accessibles et une formation en réanimation cardio-pulmonaire pour les entraîneurs, les enseignants, le personnel sportif, les familles et les sportifs eux-mêmes lorsque leur âge le permet.

Dans notre contexte, cela devrait se traduire par des installations cardioprotectées, mais aussi par des personnes capables de reconnaître une arrêt et d’agir sans délai.

Il est peu utile de disposer d’un défibrillateur si personne ne sait où il se trouve, comment l’utiliser ou qui doit aller le chercher pendant qu’une autre personne commence les compressions thoraciques.

La prévention ne consiste pas uniquement à éviter que le coup se produise. Elle consiste aussi à réduire au maximum les conséquences lorsque l’urgence devient inévitable.

La question fondamentale: quand s’est réellement produit l’arrêt cardiaque?

Les informations publiées indiquent que Jesús de Miguel est resté inconscient après le choc, a reçu une assistance sanitaire pendant plusieurs minutes et a été évacué en ambulance.

Nous savons qu’il a souffert d’un arrêt cardiorespiratoire, que des manœuvres de réanimation ont été effectuées et qu’il a initialement retrouvé le pouls.

Nous savons également qu’il est resté inconscient et qu’ensuite un déclin neurologique a été signalé. Mais il existe des éléments essentiels que nous ignorons encore :

¿La parada cardíaca se produjo inmediatamente después del impacto o apareció minutes después? ¿Se iniciaron las compresiones torácicas sobre el terreno de juego o dentro de la ambulancia? ¿Cuál fue el primer ritmo registrado? ¿Se conectó un desfibrilador? ¿Fue necesaria alguna descarga eléctrica? ¿Cuánto tiempo transcurrió hasta recuperar una circulación eficaz?

Ce ne sont pas des questions visant à remettre en cause gratuitement l’action des services médicaux. Ce sont les questions que toute équipe sanitaire se poserait lors de l’examen d’une telle urgence.

Parce que dans un arrêt cardiaque, les minutes comptent, mais il importe aussi énormément de savoir ce qui se passait pendant ces minutes.

Un athlète inconscient qui conserve un pouls et une respiration efficaces nécessite une prise en charge différente de celui qui se trouve en fibrillation ventriculaire.

Et si le patient présente un arrêt cardiaque traumatique, identifier et traiter les causes réversibles possibles est tout aussi fondamental.

Sans connaître cette séquence clinique, nous ne pouvons pas juger avec rigueur l’intervention réalisée ni établir si une intervention aurait pu modifier le dénouement.

L’exemple de Damar Hamlin: lorsque la préparation sauve des vies

Le 2 janvier 2023, lors d’un match de la NFL entre les Buffalo Bills et les Cincinnati Bengals, le joueur Damar Hamlin a reçu un impact thoracique lors d’une action de jeu.

Initialement il a réussi à se relever, mais quelques secondes plus tard il s’est effondré sur le terrain.

Il avait subi un arrêt cardiaque, ultérieurement attribué à une commotio cordis.

La réponse sanitaire a été immédiate.

Les professionnels dépêchés sur le terrain ont initié des manœuvres de réanimation cardio-pulmonaire, utilisé un défibrillateur et réussi à rétablir sa circulation avant de le transporter à l’hôpital.

Hamlin a survécu, a retrouvé ses fonctions neurologiques et est revenu à la compétition professionnelle des mois plus tard.

Son cas démontre qu’une commotio cordis n’a pas nécessairement une issue fatale.

En fait, l’AHA précise que la survie actuelle dans les cas décrits dépasse 50 %, une amélioration notable par rapport aux séries historiques, en partie liée à une meilleure reconnaissance de l’arrêt et à un accès précoce aux manœuvres de réanimation et à la défibrillation.

Mais le pronostic dépend largement de la rapidité avec laquelle l’arythmie est reconnue et traitée, en particulier lorsqu’il s’agit d’une fibrillation ventriculaire.

Évidemment, nous ne pouvons pas supposer que les épisodes de Damar Hamlin et de Jesús de Miguel soient cliniquement identiques ni qu’une même intervention aurait garanti le même résultat.

Ce sont deux issues très différentes: un athlète qui parvient à reprendre la compétition professionnelle et un autre qui décède moins de 24 heures après le traumatisme.

Précisément pour cela, il est si important d’étudier les circonstances médicales de chaque cas, sans attribuer automatiquement cette différence aux délais de réponse.

L’organisation sanitaire de la NFL

La NFL dispose d’une structure d’assistance hautement organisée.

Dans les stades, en moyenne, environ 30 professionnels de santé participent, dont des médecins d’équipe, des professionnels spécialisés en urgences et du personnel médical indépendant.

Avant les rencontres, les ressources disponibles, les accès, les itinéraires d’évacuation, les hôpitaux de référence et les responsabilités des différents membres du dispositif sont examinés.

De plus, des simulations de situations critiques sont réalisées.

C’est-à-dire, ils n’attendent pas qu’une arrêt cardiaque survienne pour décider qui intervient, qui effectue les compressions, qui prépare le défibrillateur ou comment se coordonne l’évacuation.

Cette organisation est comparable, conceptuellement, aux équipes hospitalières de réponse aux urgences vitales.

L’important n’est pas uniquement de disposer de nombreux professionnels, mais d’avoir un système préalablement coordonné et entraîné.

Et ici se trouve une leçon que le football peut exploiter. Le football possède aussi son propre protocole: le Pre-Match Emergency Action Plan (PEAP), complété par le FIFA Medical Set Piece.

Sa philosophie est particulièrement intéressante: organiser l’assistance comme s’il s’agissait d’un coup joué à l’avance, où chaque membre de l’équipe médicale connaît ses fonctions à l’avance.

Que prévoit le protocole FIFA face à l’effondrement d’un footballeur?

La procédure peut se résumer en cinq actions fondamentales:

1. Reconnaissance immédiate de l’effondrement

Un footballeur qui tombe et demeure inconscient nécessite une évaluation urgente. Il est particulièrement important de rappeler que la présence de mouvements ressemblant à des convulsions ou de respirations agonales n’exclut pas un arrêt cardiaque et ne doit jamais retarder son identification.

2. Vérification rapide des signes vitaux

Les professionnels doivent évaluer immédiatement la conscience, la respiration et la circulation. En cas de suspicion d’arrêt cardiaque, la réanimation doit être commencée sans délai. Lorsqu’il existe un traumatisme, il faut aussi envisager les lésions cervicales, thoraciques et crâniennes possibles, sans retarder les interventions vitales prioritaires.

3. Réanimation cardio-pulmonaire et défibrillation précoce: l’objectif des trois minutes

En cas d’arrêt cardiaque, des compressions thoraciques de qualité doivent être commencées immédiatement, connecter le défibrillateur dès que possible et analyser le rythme cardiaque. Si une fibrillation ventriculaire ou une tachycardie ventriculaire sans pouls est identifiée, une décharge électrique doit être administrée sans délai. Le consensus FIFA 2025, relatif au football jeunesse, fixe un objectif particulièrement pertinent: les défibrillateurs doivent être situés de manière à permettre d’administrer une première décharge électrique dans les trois minutes qui suivent l’effondrement, lorsqu’un rythme défibrillable est présent.

Ce délai constitue une référence de planification des soins, et non un temps d’attente. La réanimation doit commencer immédiatement et la défibrillation doit être effectuée le plus tôt possible. L’AHA souligne également que la défibrillation pendant les trois à cinq premières minutes offre les meilleures chances de survie en cas de commotio cordis.

Par conséquent, il ne suffit pas d’avoir un défibrillateur dans le stade. Il faut que l’organisation de l’urgence permette d’y accéder, de le brancher et d’administrer la première décharge, lorsque indiquée, dans ces trois premières minutes. C’est l’un des indicateurs temporels les plus importants pour évaluer la capacité de réponse sanitaire d’une installation sportive.

4. Activation simultanée et coordonnée de l’équipe sanitaire

La réponse ne doit pas dépendre d’un seul professionnel.

Le protocole FIFA prévoit une répartition anticipée des fonctions: leadership, compressions thoraciques, contrôle des voies aériennes, défibrillation, équipement et coordination de l’évacuation.

Ces responsabilités doivent être établies avant le match, afin d’éviter que, lors d’une urgence, des secondes ne soient perdues à décider qui effectue chaque intervention.

5. Continuité des soins et évacuation coordonnée

Le dispositif doit disposer de ressources pour le support vital avancé, d’une ambulance adéquatement équipée, d’accès définis et d’une coordination avec l’hôpital récepteur.

L’évacuation ne doit pas retarder les interventions vitales immédiates.

La priorité est de maintenir une assistance adaptée, de traiter les causes réversibles possibles de l’arrêt et d’assurer la continuité du soutien pendant toute l’évacuation.

Que s’est-il réellement passé et que pouvons-nous comparer à ces recommandations?

Dans le cas de Jesús de Miguel, nous savons qu’il y a eu une assistance sanitaire, un arrêt cardiorespiratoire, des manœuvres de réanimation et une reprise initiale du pouls.

Cependant, les informations publiées présentent des divergences par rapport au moment exact où la réanimation a commencé et au lieu où l’arrêt s’est produit.

Nous ne connaissons pas non plus le premier rythme cardiaque enregistré ni ne disposons d’une confirmation publique sur l’utilisation du défibrillateur ou l’administration de décharges électriques.

Par conséquent, nous ne pouvons pas conclure que le protocole FIFA ait été enfreint.

Mais nous pouvons poser des questions qui devraient orienter toute révision clinique ultérieure.

Combien de temps s’est écoulé entre l’impact et la première évaluation? Quand l’arrêt cardiaque a-t-il été identifié? Quand ont commencé les compressions thoraciques? Un DEA ou moniteur-défibrillateur a-t-il été connecté? Quel rythme a été montré?

Et si le rythme initial était défibrillable, combien de temps s’est écoulé entre l’effondrement et la première décharge électrique? L’objectif de réponse des trois minutes fixé par la FIFA a-t-il été atteint?

Il serait aussi important de connaître comment les équipes sanitaires se sont coordonnées, quels ressources étaient disponibles et quelle était la situation du joueur lors de son évacuation.

Ces questions n’impliquent pas qu’il y ait eu des erreurs. Elles permettent d’établir quelles informations devraient être analysées pour évaluer objectivement la réponse et déterminer s’il existe des opportunités d’amélioration.

La véritable mesure de la sécurité n’est pas d’avoir un protocole, mais de pouvoir démontrer qu’il fonctionne lorsque cela est nécessaire.

Dans les hôpitaux, nous analysons les événements critiques. Pourquoi ne pas faire de même dans le sport ? Dans un hôpital, lorsqu’une situation critique survient, surtout si elle se termine mal, nous pouvons réaliser une révision clinique structurée du cas.

On reconstruit la chronologie, on analyse les décisions, les ressources disponibles, les délais de réponse, la communication entre professionnels et les opportunités possibles d’amélioration.

Il ne devrait pas s’agir de rechercher des responsables. Il s’agit de comprendre ce qui s’est passé et de savoir comment réduire le risque que cela se reproduise.

C’est la philosophie des analyses morbi-mortalité, des systèmes de sécurité du patient et des débriefings qui suivent une urgence.

Pourquoi ne pas intégrer systématiquement cette même culture d’apprentissage aux urgences vitales qui se produisent sur les terrains de jeu ?

Le football professionnel dispose de ressources sanitaires importantes et la FIFA possède des protocoles d’action spécifiques.

Par conséquent, le débat ne consiste pas uniquement à exiger plus de défibrillateurs ou plus d’ambulances. Il s’agit de se demander si les protocoles sont suffisamment entraînés, si tous les professionnels connaissent leurs fonctions, si une coordination efficace existe et si l’on évalue périodiquement la capacité réelle de réponse.

L’expérience de la NFL et les recommandations de la FIFA partagent une même philosophie: anticiper l’urgence, s’exercer à la réponse et revoir ce qui s’est passé ensuite.

Une audits clinique confidentiels, multidisciplinaires et non punitifs permettraient d’étudier les épisodes d’arrêt cardiaque sportifs, d’analyser les enregistrements du défibrillateur, d’identifier les temps d’intervention réels et d’évaluer les opportunités d’amélioration.

Et lorsque l’on ne mettrait pas en évidence de déficiences, cette révision permettrait aussi de reconnaître les bonnes pratiques et de les consolider.

En définitive, il s’agit d’accroître une véritable culture de sécurité du sportif.

Le autre grand défi: protéger le cerveau

Le cas de Jesús de Miguel introduit également une deuxième question déterminante.

Après la reprise du pouls, le footballeur est resté inconscient et par la suite on a signalé une détérioration neurologique.

Nous ne disposons pas d’informations cliniques suffisantes pour déterminer s’il s’agit d’une lésion cérébrale traumatique, d’un dommage hhipoxique-ischémique secondaire à l’arrêt cardiaque ou d’une combinaison de mécanismes.

Mais il convient de rappeler un principe fondamental de la médecine d’urgence: rétablir la circulation ne garantit pas à lui seul la survie neurologique.

Pendant un arrêt cardiaque, l’absence de circulation et les périodes de perfusion insuffisante peuvent gravement compromettre le cerveau.

C’est pourquoi la reconnaissance précoce, des compressions thoraciques de qualité, la défibrillation lorsque nécessaire et la stabilisation ultérieure font partie d’une même chaîne de soins.

La priorité n’est pas uniquement de faire battre le cœur à nouveau. Le véritable objectif est que le patient survive et puisse le faire avec la meilleure fonction neurologique possible.

Exactement pour cela, les révisions cliniques de ces urgences doivent envisager à la fois la réponse cardiovasculaire immédiate et l’évolution ultérieure du patient.

Transformer une tragédie en une opportunité d’amélioration

Le décès de Jesús de Miguel mérite respect, prudence et une enquête rigoureuse. Personne, en dehors de l’assistance, ne dispose actuellement de toutes les informations nécessaires pour conclure s’il y a eu des erreurs, des retards évitables ou des circonstances qui auraient pu modifier l’issue. Mais l’absence de ces informations ne devrait pas nous empêcher d’engager une réflexion constructive.

Peut-être est-il temps d’encourager, à partir des institutions responsables du football professionnel, un système de révision clinique des urgences vitales qui permette de documenter la séquence des soins, d’analyser les temps de réponse, d’évaluer les protocoles et d’établir des améliorations lorsque nécessaire.

Mais cette réflexion devrait aller bien au-delà du sport professionnel.

La commotio cordis nous rappelle que certaines urgences cardiovasculaires peuvent survenir chez des sportifs jeunes, sans symptômes préalables et avec des examens cardiologiques tout à fait normaux.

Pour cela, la sécurité cardiovasculaire de nos enfants et adolescents ne peut dépendre exclusivement des reconnaissances médicales pré-sportives.

Nous devons renforcer la formation en RCP des entraîneurs, des professeurs d’éducation physique et des responsables des installations sportives. Garantir des défibrillateurs accessibles pendant les entraînements et les compétitions. Concevoir des plans d’urgence adaptés à chaque établissement et réaliser des exercices périodiques qui permettent de vérifier leur fonctionnement.

Nous devons également faire progresser la prévention des traumatismes par une éducation adaptée des techniques sportives, l’adaptation de l’équipement à l’âge et l’utilisation de protections spécifiques dans les disciplines où leur efficacité a été démontrée.

La cardioprotection du sport de base devrait être une priorité de santé publique, et non une prestation réservée aux grandes installations ou aux compétitions professionnelles.

Nous ne pouvons pas éviter tous les impacts ni tous les arrêts cardiaques. Nous ne pouvons pas non plus garantir qu’une intervention correcte assure toujours la survie du sportif.

Mais oui nous pouvons œuvrer pour réduire les risques évitables et garantir que toute urgence trouve une réponse rapide, coordonnée et entraînée.

Parce qu’une commotio cordis peut être imprévisible, mais notre préparation à l’affronter ne devrait pas l’être.

Et parce qu’en médecine, une révision critique n’illustre pas nécessairement une réprimande envers ceux qui ont intervinu. Elle représente une obligation envers les patients que nous soignerons demain.

Dans le sport devrait en être exactement ainsi.

Ce serait, à mon avis, l’un des enseignements les plus importants que nous pourrions tirer de cette tragédie et une manière d’honorer la mémoire de Jesús de Miguel en s’engageant pour la santé et la sécurité de tous les sportifs.