Fistule

Les fistules périnéales sont des trajets qui relient le canal anal à la peau, informe Carlos Durán, chef de chirurgie générale et appareil digestif de l’hôpital La Luz à Madrid. “Ce sont des trajets recouverts par du tissu de granulation ou épithélisé qui relient le rectum ou le canal anal à la peau et se forment par une infection chronique dans environ 40% des cas, après un abcès périnéal, qui serait l’infection aiguë, provoquée dans les cryptes anales où se trouvent de petites glandes qui peuvent fréquemment s’obstruer, produisant ainsi un surcroît bactérien et une infection”, explique en détail Sol Villar, chirurgien général et digestif du Centre Médico-Chirurgical des Maladies Digestives.

Par conséquent, la plupart d’entre elles, indique Jaime Zorrilla Ortúzar, chirurgien digestif et spécialiste en proctologie à l’Hôpital Nuestra Señora del Rosario, à Madrid, “se forment après l’obstruction et l’infection de glandes situées dans le canal anal”.

On estime que environ 2 personnes sur 10 000 développeront une fistule chaque année, et il s’agit d’une maladie “plus fréquente chez les adultes jeunes, notamment chez les Hommes”, selon Zorrilla Ortúzar.

L’origine est très variée. Comme l’explique Durán, “la cause la plus fréquente est secondaire à des infections des glandes du canal anal ou à des fissures qui engendrent un abcès (collecte), qui se draine ensuite vers la peau”

Mais, comme le souligne Zorrilla Ortúzar, “la cause qui produit cette obstruction est généralement inconnue”.

Concrètement “90% des cas d’apparition d’une fistule n’ont pas de facteur de risque spécifique”, indique Villar. Dans les 10% restants, on peut trouver une multitude de facteurs allant de problèmes congénitaux, obstétriques (patients avec accouchements prolongés) à des interventions périnéales antérieures.

Ce qui est certain, c’est que certaines maladies peuvent provoquer des fistules comme effet secondaire. Parmi elles, Durán met en avant la maladie inflammatoire de l’intestin, principalement la maladie de Crohn. En effet, selon les données du Grupo Español de Enfermedades de Crohn y Colitis Ulcerosa, elles peuvent apparaître jusqu’à 35% de ces patients.

Elles peuvent aussi être liées à “d’autres maladies sexuellement transmissibles telles que le VIH, la syllep ou la clamydia”. Ajoute aussi Durán que ces fistules “peuvent être associées à certains tumeurs du rectum et de l’anus ou d’origine traumatique, par exemple après un traumatisme lors de l’accouchement, un accident ou une chirurgie anale”.

Le tabagisme, selon l’expert, “pourrait être lié et compliquer le traitement chirurgical de cette maladie”.

La grande majorité des fistules débutent par un abcès. “Le patient ressent une pression et douleur dans la région anale ainsi qu’une inflammation, plus ou moins marquée selon la localisation de l’abcès”, indique Zorrilla Ortúzar.La douleur, selon Durán, s’arrête généralement comme une sensation de poids ou une douleur et s’aggrave à la pression ou à la défécation”, indique Durán. Selon Carlos Hevia, chef de l’Unité de Coloproctologie et chirurgien du Groupe Quirúrgico Valencia du Hôpital Imed Valencia, lorsque la douleur apparaît il peut y avoir chaleur et rougeur dans la zone et, lorsque la fistule devient chronique, des troubles et des sécrétions peuvent survenir. En effet, il est fréquent que s’écoule spontanément un matériel purulent mélangé à du sang sombre,

Un autre symptôme est la fièvre. Si le patient présente ce signe, une évaluation et un traitement urgents seront nécessaires car un abcès non traité correctement peut mettre la vie du patient en danger, avertit Zorrilla Ortúzar.

Une fois l’abcès traité, deux situations peuvent se présenter, explique l’expert du Hôpital Nuestra Señora del Rosario :

1. Environ la moitié des patients verront leur problème résolu, mais des épisodes récidiveront possiblement.
2. L’autre moitié conservera une suppuration chronique, qui est le signe principal d’une fistule établie. Dans ce cas, le patient remarquera une tache sur ses sous-vêtements. Parfois, cette suppuration persistante peut irriter la zone périnéale et provoquer douleur et démangeaisons.

Les facteurs modifiables pour prévenir l’apparition des fistules anales restent inconnus.

Il existe différentes classifications des fistules selon leur localisation et leur complexité.

Selon leur trajet et leur relation avec les sphincters, elles peuvent être extra-sphinctériennes, supra-sphinctériennes, trans-sphinctériennes, inter-sphinctériennes et superficielles, les plus fréquentes étant celles qui sortent par l’arrière du canal anal.

Ainsi, selon ce document document, chaque type se caractérise par :

1. Inter-sphinctérienne. C’est la forme la plus fréquente, son trajet est situé entre les deux sphincters et, en général, l’orifice secondaire se situe dans la peau périanale; toutefois, il peut exister un trajet aveugle élevé ou s’ouvrir dans la partie basse du rectum avec ou sans orifice périanal.
2. Trans-sphinctérienne. Dans ce type de fistule, le trajet traverse le sphincter externe, soit à bas ou haut niveau, sans impliquer le muscle puborrectal; lorsqu’apparaît une ramification haute, cela est considéré comme une variété complexe.
3. Supra-sphinctérienne. De même que les fistules précédentes, elle démarre à la ligne pectine et le trajet monte au-dessus du muscle puborrectal, puis redescend à travers la fosse ischiorectale jusqu’à la peau périnéale; il peut aussi exister une ramification supra-élevatrice.
4. Extra-sphinctérienne. Dans ce cas, le trajet part de la peau périnéo-anale, traverse la fosse ischiorectale et les muscles releveurs de l’anus pour arriver finalement à la lumière rectale.

En ce qui concerne leur complexité, les fistules se divisent en :

• Simples. Ce sont des trajets inter-sphinctériens ou trans-sphinctériens où l’orifice interne se situe sous l’anneau ano-rectal.
• Complexes. Ce sont celles qui présentent plusieurs orifices et plusieurs trajets et qui ont tendance à récidiver. Elles posent un vrai défi pour le chirurgien, qui doit maîtriser une infection sans compromettre la continence.

Le diagnostic de la fistule se fait à partir de l’histoire clinique du patient et de l’examen physique. Lors de l’examen, le médecin recherche les orifices externes fistuleux et les trajets possibles. Le toucher rectal permet d’établir la localisation des orifices internes

Mais pour compléter l’évaluation, on peut réaliser d’autres tests comme l’échographie endo-anale, l’IRM pelvienne ou le scanner pelvien, la manométrie anorectale, et une rectocolonoscopie, informe Villar. Bien sûr, cela n’est pas systématique et dépend de la situation de chaque patient.

Le conseil de Durán est “consulter un médecin en cas de douleur anale qui dure plus de 48 heures.” Si une infection ou un abcès est suspecté, une révision en chirurgie pour drainage est généralement indiquée.

Pour clarifier le diagnostic et compléter l’étude, les meilleurs examens sont :

• Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)
• Endo-echographie du canal anal
• Coloscopie pour exclure une maladie inflammatoire, notamment chez les jeunes patients

Le traitement de la fistule est toujours chirurgical. Souvent,“une intervention précoce, lorsqu’elle est en phase d’abcès ou d’infection localisée, permet de drainer l’infection et d’assurer une bonne prévention, en associant un traitement antibiotique”, indique Durán.

L’objectif est une guérison complète sans compromettre la continence anale, précise Villar.

Dans le cas des personnes atteintes de maladie de Crohn, il est fondamental d’établir la stabilité de la maladie avant d’entreprendre le traitement de la fistule.

Au départ, comme le rappelle Durán, on n’aborde pas immédiatement le trajet fistuleux et, lors de la première intervention, les spécialistes se limitent généralement à drainer l’infection et, le cas échéant, à placer un drainage ou un seton, qui est un fil fin reliant l’orifice externe à l’interne permettant une guérison progressive du tissu infecté

Dans un second temps et après une étude complète de la fistule, on envisage une seconde intervention pour traiter le trajet.

L’essentiel de l’intervention est de respecter les sphincters anaaux affectés par le trajet fistuleux et de viser à identifier et fermer l’orifice interne. Ainsi, jusqu’à la fermeture complète, il est très fréquent d’avoir besoin de deux ou trois interventions chirurgicales et de placer des drains à évolution lente.

Les fistules simples “peuvent être traitées par une fistulostomie anale. Il s’agit de l’ouverture du trajet fistuleux qui reste ouverte pour cicatriser en deuxième intention et qui donne généralement de très bons résultats”.

Les fistules complexes constituent un véritable défi pour le chirurgien et de nombreuses techniques existent :

• Fistulectomies
   
• Placement de setons
   
• Mûrissements par lambeaux
   
• Colles biologiques
   
• Fibrine
   
• Tampons en matériau biodégradable
   
• Céllules souches

Dans les fistules complexes, le patient doit savoir qu’il n’existe pas de traitement unique et que les traitements peuvent être combinés, car taux de réussite de chacun n’atteint pas 100%, précise Villar.

Le traitement est toujours à adapter à chaque patient selon le type de fistule et son origine; c’est pourquoi une exploration et une étude adéquates sont essentielles

Les symptômes de la fistule peuvent être confondus avec des fissures anales, des hémorroïdes, une hidrosadénite périanale (infection des glandes sudoripares périanales) et certains cancers de l’anus,

De plus, “il est très fréquent en consultation que les patients se présentent avec des diagnostics (et auto-diagnostics) erronés”, tels que des hémorroïdes ou des fissures qui présentent parfois une symptomatologie similaire,

Il est également important de savoir que une fistule non traitée peut générer des abcès récidivants et le développement d’une maladie de plus grande complexité; bien que ce soit rare, il existe une possibilité de développer une tumeur sur un trajet fistuleux de longue évolution