Adénomyose utérine : causes, symptômes et traitements

L’adénomiose est un trouble gynécologique fréquente caractérisé par la présence d’un tissu qui recouvre l’utérus (tissu endométrial) au sein du muscle utérin, autrement dit, en dehors de sa localisation habituelle. Cette pathologie, selon Francisco Carmona, chef du Service de Gynécologie de l’Hôpital Clínic de Barcelone, “est la parente proche de l’endométriose et, en fait, il est tout à fait possible que ce soient différentes localisations de la même maladie”. 

L’utérus se compose de deux parties fondamentales : l’endomètre, qui constitue la partie fonctionnelle se préparant chaque mois à la grossesse et, lorsque celle-ci n’a finalement pas lieu, qui est expulsé sous forme de règles; et une couche musculaire externe (le myomètre) qui joue un rôle essentiel lors de l’accouchement, en générant des contractions pour faciliter la naissance.

Chez les femmes atteintes d’endométriose, on peut observer la présence de tissu endométrial qui pousse en dehors de l’utérus. Dans l’adénomiose, il existe aussi des glandes endométriales situées là où elles ne devraient pas être, mais dans ce cas, elles se trouvent à l’intérieur de la couche musculaire de l’organe. 

Prévalence

La prévalence de cette pathologie est très élevée. « On estime qu’elle touche entre 20% et 25% des femmes », indique Vicente Payá, responsable de l’Unité d’Endométriose de l’Hôpital La Fe, à Valence. Il existe un pourcentage élevé de cas sous-diagnostiqués parce qu’il s’agit d’une maladie assez méconnue du grand public et dans de nombreux cas asymptomatique.
Une revue publiée dans la revue Seminars en Reproductive Medicinepar Kristen Upson et Stacey Missmer, de l’Université d’État du Michigan (États-Unis), conclut que cette affection « peut être plus fréquente au cours de la vie que ce qui est actuellement documenté, ce qui peut affecter de manière substantielle la qualité de vie des femmes ». Infertilité, douleur chronique, règles abondantes et altération de la sexualité figurent parmi ses conséquences possibles.

Les causes exactes de l’adénomiose restent inconnues, mais plusieurs facteurs de risque ont été décrits et contribuent au diagnostic :

• Antécédents de chirurgie utérine, qui peuvent provoquer une altération de l’union entre l’endomètre et le myomètre et favoriser l’invasion de l’endomètre dans la couche externe musculaire.
   
• Avoir eu plusieurs grossesses (multiparité).
   
• Âge entre 40 et 50 ans.
   
• Avoir endometriose.
   
• Infertilité.
   
• Temps de règles abondantes et douloureuses

« Le symptôme dominant de l’adénomiose est généralement un saignement abondant, contrairement à l’endométriose où la douleur est plus fréquente », explique Carmona. Les symptômes et manifestations peuvent être très variés :

• Un tiers des patientes est asymptomatique.
   
• Dans 50% des cas, il existe des saignements vaginaux hors menstrualité (métrorragie).
   
• Un trentaine pour cent présentent douleur utérine pendant les règles (dysménorrhée).
   
• Règles trop longues ou abondantes (ménorragie).
   
• Douleur pelvienne chronique.
   
• Disparition ou douleur lors des rapports sexuels (dispareunie).

Cette maladie est associée à des problèmes de fertilité et d’infertilité, ainsi qu’à un taux plus élevé d’avortements spontanés.

La réalisation de contrôles gynécologiques réguliers est cruciale pour diagnostiquer précocement les symptômes potentiels pouvant indiquer une adénomiose et, par conséquent, offrir le traitement le plus adapté à chaque patiente.

Les adénomioses se classent généralement en deux sous-types :

• Focale : le tissu endométrial déplacé est localisé dans des zones restreintes du myomètre.
   
• Diffuse : c’est le plus courant. Dans ce cas, le tissu endométrial se répartit dans une grande partie du myomètre, ce qui entraîne une augmentation de la taille de l’utérus.

Le diagnostic repose sur l’évaluation des symptômes présentés par la patiente (douleurs menstruelles, saignement important…) et est confirmé par une échographie transvaginale. En cas de doute, on peut recourir à l’IRM. Tel qu’affirment les auteurs d’une étude publiée en 2020 dans Human Reproduction Update, parmi lesquels se trouve Carmona, “une approche diagnostique intégrée non invasive, tenant compte du profil de facteurs de risque, des symptômes cliniques, de l’examen clinique et des examens d’imagerie” est la meilleure méthode, “pour identifier et caractériser correctement l’adénomiose”.

Le traitement hormonal, qui peut être administré par voie systémique ou localement (avec un dispositif intra-utérin ou DIU qui libère des gestagènes dans l’utérus), permet de maîtriser les hémorragies. La douleur est traitée avec des antalgiques anti-inflammatoires.

Le chef du service de Gynécologie de l’Hôpital Clínic de Barcelone indique que le traitement chirurgical n’est pas fréquemment utilisé. Il existe deux types de chirurgie : la radicale et la conservatrice. La première est envisagée uniquement lorsque la femme ne souhaite plus être enceinte, car elle consiste à retirer l’utérus (hystérectomie). La chirurgie conservatrice consiste à enlever les foyers d’adénomiose et à préserver l’utérus, mais « les résultats sont incertains, elle est techniquement très complexe et associée à des risques ». C’est pourquoi elle n’est proposée que dans des cas très sélectionnés.

Pour les femmes atteintes d’adénomiose qui veulent concevoir mais n’y parviennent pas naturellement, les traitements de reproduction assistée doivent être personnalisés. En particulier, selon Carmona, lors des procédures de fécondation in vitro, on effectue le transfert d’embryons dans l’utérus après avoir préalablement traité l’adénomiose avec l’hormone connue sous le nom de facteur de libération des gonadotropines.

D’autre part, de nouveaux traitements commencent à être appliqués, comme le système HIFU, qui consiste à bombarder la zone touchée de l’utérus par des ultrasons de haute fréquence focalisés.

Chez les femmes qui ont dépassé l’âge reproductif, indique Payá, « l’adénomiose, étant dépendante des œstrogènes, s’améliore ou se guérit à la ménopause ».

Complications

L’adénomiose n’est pas une maladie maligne ni létale, mais elle n’est pas sans complications et « elle contribue largement à la diminution de la qualité de vie des femmes », précise Carmona, qui a récemmentpublié dans la revue Women & Health dans une analyse sur la façon dont ce trouble affecte la vie sexuelle des femmes

Le gynécologue ajoute que l’adénomiose reste associée à un risque élevé de maladies inflammatoires systémiques et chroniques, à des altérations auto-immunes, à la fibromyalgie, à la fatigue chronique, à des pathologies cardiovasculaires, et même au cancer…

Payá souligne que « dans une proportion importante de cas – jusqu’à 80% – elle coexiste avec l’endométriose et les fibromes » et qu’elle peut aussi entraîner une anémie en raison des saignements.