Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une maladie complexe et multifactorielle « considérée comme l’une des principales causes de cécité centrale irréversible dans les pays développés », comme l’explique Beatriz Fernández-Vega, ophtalmologue de l’Unité de Rétine et Vitre du Instituto Oftalmológico Fernández-Vega.

Elle touche la partie centrale de la rétine, appelée macula, et se divise en deux formes : sèche ou atrophique et humide, hémorragique ou exsudative.

La macula est responsable de la vision centrale et de la fixation et, par conséquent, des activités aussi courantes que lire, regarder la télévision ou conduire.

Actuellement, « c’est la principale cause de cécité légale chez les personnes âgées de plus de soixante ans ». Toutefois, la vision périphérique demeure inchangée, ce qui permet aux patients de se débrouiller sans aides pour les tâches quotidiennes telles que les déplacements.

Bien que son origine soit inconnue, l’âge figure parmi les principaux facteurs de risque de la DMLA, qui n’apparaît généralement pas avant 50-60 ans et dont l’incidence augmente avec le temps. 

En vieillissant s’ajoute une prédisposition génétique, car il a été démontré que les gènes jouent un rôle plus important que ce qui était pensé jusqu’à présent dans la maladie : « On estime qu’environ 50% du risque de DMLA est héréditaire et que la probabilité de la développer est entre 3 et 6 fois plus élevée si un membre de la famille au premier degré est touché », indiquent de l’Institut de Microchirurgie Oculaire.

En ce qui concerne les facteurs environnementaux pouvant influencer son apparition, c’est surtout le tabac qui multiplie par 5 les probabilités de développer une DMLA.

Autres facteurs influents :

• Mauvaises habitudes alimentaires
   
• Problèmes de circulation
   
• Hypertension artérielle
   
• Obésité
   
• Exposition prolongée au soleil

Les personnes atteintes de DMLA perdent progressivement la vision centrale et les détails, ce qui réduit la netteté et peut apparaître brouillé ou flou dans le champ visuel. Cela entraîne des difficultés à reconnaître les visages, à lire, à écrire, à conduire, à coudre ou à effectuer diverses tâches de précision. Néanmoins, cela permet de conserver une certaine autonomie pour se déplacer à l’intérieur du domicile ou dans la rue, car la vision périphérique demeure préservée.

Autres symptômes caractéristiques de la DMLA :

• Distorsion des images / perception ondulée des lignes droites (métamorphopsie)
• Perception d’une tache noire fixe au milieu du champ visuel
• Altération de la perception de la taille des objets
• Altération de la perception de la profondeur et difficulté à estimer les distances
• Difficulté à distinguer les couleurs

Il faut garder à l’esprit que la DMLA est généralement une maladie bilatérale, c’est‑à‑dire qu’elle affecte les deux yeux, même si elle peut être asymétrique.

Lorsqu’il s’agit de la forme humide de la pathologie, son évolution est bien plus rapide et peut se manifester en quelques jours ou semaines.

On ne peut pas prévenir son apparition, mais il est possible de la dépister précocement grâce à des visites régulières du fond d’œil et, si nécessaire, à un traitement vitamino-supplémentaire et à l’auto‑examen avec la grille d’Amsler, notamment chez les personnes présentant des facteurs de risque connus ou des antécédents familiaux de DMLA.

C’est pourquoi il est utile d’effectuer des vérifications régulières du fond d’œil car des signes peuvent apparaître sous forme de drusen maculaires (dépôts blancs- jaunâtres dans la macula), d’altérations de l’épithélium rétinien pigmentaire et de zones d’atrophie maculaire qui indiquent une prédisposition à la DMLA, souligne Fernández‑Vega.

Le traitement vitaminique avec des antioxydants, du zinc, du sélénium, de la lutéine, etc., protège la macula et peut freiner, dans certains cas, l’évolution de la maladie. De même, l’auto‑examen à l’aide de la grille d’Amsler, lorsque apparaissent les premiers signes de DMLA, nous aide à dépister précocement les changements au niveau de la macula.

Il existe deux types de DMLA :

1. DMLA sèche ou atrophique : c’est le type le plus fréquent, mais bénin par son évolution plus lente.
2. DMLA humide ou exsudative : son évolution est bien plus rapide et le pronostic est plus sombre puisqu’un liquide s’accumule sous la macula. Parmi les symptômes, on relève la vision ondulée des lignes droites et la diminution de la vision centrale. On peut aussi remarquer des changements dans la lecture du journal, en regardant la télévision ou en observant les visages des gens. Si vous observez des objets déformés ou l’apparition de taches noires qui ne déplacent pas, il faut prendre rendez‑vous dans quelques jours.

Face aux premiers symptômes, le médecin examinera les antécédents du patient et réalisera un examen ophtalmologique complet. Selon la Société Espagnole de Rétine et Vitre, pour établir un diagnostic correct de la DMLA il est indispensable de consulter l’ophtalmologue, et les explorations suivantes sont nécessaires : examen du fond d’œil avec dilatation de la pupille ou par caméra non mydriatique, et examen de l’AV (optotype ETDRS).

La tomographie par cohérence optique (OCT) est un examen fortement recommandé lorsque cela est possible, tandis que l’angiographie à fluorescence est considérée comme optionnelle et n’est réalisée qu’en cas de suspicion de membrane néovasculaire.

La DMLA sèche ne dispose pas actuellement d’un traitement proactif, selon Jesús Pareja Esteban, ophtalmologue de la Clinique Rementería, bien que plusieurs études soient en cours visant à évaluer l’efficacité de certains médicaments pour ralentir la progression de la maladie, qui conduit généralement à l’atrophie et à la perte de la fonctionnalité des tissus.

Pour ces patients, on leur conseille des mesures d’hygiène comme précédemment évoqué, des auto-contrôles de la vision centrale avec la grille d’Amsler pour détecter des changements visuels, car un pourcentage de patients atteints de DMLA sèche évolue vers des formes humides et parfois des compléments vitaminiques. Bien qu’il n’existe pas de traitement pour la forme sèche, on peut recommander une prise quotidienne, à partir de 50 ans, d’oméga-3 et de vitamines spécifiques pour la rétine (luteïne et zéaxanthine).

En DMLA humide, « nous disposons d’un arsenal thérapeutique plus large avec des médicaments connus sous le nom d’anti-angiogéniques » dont l’objectif est d’inhiber la prolifération des néovaisseaux dans la macula, responsables de l’apparition de sang, de liquide et de perte de vision.

Ces médicaments « efficaces et donnant de bons résultats visuels » dépendent de la précocité du diagnostic et d’une mise en route rapide, ainsi que d’une stratégie thérapeutique adaptée impliquant des administrations répétées dans le temps, soulignent l’ophtalmologue.

La partie négative du traitement, en dehors du fait qu’il doit être administré sur le long terme, mensuellement, bimensuellement ou à des intervalles encore plus longs entre les traitements, « réside dans la forme d’administration qui est par injection intraoculaire » car ces molécules ne peuvent pas traverser les barrières oculaires si elles étaient administrées sous forme de collyre, précise-t‑il. Cependant, la technique d’injection et les mesures de sécurité sont si bien maîtrisées qu’il s’agit d’une procédure efficace, sûre et pratiquement indolore.

Peu de cas rendent l’injection d’antiangiogéniques contre-indiquée, et elle est accessible à tous les patients avec une DMLA néovasculaire active, quel que soit l’âge ou l’état de santé général.

En février 2020, la Commission européenne a approuvé une nouvelle injection pour le traitement de la DMLA humide qui offre la possibilité aux patients éligibles d’être traités dans un intervalle de posologie de trois mois immédiatement après la phase de charge.

Selon la Société Espagnole de Rétine et Vitre, « les injections intraoculaires de médicaments anti‑angiogéniques ne présentent pas de risque pour la santé des patients. Le principal risque de ces injections intraoculaires est l’infection intraoculaire, mais avec une procédure appropriée, la fréquence des infections est extrêmement faible ».

Tout le monde peut se soumettre à ce traitement, « même si dans les cas ayant eu récemment un AVC ou de graves problèmes cardiovasculaires, il faut solliciter l’autorisation des spécialistes concernés avant ce traitement », précise Fernández-Vega.

Les injections intravitréennes se pratiquent généralement en bloc opératoire ou en salles propres pour prévenir tout risque d’infection.

La dégénérescence maculaire associée à l’âge est la première cause de cécité chez les personnes de plus de 65 ans dans les pays développés et, selon l’Organisation mondiale de la Santé, 186 millions de personnes souffriront de cette pathologie dans le monde en 2020.

Dans notre pays, les chiffres relatifs à la prévalence de la maladie varient, ce qui complique l’estimation exacte du nombre de cas. Selon Fernández Aragón, la prévalence (2017) de la DMLA se situe entre 3 et 4%, atteignant 8,5% chez les personnes de plus de 80 ans, alors que la prévalence indiquée dans d’autres publications est inférieure (1,5%). Il est à prévoir que « ces chiffres augmenteront dans les prochaines décennies en raison notamment du vieillissement progressif de la population et d’une alimentation moins bonne », selon Pareja Esteban.

Cependant, « même si la prévalence de la DMLA est particulièrement élevée à partir de 65 ans, elle peut apparaître plus tôt et, à partir de 50 ans, des cas graves et même des cécités légales peuvent être détectés », informe Fernández‑Vega. Si l’on ajoute à cela que, avec l’âge, le nombre de lésions augmente, que leur gravité et leur bilatéralité s’accroissent, « on peut affirmer que nous avons affaire à une maladie majeure à partir de 60 ans ».