Thrombose veineuse (phlébite)

La phlébite est l’inflammation des parois des veines du système veineux superficiel. Cette inflammation peut se produire aussi bien avec des caillots sanguins qu’en l’absence de ceux-ci.

Il s’agit d’un terme qui a été utilisé comme synonyme de thrombophlébite, flebotrombose, phlébite variqueuse… “mais qui peut prêter à confusion, c’est pourquoi, depuis quelques années, les médecins préfèrent parler de thromboses veineuses, c’est-à-dire la formation d’un caillot de sang à l’intérieur de la veine”, explique Rodrigo Rial, président du Chapitre Espagnol de Phlébologie et Lymphologie de la Société Espagnole d’Angiologie et Chirurgie Vasculaire. 

Fernando Pérez Escanilla, responsable du Groupe de Travail sur l’Insuffisance Veineuse Chronique de la Société Espagnole des Médecins Généraux et de Famille (SEMG), ajoute qu’il faut aussi distinguer l’existence de la phlébite variqueuse : un terme plus spécifique, qui désigne l’inflammation des veines au niveau d’une varice préexistante.

Santiago Díaz, membre du groupe des Maladies Cardiovasculaires de la Société Espagnole de Médecine de Famille et de Communauté (Semfyc), précise que la thrombophlébite résulte d’une complication d’un système veineux superficiel déjà dégradé ou présentant des varices, et qu’elle provoque l’inflammation de l’endothélium – la paroi interne de la veine – avec la formation de trombes.

Différence entre phlébite et thrombophlébite

La phlébite résulte de l’inflammation de la paroi de la veine. De même, la thrombophlébite est le même processus mais avec la présence d’un thrombus. « La différence clinique est que lorsque vous avez une phlébite, la partie de la veine enflammée est rouge, chaude et très douloureuse, et lorsque qu’il y a un thrombus, elle est très dure et très dilatée », explique Díaz.

80 % du sang circule dans le système veineux profond, ces veines situées à l’intérieur des muscles et qui ne sont pas visibles. Le mouvement des muscles presse ces veines et le sang remonte.

Le 15-20 % du sang va dans le système superficiel, qui est celui qui est visible, et où les varices se forment. Sur ce circuit, un membre du groupe des Maladies Cardiovasculaires de Semfyc explique qu’il existe un système de valves à l’intérieur des veines qui fait que le sang va des parties distales vers les parties proximales et du système superficiel vers le profond. « Toute le sang qui est recueilli en périphérie du membre inférieur passe par le superficiel et est introduit dans le profond. Et tout le sang du profond va remonter grâce à la contraction des muscles et à la pression générée lors de la marche sur le plante du pied ».

Que se passe-t-il lorsque ce système échoue ? Díaz l’explique ainsi : « Cela se produit généralement parce que les valves se fatiguent, ce qui provoque que les veines se dilatent et que les valves ne ferment pas. Cela pousse le sang à se déplacer comme dans un ascenseur: vers le bas et vers le haut. À force, les veines se dilatent et les valves empêchent le passage du système superficiel au profond, et le sang passe du profond vers le superficiel. Quand cela se produit, les veines se dilatent et apparaissent les varices ». 

Dans ce contexte, on peut distinguer trois types de maladies veineuses :

• Maladie thromboembolique : Formation de thrombus dans le système veineux profond, qui peut se compliquer d’un embolie pulmonaire.

• Insuffisance veineuse : Sa manifestation la plus courante est l’apparition des varices.

• Phlébite : Inflammation des veines du système veineux superficiel, avec ou sans thrombus.

Les causes qui provoquent la thrombose veineuse sont souvent inconnues. « Les thromboses veineuses profondes peuvent survenir après des interventions chirurgicales, des allongements d’immobilisation, des maladies infectieuses, des tumeurs… elles sont plus fréquentes avec l’âge. Les thromboses veineuses superficielles se produisent, majoritairement, sur des varices préexistantes », explique Rial. 

Depuis Semfyc, on ajoute que la phlébite ou thrombose veineuse superficielle irritative peut apparaître dans les bras et les mains des personnes hospitalisées en raison de l’utilisation de perfusions ou lors de l’insertion d’un médicament dans les veines. 

Par ailleurs, la thrombose veineuse profonde peut également apparaître, bien que ce ne soit pas très fréquent, après des voyages où l’on reste dans la même position pendant plusieurs heures, ce que l’on appelle le syndrome de la classe économique.

Pérez Escanilla rappelle que la phlébite et la phlébite variqueuse constituent les complications les plus fréquentes de l’insuffisance veineuse chronique. Elles peuvent aussi être déclenchées par un coup, une piqûre d’insecte, une infection ou après le traitement de sclérothérapie pour faire disparaître les varices.

Les symptômes pouvant alerter de la présence d’une thrombose veineuse sont variés.

Dans le cas des thromboses profondes, il peut ne pas y avoir de symptômes particuliers. Mais lorsque ceux-ci apparaissent, selon Rial, il est courant d’observer un gonflement brutal de l’extrémité, des sensation d’engourdissement, de douleur et d’inflammation. Díaz explique que souvent le seul symptôme est l’apparition d’une inflammation dans l’une des extrémités.

Dans le cas des phlébites ou des thromboses veineuses superficielles peuvent apparaître, selon Pérez Escanilla :

• Œdème, c’est-à-dire l’inflammation de la varice et de son entourage.

• Hypersensibilité cutanée à des stimuli de faible intensité, ce qui signifie qu’au toucher, cela fait mal.

• Il n’existe pas de composante infectieuse mais uniquement inflammatoire.

Selon Díaz, dans le cas de l’insuffisance veineuse, et avant l’apparition des varices, on peut ressentir dans les jambes :

• Poids.

• Fatigue.

• Paresthésie / fourmillements.

• Crampes.

• Œdème (augmentation du volume) qui s’améliore au repos en position horizontale.

Ces symptômes tendent à s’aggraver après de longues périodes debout… Et ils sont d’ailleurs plus fréquents chez les personnes dont le travail les oblige à être en position debout. « Il est fréquent que l’on remarque, en fin de journée, la trace du chaussetage, car peu à peu des œdèmes se forment et cela, avec le temps, conduira à l’apparition des varices », explique Díaz. 

La mesure la plus importante pour prévenir les maladies veineuses est la modification des habitudes de vie, en pratiquant une activité physique qui favorise le retour veineux, en évitant la sédentarité et les périodes de repos prolongées. Dans le cas des personnes immobilisées après une intervention, il est également utile de suivre les conseils du médecin et d’administrer l’héparine lorsque cela est indiqué. 

Parmi les autres recommandations, les experts consultés par CuídatePlus recommandent :

• Activité physique

• Éviter de rester debout pendant de longues périodes, surtout dans les lieux très chauds.

• Éviter de s’asseoir longtemps et, s’il faut le faire, surélever les jambes. Il est préférable de se lever et de bouger les muscles.

• Dormir dans des lits articulés ou ceux sur lesquels les pieds sont surélevés pour que les chevilles soient au-dessus des cuisses et du reste du corps.

• Éviter les vêtements trop serrés.

• Attention particulière pour les femmes enceintes, dont la croissance du fœtus comprime les veines iliaques.

• Éviter les chaussures très plates et privilégier une petite talonnette.

• Une alimentation équilibrée.

Chez les patients qui ont eu une thrombose et dont la résolution est intervenue, ou chez ceux qui commencent à présenter des symptômes d’insuffisance veineuse, il est recommandé le port de bas de contention. On conseille également leur usage « chez les personnes qui doivent rester longtemps debout ou dans des métiers qui se déroulent dans des lieux très chauds – comme c’est le cas des boulangers ou des serveurs – surtout en été pour prévenir une insuffisance veineuse », remarque Díaz. 

Chez les patients ayant déjà eu une thrombose, Pérez Escanilla rappelle qu’il faut insister sur toutes les mesures de prévention et de contrôle :

• Contrôler le poids à l’aide de l’IMC et suivre son évolution dans le temps afin de réduire, en particulier, le tour de taille.

• Recommander une activité physique d’au moins trois fois par semaine pendant 45 minutes à bon rythme.

• Élever les membres inférieurs en se couchant.

• Éviter les sources de chaleur à proximité.

• Traitement de compression avec des bas élastiques de contention.

• Traitement pharmacologique avec des veinotoniques.

Les thromboses veineuses peuvent être classées selon les zones où elles se produisent. Rial établit deux types :

• Thromboses veineuses profondes : Elles peuvent survenir après des interventions chirurgicales, des immobilisations prolongées, des maladies infectieuses, des tumeurs…

• Thromboses veineuses superficielles : Elles ont tendance à se produire sur des varices préexistantes. On y regrouperait les phlébites, les thrombophlébites et les phlébite variqueuse. Elles sont plus fréquentes chez les femmes, car c’est chez ce sexe que se manifeste une plus grande fréquence des varices.

Il ne semble pas exister de différence entre les hommes et les femmes en ce qui concerne le nombre de thromboses veineuses profondes. Néanmoins, Rial rappelle que « chez les femmes enceintes et celles qui prennent des contraceptifs, le risque est plus élevé que dans la même tranche d’âge chez les hommes ».

Le diagnostic des thromboses veineuses, de l’insuffisance veineuse et des phlébites doit être réalisé par un médecin et doit être confirmé par un Eco-Doppler, qui permet d’observer les veines superficielles et profondes. 

Le traitement des thromboses veineuses doit toujours inclure l’utilisation de bas de contention pour favoriser le retour veineux.

Dans le cas de la phlébite variqueuse, Pérez Escanilla explique que l’on prescrit généralement aux patients la prise d’anti-inflammatoires toutes les 6-8 heures ou de paracétamol si ces derniers ne tolèrent pas les AINS. « Il faut ajouter un bandage de compression et du repos avec les jambes surélevées ».

Rial ajoute que la thrombose veineuse superficielle doit être traitée avec de l’héparine pendant 30 à 45 jours. « Si elle est apparue sur une varice, elle doit être évaluée en vue d’une intervention chirurgicale, car la probabilité de récidive est élevée ». 

Dans le cas de la thrombose veineuse profonde, « on commence habituellement le traitement par héparine en injections sous-cutanées. Par la suite, on passe à des anticoagulants oraux. La durée de l’anticoagulation est variable », explique Rial. Ainsi, lors d’une première thrombose, on anticoagule entre 3 et 6 mois, mais en fonction de la cause, cela peut être prolongé. Si ce sont des thromboses veineuses profondes récidivantes ou s’il existe des facteurs génétiques, il peut arriver que l’anticoagulation doive être maintenue de manière indefinie.

En gestation, le danger augmente entre 5 et 6 fois, tout autant que l’utilisation de contraceptifs hormonaux combinés et, à la ménopause, par la thérapie hormonale.