Fibrose kystique

La fibrose kystique pancréatique, ou mucoviscidose, est une maladie génétique, non contagieuse, qui se manifeste dès la naissance. Selon Rosa María Girón, pneumologue à l’Unité de Fibrose Quistique-Bronchiectasies, du Service de Pneumologie de l’Hôpital Universitaire de La Princesa, à Madrid, et membre de la Société Espagnole de Pneumologie et de Chirurgie Thoracique (SEPAR), cette maladie provoque de graves morbidités, telles qu’une invalidité chronique, et présente une mortalité élevée.

La fibrose kystique est la maladie génétique incurable la plus fréquente chez les personnes de race blanche. Il s’agit d’une pathologie complexe, qui affecte de nombreux organes du corps, bien que chez chaque patient elle puisse se manifester de manières et à des degrés différents. L’atteinte pulmonaire est la plus grave et détermine le pronostic, car les infections répétées détériorent le tissu pulmonaire et, parfois, nécessitent une transplantation.

“Elle touche environ 70 000 personnes en Amérique du Nord, en Europe et en Australie. En Espagne, on estime qu’elle affecte environ 3 500 à 4 000 patients”, indique Girón. Cette pathologie présente un tableau grave. Cependant, un diagnostic précoce et un traitement adapté peuvent atténuer ses effets.

Concernant l’incidence en Espagne, la spécialiste indique qu’elle varie selon les régions. “Les données associées au dépistage néonatal oscillent entre 1/4 500 et 1/6 500 naissances vivantes”, ajoute-t-elle.

Comme l’explique Girón, le gène régulateur de la conductance transmembranaire de la fibrose kystique (CFTR), dans des conditions normales, code la protéine CFTR du canal épithélial de chlorure, responsable d’aider à réguler l’absorption et la sécrétion de sel et d’eau dans plusieurs systèmes organiques, parmi lesquels on compte les poumons, le pancréas, le tractus intestinal, le tractus biliaire, les glandes sudoripares et le tractus reproductif.

“Dans la fibrose kystique, le manque de régulation du transport de chlorure dans ces organes conduit à la pathologie multisystémique associée à cette maladie”, explique la pneumologue de SEPAR. “Par conséquent, la fibrose kystique est un trouble systémique, et non seulement une pathologie pulmonaire.”

Il existe des signes indicatifs qui, dès le plus jeune âge, peuvent amener à penser que l’on est face à une atteinte de fibrose kystique, selon Girón. Ces signes peuvent être :

• Sudorisation saline : en raison de l’atteinte des glandes sudoripares. “Cela peut provoquer des épisodes de déshydratation hyponatrémique et hypochloriémique lors des périodes chaudes”, précise-t-elle.
   
• Symptômes pulmonaires : consistant en toux avec expectoration, avec des infections respiratoires fréquentes qui détériorent la capacité respiratoire.
   
• Symptômes nasaux : comprenant rhinite, sinusite et polypose nasale.
   
• Symptômes digestifs chez un pourcentage élevé de patients : “Cela survient en présence d’insuffisance pancréatique et mauvaise absorption des graisses, qui entraînent un déclin de l’état nutritionnel”, précise Girón. “Avec la progression de l’atteinte pancréatique survient le diabète, qui complique l’évolution de la maladie”.
   
• Infertilité chez les hommes en raison d’une azoospermie obstructive et diminution de la fertilité chez les femmes.

La fibrose kystique est une maladie génétique, c’est-à-dire que les personnes naissent avec elle. Par conséquent elle ne peut pas être prévenue, sauf si l’on sait que les parents sont porteurs et qu’une sélection embryo est effectuée dans les cas où les patients souhaitent avoir une descendance.

“En ce qui concerne la prévention des symptômes, avec les traitements actuels on parvient à ralentir un peu le déclin pulmonaire”, précise Girón. “Actuellement, certains traitements sont approuvés pour un type de mutation appelé mutations ‘d’ouverture du canal’; pour ces mutations, il existe un traitement spécifique qui semble pouvoir prévenir les symptômes”.

Il existe plusieurs classifications de la fibrose kystique :

• Selon la gravité pulmonaire, elle est classée en légère, modérée et grave.
   
• Selon l’atteinte pancréatique, elle se classe en suffisance pancréatique et insuffisance pancréatique.
   
• Selon les mutations. En fonction de l’altération qu’elles provoquent sur la protéine CFTR, elles sont classées en six classes. Cette classification est aujourd’hui importante compte tenu du développement de thérapies ciblant la protéine CFTR, principalement des potentiateurs et des correcteurs.

Le diagnostic précoce est fondamental pour attribuer le traitement approprié dès que possible. Il a été démontré qu’il existe une relation directe entre un diagnostic précoce et le développement d’une meilleure qualité de vie chez les malades. Le système idéal pour la détection de la pathologie est la réalisation d’un dépistage néonatal, un simple test sanguin qui peut indiquer la possibilité d’avoir une fibrose kystique. Malheureusement, ce système n’est pas implanté par toutes les Administrations sanitaires, principalement en raison des coûts et de la possibilité de faux positifs.

« Avant l’instauration du dépistage néonatal, les patients étaient diagnostiqués par les signes cliniques : un test de la sueur positif (> 60 mEq/L) et l’identification de mutations compatibles avec la fibrose kystique. Aujourd’hui, avec le dépistage néonatal et un diagnostic très précoce, la clinique n’est plus nécessaire », explique Girón.

La spécialiste précise que, une fois le diagnostic établi, il est important de réaliser des tests pour le suivi respiratoire (échantillons microbiologiques des voies respiratoires, études de fonction pulmonaire et imagerie), le suivi digestif (tests d’absorption intestinale), le dépistage du diabète, des altérations osseuses et nutritionnelles.

Radiographie des poumons avec fibrose kystique.

Partons du principe que la fibrose kystique est aujourd’hui une maladie incurable. Les traitements actuellement utilisés visent à atténuer les effets de l’atteinte et à obtenir une amélioration globale de la santé de la personne touchée. Parallèlement, des recherches sont en cours pour améliorer ces traitements et explorer de nouvelles techniques.

La fibrose kystique est une maladie complexe, multisystémique et, par conséquent, son traitement l’est aussi, puisqu’il debeux agir sur chacun des aspects sur lesquels la maladie se manifeste chez chaque personne. L’expérience montre que le patient doit recevoir une prise en charge globale, idéalement dans des Unités de Fibrose Quistique spécialisées et expérimentées dans de nombreux cas.

Il est également démontré que un traitement précoce favorise une meilleure qualité et espérance de vie. Pour y parvenir, les personnes doivent subir des contrôles périodiques comprenant des suivis de la capacité pulmonaire, des bilans lipidiques, des cultures, etc.

Le traitement exige que, par conséquent, le patient soit constant et discipliné. C’est pourquoi le patient et ses proches doivent fréquemment adapter leurs efforts, leurs horaires et leur rythme aux exigences du traitement.

Étant donné que chez chaque patient la maladie peut se manifester à des degrés et de manière différente, il n’existe pas de traitement standardisé mais plutôt le spécialiste qui détermine, à chaque instant, quel est le traitement le plus adapté.

Selon Girón, les traitements symptomatiques actuellement appliqués sont :

• Respiratoire : physiothérapie respiratoire, exercice physique, substances mucolytiques et hypertoniques, et antibiotiques (par voie orale, inhalée et intraveineuse), selon les besoins. En ce qui concerne la physiothérapie respiratoire, elle doit être planifiée de manière flexible pour évoluer avec l’accompagnement du patient. Par exemple, elle aidera avant une chirurgie et après celle-ci. Chez les patients hospitalisés, elle contribuera à réduire les temps de ventilation mécanique et la durée du séjour hospitalier global. Et chez les personnes ayant subi une intervention, la physiothérapie post-opératoire contribuera à une meilleure récupération afin de reprendre rapidement leur quotidien.
   
• Digestif-Nutritionnel : enzymes pancréatiques, compléments vitaminiques et insuline.  
   
• Therapie protéique : Ciblée sur la protéine CFTR : potentiateurs et correcteurs. Actuellement commercialisée pour neuf mutations d’ouverture du canal.
   
• Therapie génétique : Cette ligne de traitement est en attente d’études démontrant son efficacité.

Pronostic

« Bien que la situation se soit améliorée au fil des dernières décennies, avec une espérance de vie aujourd’hui autour de 40 ans, le pronostic reste réellement mauvais », affirme Girón. « Nous espérons que, grâce au développement de thérapies protéiques ciblant différentes classes de mutations, ou de thérapie génétique, il sera possible de changer le pronostic de cette maladie. »

Quand le patient doit-il consulter un spécialiste ?

Depuis le diagnostic, compte tenu de la complexité de cette maladie multisystémique, il est nécessaire un suivi dans des Unités de Fibrose Quistique multidisciplinaires ayant de l’expérience dans la prise en charge de ces patients.

Opération de transplantation pulmonaire

Il est démontré que la transplantation pulmonaire constitue une nouvelle espérance pour prolonger la vie des patients atteints de fibrose kystique lorsque la maladie a irrémédiablement détérioré le tissu pulmonaire. Elle offre non seulement une opportunité de survie, mais dans la plupart des cas une vie plus active et une meilleure qualité de vie qu’auparavant. En revanche, le processus de transplantation est une étape pénible sur le plan émotionnel pour le patient et nécessite le soutien constant de ses proches pour la surmonter. La transplantation est un processus long qui exige une hospitalisation continue en plusieurs étapes :

• La première évaluation, au cours de laquelle des examens médicaux sont effectués pour évaluer la faisabilité de la transplantation, dure environ 15 jours.
   
• L’intervention chirurgicale elle-même et le post-opératoire immédiat dont la durée est variable (environ 2 à 3 mois) en fonction des complications qui peuvent survenir (infections opportunistes, rejet de la transplantation). Pendant ce temps d’hospitalisation, le patient se prépare à la sortie et progresse dans un programme de rééducation physique et respiratoire.
   
• Suivi ambulatoire. À la sortie hospitalière, on entame un régime très strict de visites à la clinique, très rapprochées dans la période initiale, ce qui empêche le patient et ses proches de retourner dans leur ville d’origine pendant les premiers mois post-transplantation. Un suivi rigoureux est clé pour détecter et traiter les complications à long terme.

Fibrose à un âge précoce

L’apparition de la fibrose kystique chez un enfant entraîne un déséquilibre émotionnel au sein de la famille et tous les membres doivent s’adapter à cette nouvelle situation. Comme dans la plupart des maladies chroniques et graves, cela entraîne généralement des problèmes sociaux, émotionnels et psychologiques de gravité variable, tant chez les patients que dans leurs familles et leur entourage social. Les problématiques socio-familiales les plus marquantes sont les suivantes :

• Manque d’information sur la maladie, son processus, ses conséquences, son traitement, etc.
• Ignorance des ressources sociales auxquelles ils ont droit.
• Difficultés dans l’interaction familiale, dues à des sentiments de culpabilité et d’angoisse des parents, en raison de la présence de la fibrose kystique et d’un excès de surprotection envers l’enfant qui en est atteint.
• Absentéisme scolaire, en raison des fréquentes hospitalisations.
• Difficultés supplémentaires dans les processus évolutifs de l’adolescent atteint de fibrose kystique, en raison de ses limitations non acceptées, ni assumées.
• Désorientation et incertitude quant à la projection de vie professionnelle et socio-familiale des adultes atteints de fibrose kystique.
• Quand ils sont mineurs et adolescents, les patients doivent effectuer des exercices de physiothérapie quotidiennement, ce qui constitue une limitation de leurs activités quotidiennes et une dépendance excessive vis-à-vis de leurs parents qui manquent de répit familial. À l’âge adulte, ils ont besoin d’un contrôle constant de leur technique par un professionnel afin d’éviter la dégradation de la technique. Pour tenter d’améliorer cette situation, il est nécessaire de faire appel aux services de physiothérapeutes à domicile.