Cholécystite : causes, symptômes et traitements

Le terme cholécystite est utilisé pour désigner l’inflammation de la paroi de la vésicule biliaire. « En environ 90-95% des cas, la cholécystite aiguë survient à la suite d’une obstruction de la sortie de la vésicule biliaire due à un calcul qui se situe dans le canal cystique, au niveau du col de la vésicule biliaire ou dans la poche de Hartmann », explique Carlos Suárez, spécialiste en Appareil Digestif du Centre Médico-chirurgical des Maladies Digestives. En réalité, la cholécystite aiguë est la complication la plus fréquente de la lithiase vésiculaire (calculs ou pierres dans la vésicule biliaire). Dans les 5-10% des cas restants, une inflammation survient en l’absence de calculs biliaires (cholécystite acalculueuse).

La prévalence de la lithiase vésiculaire dans des pays tels que les États-Unis, la Bolivie, le Mexique, l’Espagne et le Japon est d’environ 10-15%, 15,7%, 14,3%, 9,7% et 7% respectivement. « Entre 16 et 25% d’entre eux présenteront une complication secondaire telle que cholécystite aiguë, cholédocolithiase, pancréatite aiguë, etc. Parmi elles, la cholécystite aiguë est, de loin, la plus fréquente », souligne Suárez.

Si l’inflammation aiguë se résout et que des récidives apparaissent, la vésicule biliaire peut fibrosar ou se contracter, ce qui entraîne une incapacité à concentrer la bile et à se vider normalement, caractéristiques typiques de la cholécystite chronique.

La cholécystite aiguë est une condition potentiellement mortelle et son diagnostic et son traitement précoces sont essentiels pour réduire le taux de complications.

Parmi les facteurs considérés comme facteurs de risque pour la cholécystite aiguë calculose, on inclut : « Sexe féminin (plus fréquente chez les femmes que chez les hommes); antécédents familiaux de lithiase vésiculaire au sein de la parenté de premier degré, obésité, régimes hyperlipidiques, antécédents de résection de l’iléon terminal, chirurgie bariatrique (By-pass gastrique), médicaments (fibrates, contraceptifs oraux et ceftriaxone), et grossesse », explique Suárez.

Dans le cas de la cholécystite acalculueuse, « elle prédomine chez les hommes en état critique de santé, personnes âgées ou patients habituellement hospitalisés en unité de soins intensifs ». Les facteurs de risque associés incluent : « athérosclérose préexistante, état post-opératoire critique, sepsis, nutrition parentérale totale, défaillance multiviscérale, polytraumatisés et brûlures étendues ».

On estime que jusqu’à 75% des patients atteints de cholécystite aiguë « ont eu au préalable des épisodes de douleur biliaire (douleur sous-costale droite) », selon Suárez. Lorsque l’inflammation de la paroi de la vésicule biliaire survient, « la douleur dans le quadrant supérieur droit de l’abdomen devient beaucoup plus intense et peut fréquemment irradier vers le reste de l’abdomen, le dos ou l’omoplate homolatérale ». On observe généralement des nausées, des vomissements, de la fièvre et une sensibilité de rebond localisée dans la région vésiculaire.

La douleur induite par la cholécystite présente les mêmes caractéristiques et localisation que le colique biliaire, mais elle est plus prolongée (plus de 6 heures) et plus sévère. En quelques heures apparaît le signe de Murphy (une inspiration profonde accroît la douleur lors de la palpation du quadrant supérieur droit, interrompant l’inspiration), associée à une défense involontaire des muscles abdominaux supérieurs du côté droit de l’abdomen. 

La cholécystite aiguë commence à se résoudre en 2 ou 3 jours et disparaît complètement dans la semaine chez 85% des patients même sans traitement.

Dans 90-95% des cholécystites aiguës, elles sont associées à des calculs. Par conséquent, les mesures préventives doivent viser à éviter cette éventualité. Les facteurs de risque liés à la formation de calculs de cholestérol, qui constituent la grande majorité, comprennent : l’âge, le sexe féminin, l’obésité, les pertes de poids rapides, la chirurgie bariatrique, la nutrition parentérale totale, la grossesse, les médicaments (fibrates, contraceptifs oraux, thérapie œstrogénique ou avec progestatifs, Ceftriaxone, octréotide), la prédisposition génétique, les affections de l’iléon terminal, la diminution des HDL ou l’augmentation des triglycérides).

Selon la Fédération Française des Maladies Digestives, pour prévenir l’apparition de calculs il est recommandé :

Si aucun symptôme n’a été présent, on peut suivre une alimentation normale et variée, bien qu’il soit conseillé de ne pas consommer de grandes quantités (en une fois) d’aliments riches en gras (car l’excès de graisse peut provoquer une colique biliaire).

Les aliments à éviter sont : 

• Saucisses et viandes grasses (agneau, porc), lait entier, beurre, margarine, crème, crème fraîche, flan, chocolat, gâteaux, œufs, olives et plats precuits. Cela ne signifie pas que ces aliments soient interdits, mais qu’ils doivent être consommés avec modération.

Recommandations:

• Suivre une régime sain et varié.
   
• Éviter les repas copieux. Manger en petites quantités et plusieurs fois par jour ; idéalement répartir les repas sur 5-6 prises (petit-déjeuner, collation, déjeuner, goûter, dîner et quelque chose avant le coucher).
   
• Mâcher lentement et dans un environnement calme. Bien mastiquer.
   
• Reposer assis jusqu’à une demi-heure après les repas principaux.
   
• Préparer des cuissons simples (bouillis, cuisson dans leur jus, grill, vapeur, four) et éviter les fritures, panures, sauces, ragoûts et, en général, toutes les cuissons qui utilisent beaucoup de graisse et d’huile.

Pour les personnes porteuses de calculs biliaires, il est en outre conseillé :

• Éviter les aliments stimulants (café, boissons gazeuses, alcool).
   
• Éviter les aliments qui ne tolèrent pas bien de façon répétée.
   
• Les légumineuses peuvent produire des « gaz ». Pour éviter cela, changer l’eau de cuisson après avoir bouilli 10 minutes et les passer au moulin pour en faciliter la digestion. Si les céréales complètes ne sont pas tolérées, les remplacer par des céréales raffinées.
   
• En cas d’obésité, viser une perte de poids ; pour cela consultez votre médecin et votre nutritionniste.

Aliments bien tolérés

Habituellement les aliments ci-dessous sont bien tolérés et ne provoquent pas un stimulus biliaire important.

• Laitages : Lait et produits demi-écrémés ou écrémés. Fromages frais et faibles en matières grasses.
   
• Céréales, légumineuses et pommes de terre : Pommes de terre, riz, semoule, pâtes, pain, céréales du petit-déjeuner, biscuits « type Maria », légumineuses écrasées et passées au presse-purée.
   
• Légumes et crudités : Cuits et sans peau.
   
• Viandes, poisson et œuf : Viandes maigres (filet, rôti de porc ou de bœuf), volailles sans peau, lapin, poisson blanc, œufs, jambon blanc, etc.
   
• Fruits : Fruits cuits en compote, en conserve, très mûrs, sans peau, jus de fruits non acides.
   
• Sucres et pâtisserie : Sucre, miel, confiture sans pépins.
   
• Boissons : Eau, infusions, bouillons dégraissés, smoothies réalisés avec du lait ou du yaourt écrémé.
   
• Huiles et matières grasses : Huile d’olive, tournesol en quantités modérées.

En général, on reconnaît 2 types de cholécystite aiguë. 

La cholécystite calculose. C’est la plus commune et survient dans 95% des cas. Elle résulte de l’obstruction du trajet de sortie de la vésicule biliaire par des calculs préexistants.

Il existe des variantes de cholécystite aiguë calculose, l’une d’entre elles appelée cholécystite emphysémateuse, « dans laquelle des microorganismes producteurs de gaz ont infecté la paroi vésiculaire secondairement et l’on peut observer des poches de gaz dans la région vésiculaire sur les radiographies simples, l’échographie ou le TAC », souligne Suárez.

Il existe également la variété dénommée cholécystite gangréneuse « où le processus inflammatoire aboutit à une nécrose de la paroi de la vésicule et à une perforation ». Enfin on rencontre le terme cholécystite chronique « qui, dans la pratique, sert à désigner les vésicules sclérotiques et atrophiques non fonctionnelles, reconnues dans diverses études d’imagerie, et qui sont considérées comme le résultat de processus inflammatoires vésiculaires, chroniques ou récidivants, souvent subcliniques ».

La cholécystite acalculueuse. Se produit dans 5% des cas et survient habituellement chez des patients critiques hospitalisés en unités de soins intensifs (USI).

Pour détecter qu’un patient souffre de cholécystite, « l’hémogramme et le bilan sanguin montreront une augmentation du nombre de leucocytes avec prédominance de neutrophiles, il peut aussi y avoir une légère augmentation des valeurs des aminotransférases, des phosphatases alcalines, de la bilirubine, de l’amylase et de la lipase », explique Suárez. En ce qui concerne les examens d’imagerie, « L’échographie est l’outil le plus utile et, généralement, suffisante pour confirmer le diagnostic, pouvant nécessiter par la suite d’autres explorations telles que la TAC (tomodensitométrie) de l’abdomen et du pelvis, la cholangiographie par résonance magnétique, la scintigraphie hépatobiliaire ou la cholangiographie rétrograde endoscopique ».

Dans les cas de cholécystite aiguë calculose compliquée (emphysémateuse, gangréneuse, perforée) et dans la cholécystite aiguë acalculueuse, le traitement est une cholécystectomie immédiate (ablation de la vésicule biliaire), car tout retard compromette le pronostic.

En ce qui concerne la cholécystite aiguë calculose « non compliquée », elle a tendance à se résoudre en 5-7 jours, et des études rapportent une résolution sans complications jusqu’à 83% des cas, en utilisant des antibiotiques et des AINS, ce qui représente une alternative chez les patients instables à haut risque chirurgical. Cependant, bien qu’il existe ce traitement conservateur, le traitement définitif est la cholécystectomie, pour laquelle l’approche laparoscopique est sûre et efficace.

Selon le document Cholécystite aiguë et ses multiples facettes à l’imagerie du Hôpital Virgen de la Concha de Zamora, les principales complications de la cholécystite sont :

1. Cholécystite gangréneuse : Il s’agit d’une forme avancée de cholécystite aiguë et elle s’accompagne d’une augmentation significative de la morbidité et de la mortalité en raison des complications associées telles que la perforation de la paroi et la formation d’abcès, parfois difficile à diagnostiquer avant l’intervention. Elle consiste en l’apparition d’une ischémie avec nécrose de la paroi due à une augmentation de la pression luminale.  
    
2. Cholécystite emphysémateuse : C’est une forme relativement rare de cholécystite aiguë caractérisée par la présence de gaz dans la paroi vésiculaire, dans la lumière ou les deux, en l’absence de fistulisation entre la vésicule et le tube digestif. Elle survient plus fréquemment chez les hommes et chez les patients diabétiques et est causée par des microorganismes producteurs de gaz (Clostridium, Escherichia coli, Klebsiella). Il s’agit d’une urgence chirurgicale.
    
3. Fistules bilio-entériques. En cas de perforation chronique, des fistules bilio-entériques se forment, permettant le passage des lithiases à travers la fistule. Celles-ci peuvent être asymptomatiques et ne pas causer d’obstruction si elles sont de petite taille. La fistule cholédoentérique est la plus fréquente.