Cancer de l’endomètre

Parmi les tumeurs pouvant se développer dans l’utérus (corps utérin), le 90-95% correspondent au cancer de l’endomètre, tandis que les 5% restants se manifesteraient dans la couche musculaire et appartiennent à un sous-type spécifique, et nettement moins fréquent, appelé le léiomyosarcome. 

Le cancer de l’endomètre est le septième cancer le plus fréquent chez la femme en Espagne. Selon le rapport Las Cifras del Cáncer en España 2020 de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), on estime que cette année seront diagnostiqués 6 804 nouveaux cas de ce cancer.

L’utérus, en forme de poire inversée dans la cavité pelvienne féminine, se divise fondamentalement en deux parties :

• Le corps de l’utérus: constitué des deux tiers supérieurs et comportant deux portions à l’arrière (portion arrondie au-dessus de l’entrée des trompes de Fallope) et l’isthme (région immédiatement au-dessus du col utérin), comme l’explique Luisa Sánchez, médecin oncologue médical à la Clinique Universitaire de Navarre à Madrid, et auteure du chapitre sur l’endomètre dans la section patients de SEOM. 

• Le col de l’utérus, plus communément appelé cérvix. Le cancer du col de l’utérus est le quatrième cancer le plus fréquent chez la femme en Espagne, après le cancer du sein, le cancer du colon et le cancer du poumon.

Selon José Ignacio Chacón, secrétaire de la commission directe de (SEOM), et médecin oncologue médical de l’Hôpital Virgen de la Salud de Toledo, la paroi du corps de l’utérus est composée de l’endomètre, qui se déssexpte lors des règles et se renouvelle pour accueillir l’œuf fécondé, du myomètre, la couche musculaire qui joue un rôle majeur dans l’accouchement, et du péromètre, la tunique séreuse externe. 

« Le profil type de la patiente qui développe un cancer de l’endomètre est celui d’une femme en postménopause, avec obésité — l’un des facteurs de risque pour développer cette tumeur — et sans enfants », explique Alexandra Henríquez, médecin adjoint du service de Gynécologie et Obstétrique de l’Hôpital Universitaire Quirónsalud Madrid.

Bien que les causes du cancer, en général, ne soient pas encore entièrement connues, dans le cas du cancer de l’endomètre les principaux facteurs de risque pour le développer pourraient être classés, selon Chacón, en deux groupes : 

• Exposition aux œstrogènes endogènes :

  •  L’obésité, par exemple, augmente le niveau d’œstrogènes dans le sang — hormones sexuelles — et favorise l’apparition du cancer de l’endomètre. 

  • Cycles anovulatoires, qui maintiennent des niveaux d’œstrogènes très élevés.

  • La dite fenêtre ménopausique : plus la menarche est précoce et plus la ménopause est tardive, plus le temps passé par l’utérus exposé aux œstrogènes est long. Autrement dit, plus le utérus est exposé aux œstrogènes longtemps, plus le risque de cancer de l’endomètre est élevé.

• Exposition aux œstrogènes exogènes :

  • Contraceptifs.

  • Phytoœstrogènes. « Les phytoœstrogènes sont des œstrogènes d’origine végétale, présents essentiellement dans le soja. Ainsi, une consommation élevée de soja — margarine de soja, lait de soja, huile de soja… — favorise à la fois le cancer du sein et le cancer de l’endomètre ».

  • Radiothérapie pelvienne préalable pour le traitement d’autres cancers.

L’histoire familiale peut augmenter le risque mais pas de manière excessive, autour de 3%. Elle augmente également le risque de cancer de l’endomètre en cas de nuliparité, c’est-à-dire de ne pas avoir d’enfants. 

De plus, selon les données de SEOM, dans les pays développés, le risque de cancer de l’endomètre est plus élevé, ce qui semble lié à l’espérance de vie, car cette tumeur est plus fréquente à partir de 50 ans.

Jusqu’à 90% des cas de cancer de l’endomètre, le symptôme principal qui apparaît est la métrorragie, c’est-à-dire des saignements vaginaux hors période. Par conséquent, une femme présentant des saignements persistants pendant plusieurs jours et ne coïncidant pas avec les règles doit consulter un gynécologue.

Les symptômes suivants, comme du sang dans l’urine ou dans les selles, indiquent déjà une maladie localement avancée. 

Il n’existe pas de mesures préventives efficaces contre le cancer de l’endomètre, au-delà de la suppression des facteurs de risque sur lesquels on peut agir, comme l’obésité ou la réduction de la consommation de phytostérols.

Ce qui peut être fait, selon Chacón, « c’est le diagnostiquer rapidement. Le cancer de l’endomètre est le paradigme d’une tumeur qui peut être détectée facilement à un stade précoce », moment auquel la grande majorité des cas peut être résolue. Pour cela, il est essentiel de consulter un gynécologue dès l’apparition d’un saignement vaginal hors période. 

« Le cancer de l’endomètre se manifeste par des saignements et sa détection précoce conduit à ce que 90% des cas soient guéris à cinq ans« , ajoute Henríquez.

Dans le cancer de l’endomètre, il existe deux grands groupes :

• Carcinome endométrioïde ou type I, qui représente 80% des cas de cancer de l’endomètre. Dans ce cancer de l’endomètre, il existe deux sous-types selon l’histologie : mucineux et villoglandulaire. Ce type de tumeur présente un pronostic plus favorable que le non-endométroïde.

• Carcinome non endométrioïde ou type II, qui concerne 20% des cas. Les sous-types de ce groupe sont appelés : de cellules claires, séreux, carcinosarcome et neuroendocrine.

Selon Chacón, le diagnostic du cancer de l’endomètre est relativement simple. « C’est un diagnostic topographique avec examen gynécologique, qui ne révèle habituellement rien d’autre que l’utérus augmenté en taille ». Selon Sánchez, dans cet examen on effectue une inspection avec spéculum et colposcopie, ainsi que le toucher vagino-abdominal qui permettra de définir la taille de l’utérus et le toucher recto-vaginal pour estimer la taille de l’utérus ou s’il existe une infiltration du septum rectovaginal et des paramétries. Il est également utile d’effectuer la palpation des territoires ganglionnaires.

On utilise aussi l’échographie transvaginale, qui permet de mesurer l’épaisseur de l’endomètre. 

« Le saignement postménopausique doit toujours être biopsié, soit par une canule en consultation ou par hystéroscopie en bloc opératoire », déclare Henríquez. Selon Chacón, l’hystéroscopie, qui consiste en l’introduction d’un système de visualisation par une sonde à travers le col utérin jusqu’à la cavité endométriale, est généralement la technique de choix. Cette démarche diagnostique permet d’étudier la cavité utérine et de procéder à une biopsie, si nécessaire, de toute lésion suspecte ou de toute zone de saignement, qui peut également être éliminée par électrocoagulation. 

Lors d’une biopsie endométriale par hystéroscopie ou d’une cytologie, le tissu est analysé pour rechercher des cellules malignes. Pour cela, une histologie – analyse du tissu – est réalisée et sera examinée par un anatomopathologiste.

Une autre technique d’imagerie importante dans la prise en charge du cancer de l’endomètre est la résonance magnétique afin de connaître la profondeur de l’invasion du tumeur dans le myomètre — couche musculaire — et de déterminer s’il s’agit d’un stade initial ou avancé, avant d’envisager la chirurgie, conclut Henríquez.

Le cancer de l’endomètre ne peut pas être détecté comme d’autres tumeurs par des marqueurs tumoraux ou par des anomalies dans certains paramètres sanguins.

Le traitement par excellence du cancer de l’endomètre est la chirurgie, qui implique une hystérectomie (retrait de l’utérus) totale, de préférence associée à une oophoréctomie — ablation des ovaires — et à une salpingectomie — ablation des trompes de Fallope —. « Il y a eu une tendance à réaliser cette chirurgie sans retirer le col de l’utérus. En tant qu’oncologue, cela me semble une erreur », affirme Chacón, car cela peut entraîner des complications futures ou favoriser l’apparition d’un cancer du col.

Dans les seuls cas où la chirurgie n’est pas indiquée sont ceux où la situation de la patiente, soit en raison de son âge avancé ou de multiples comorbidités, ne permet pas de tolérer cette approche, ou parce que le cancer est suffisamment avancé — ayant infiltré d’autres organes – vessie, vagin, rectum — et n’est pas opérable. Seulement dans ces scénarios, explique Chacón, le traitement initial serait la radiothérapie, probablement associée à la chimiothérapie.

Traitement adjuvant

Après la chirurgie, on applique un traitement adjuvant (complémentaire) visant à assurer la guérison du cancer de l’endomètre. Le traitement adjuvant de choix est la radiothérapie.

• Dans les stades précoces du cancer de l’endomètre, la brachythérapie est le traitement privilégié après la chirurgie. Cette technique consiste à administrer la radiothérapie depuis l’intérieur du corps. « On insère par voie vaginale des barres ou des graines de matériel radioactif — iridium ou rayons — qui restent pendant une durée définie — de quelques minutes à quelques heures — puis sont retirées ». Pour réaliser cette technique, la patiente doit être dans une chambre isolée et blindée pour recevoir la dose de brachythérapie. La radiation produite par ces substances a une portée très courte, mesurable en centimètres, de sorte qu’elle irradie une dose très élevée de radiothérapie dans une marge déterminée. « Elles permettent des traitements assez précis quant à la dose de radiothérapie administrée ». 

• La radiothérapie externe administrée avec un accélérateur linéaire est utilisée lorsque la zone tumorale est plus étendue, c’est-à-dire dans les stades plus avancés -II et III-. Cette technique cherche à irradier les chaînes ganglionnaires régionales — iliaques et rétro-péritonéal — de drainage de la pelvis, situées dans la partie postérieure de la cavité pelvienne. « Cela implique une zone de radiothérapie plus grande, qui ne peut pas être réalisée avec la brachythérapie, bien qu’il soit possible d’envisager des traitements combinés de brachythérapie dans la zone de la tumeur primitive et de radiothérapie dans les zones plus étendues », ajoute Chacón.

Le cancer de l’endomètre est une maladie qui apparaît habituellement à l’âge mûr chez la femme, car entre 70 et 80% des cas surviennent au-delà de 50 ans. En moyenne, l’âge auquel le diagnostic est posé est d’environ 62 ans. 

Cependant, bien que la grande majorité se produise chez des femmes ménopausées, il peut aussi apparaître chez la pré-ménopause, bien que cela soit moins fréquent.