Embolie pulmonaire

L’embolie pulmonaire (EP) ou thromboembolisme pulmonaire (TEP) est une maladie potentiellement fatale qui survient lorsque des caillots sanguins (thrombus) se forment ailleurs dans l’organisme et migrent par les veines pour atteindre le poumon, où ils se coincent dans les artères pulmonaires. Dans la plupart des cas, les thrombus proviennent d’une thrombose veineuse profonde des jambes.

« C’est une situation d’extrême gravité qui nécessite un traitement urgent », souligne Sergio Alcolea, pneumologue de l’Hôpital Universitaire La Paz à Madrid. « Un pourcentage assez élevé des personnes touchées peut être victime d’une mortalité par mort subite ».

« Parmi les facteurs predisposants liés au patient figurent l’âge, les antécédents d’infection thromboembolique antérieurs, le cancer actif, les maladies neurologiques avec paralysie des membres, les troubles médicaux nécessitant un repos prolongé au lit, l’insuffisance cardiaque ou respiratoire, la thrombophilie congénitale ou acquise, la thérapie hormonale substitutive et l’utilisation d’anticonceptionnels oraux », explique à CuidatePlus Javier de Miguel Díez, coordonnateur de l’Area de Circulación Pulmonar de la Société Espagnole de Pneumologie et Chirurgie Thoracique (Separ). « Environ 20 % des cas ne présentent aucun facteur déclencheur identifiable », ajoute-t-il.

Incidence

On estime que l’incidence de l’embolie pulmonaire est d’un cas pour 1 000 habitants par an, bien que le chiffre réel soit probablement supérieur, en raison du grand nombre de patients non diagnostiqués. Selon les données du Ministère de la Santé, en Espagne, en 2010, 22 250 cas de TEP ont été diagnostiqués, avec une mortalité pendant l’hospitalisation de 8–9 %. « Au cours des dernières années, on observe une augmentation du taux d’hospitalisations pour embolie pulmonaire, avec une complexité accrue des patients atteints », ajoute De Miguel.

Dans la plupart des cas, l’embolie pulmonaire est associée à des facteurs de risque déclenchants, ce qui la classe comme provoquée ou secondaire. Lorsque aucun facteur prédisposant n’est identifié, on parle d’embolie non provoquée, spontanée ou idiopathique.

De manière générale, les maladies et circonstances déclenchantes sont, selon Davíd Jiménez, chef du Service de Pneumologie du Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid), celles qui « épaississent le sang ou le font stagner ». Par exemple, l’obésité, les longs trajets et l’immobilisation prolongée.

« Les traumatismes graves, les interventions chirurgicales majeures, les lésions des membres inférieurs et les atteintes de la moelle épinière constituent des facteurs de risque majeurs pour développer cette maladie », ajoute De Miguel. « Un autre facteur prédisposant bien connu est le cancer, bien que le risque varie selon le type de tumeur ». Ainsi, par exemple, les néoplasies hématologiques, le cancer du poumon, les tumeurs gastro-intestinales, le cancer du pancréas et les tumeurs du système nerveux central s’associent à un risque accru de complications thrombo-thrombotiques.

Par ailleurs, il indique que la thrombophilie héréditaire augmente le risque d’embolie pulmonaire. « Les deux mutations autosomiques dominantes les plus fréquentes sont le facteur V Leiden (qui entraîne une résistance à la protéine C activée) et la mutation du gène de la prothrombine (qui augmente la concentration plasmatique de prothrombine). Les déficits d’antithrombine III, de protéine C et de protéine S sont beaucoup moins fréquents. En outre, le syndrome antiphospholipide est la cause la plus fréquente de thrombophilie acquise et augmente le risque de thrombose artérielle et veineuse ».

Chez les femmes en âge de procréer, l’usage des contraceptifs oraux est le facteur prédisposant le plus fréquent. Chez les patientes enceintes, le risque maximal se produit au cours du troisième trimestre et dans les six semaines qui suivent l’accouchement. La fécondation in vitro augmente également le risque de maladie thromboembolique veineuse. Enfin, chez les femmes ménopausées recevant une thérapie hormonale substitutive, le risque varie en fonction de la composition hormonale du médicament utilisé.

Les manifestations cliniques de l’embolie pulmonaire sont non spécifiques, ce qui complique souvent le diagnostic.

Parmi les symptômes qui peuvent apparaître, on retrouve :

• Il est possible que les petits caillots ou emboles ne provoquent pas de symptômes, mais la plupart provoquent une difficulté à respirer. Celle-ci peut être la seule manifestation, surtout lorsqu’il n’y a pas d’infarctus pulmonaire.
• La respiration est souvent très rapide et peut engendrer de l’anxiété et une agitation marquée. Parfois, le patient peut présenter les symptômes d’une crise d’angoisse.
• Douleur thoracique aiguë, surtout lors d’inhalation profonde (douleur thoracique pleurale). Le patient ressent une sensation de piqûre dans la poitrine.
• Des vertiges, des évanouissements ou des convulsions peuvent aussi être présents.
• Les personnes ayant une occlusion d’une ou plusieurs des grandes artères pulmonaires peuvent présenter une cyanose (coloration bleutée de la peau) et risquent un décès prématuré.
• Augmentation de la fréquence cardiaque.
• L’infarctus pulmonaire peut provoquer une toux, une expectoration sanglante, une douleur thoracique aiguë à l’inhalation et de la fièvre.

Chez les personnes présentant des épisodes récurrents de petits emboles pulmonaires, des symptômes tels que l’essoufflement chronique, l’enflure des chevilles ou des jambes et la faiblesse ont tendance à se développer progressivement sur des semaines, des mois ou des années.

Parmi les mesures les plus importantes pour prévenir l’embolie pulmonaire, les experts recommandent d’éviter les facteurs de risque, tels que l’obésité, de pratiquer régulièrement une activité physique, de ne pas fumer, de ne pas prendre d’contraceptifs sans ordonnance et de prévenir la thrombose dans les situations à risque lorsque l’on est sous traitement anticoagulant (chirurgie, traumatismes, accouchement, immobilisation prolongée, etc.).

« L’approche actuellement employée chez un patient chez qui l’on soupçonne une embolie pulmonaire repose sur une stratification pronostique initiale en deux groupes : un groupe à haut risque et un autre sans risque élevé de mortalité précoce liée à l’embolie pulmonaire », explique De Miguel. « Cette stratification repose entièrement sur l’évaluation clinique, c’est-à-dire la détection d’un éventuel choc ou d’une hypotension artérielle. »

L’embolie pulmonaire à haut risque (anciennement appelée massive) se caractérise par la présence d’une hypotension ou d’un choc et elle est associée à une mortalité précoce d’au moins 15 %. En général, un traitement thrombolytique est recommandé pour ces patients.

Parmi les patients normotendus atteints d’embolie pulmonaire, deux sous-groupes peuvent être identifiés :

• Un sous-groupe à faible mortalité par toutes les causes, qui pourrait bénéficier d’une sortie précoce ou même d’un traitement en ambulatoire.
• Un sous-groupe de patients à risque accru de complications liées à l’embolie pulmonaire (embolie pulmonaire à risque intermédiaire, anciennement appelée submassive), qui pourraient bénéficier de traitements de recanalisation précoces (fibrinolyse, embolectomie).

Les outils les plus utiles pour identifier les patients à faible risque ayant une embolie pulmonaire aiguë symptomatique reposent sur des échelles cliniques pronostiques, qui prennent en compte l’âge, les comorbidités et les répercussions cardiovasculaires de l’embolie pulmonaire.

L’identification des patients à risque intermédiaire nécessite la combinaison de variables cliniques (rythme cardiaque, tension artérielle systolique), de marqueurs de dysfonctionnement du ventricule droit et de marqueurs d’ischémie myocardique.

Selon De Miguel, aucun test unique n’est suffisamment sensible et spécifique pour confirmer ou exclure une embolie pulmonaire aiguë symptomatique. C’est pourquoi le diagnostic de l’embolie pulmonaire doit combiner l’hypothèse clinique, les résultats du dosage du D-dimère dans le sang et les résultats des examens d’imagerie.

« Il faut envisager ce diagnostic chez tout patient présentant une dyspnée nouvelle, une aggravation d’une dyspnée existante, une douleur thoracique, une syncope ou une hypotension sans explication alternative », affirme le spécialiste, qui précise que le soupçon doit être repris particulièrement lorsque les examens complémentaires de base (radiographie thoracique, électrocardiogramme et gaz du sang artériel) excluent d’autres diagnostics.

Examens diagnostiques

Dans le processus diagnostique de l’embolie pulmonaire, il existe des examens généraux, tels que la radiographie thoracique, les gaz artériels et l’électrocardiogramme, qui visent à aider le diagnostic différentiel ou à évaluer la gravité de l’événement. Le médecin peut également réaliser des examens spécifiques pour confirmer le diagnostic.

« Actuellement, l’angiographie thoracique par tomodensitométrie (angio-TC) est l’examen d’imagerie de référence pour le diagnostic de l’embolie pulmonaire », confirme le spécialiste de Separ. « La scintigraphie ventilation/perfusion a été remplacée par l’angio-TC comme test diagnostique de choix. Elle est généralement réservée pour les patients allergiques aux contrastes iodés, pour certains cas d’insuffisance rénale ou pour les femmes enceintes chez qui l’embolie pulmonaire est suspectée et lorsque l’échographie Doppler des Membres inférieurs est négative et que la radiographie thoracique est normale. »

Le traitement de la phase aiguë de cette maladie consiste en l’utilisation d’anticoagulants, d’abord par voie parentérale (héparine non fractionnée, héparine de faible poids moléculaire ou fondaparinux), puis par voie orale, bien qu’actuellement il existe de nouveaux anticoagulants oraux permettant une administration orale dès le début.

« Chez une minorité de patients, généralement ceux qui présentent une gravité plus élevée ou qui présentent une contre-indication à l’anticoagulation, il peut être nécessaire d’envisager d’autres traitements pharmacologiques (fibrinolytiques ou thrombolytiques) ou des mesures mécaniques (filtres de veine cave) pour accélérer l’élimination du caillot ou prévenir son embolisation vers les poumons », souligne De Miguel.

Embolie pulmonaire et Covid-19

Il a été constaté que les patients atteints de Covid-19, la maladie causée par le coronavirus SARS-CoV-2, présentent une probabilité plus élevée de développer une embolie pulmonaire. Cependant, le chef du service de Pneumologie de l’Hôpital La Paz précise que le risque n’est pas aussi élevé qu’on le pensait au départ et les experts n’ont pas « trop clair » s’il est supérieur à celui observé dans d’autres pneumonies.

Ce qui est clair, c’est que tant la réponse inflammatoire du système immunitaire face au coronavirus que l’hospitalisation des cas les plus graves favorisent la formation de caillots, dont certains peuvent aboutir à une embolie pulmonaire.

Pronostic

Le pronostic de l’embolie pulmonaire est bon lorsqu’un diagnostic est posé de manière opportune et que le traitement est adapté.

L’incidence de l’hypertension pulmonaire tromboembolique chronique symptomatique chez les patients ayant subi un épisode d’embolie pulmonaire oscille selon les séries et la période de suivi et peut atteindre jusqu’à 3,8 %, comme l’indique le coordinateur de l’Area Circulation Pulmonaire de Separ, qui précise que certaines caractéristiques de l’épisode initial augmentent le risque de développer une hypertension pulmonaire tromboembolique chronique.

Ces caractéristiques sont avoir plus de 70 ans ou être très jeune, être une femme, présenter une pression systolique dans l’artère pulmonaire supérieure à 50 mmHg, avoir une embolie pulmonaire massive ou submassive, ainsi que des embolies pulmonaires récidivantes ou idiopathiques.

« Concernant la mortalité, ces dernières années ont montré une diminution du pourcentage de patients hospitalisés pour embolie pulmonaire qui décèdent pendant l’hospitalisation, passant de 12,93 % en 2002 à 8,32 % en 2011 », ajoute-t-il.

Quand consulter un spécialiste ?

Chez les patients ayant des antécédents d’embolie pulmonaire et présentant une dyspnée persistante, il est recommandé de consulter un spécialiste afin d’évaluer l’existence d’une hypertension pulmonaire thromboembolique chronique.