Les opiacés au bloc opératoire : amis ou ennemis ?

L’anesthésie générale repose sur une triade associant une hypnose ou narcose (induite par les médicaments hypnotiques), une myorelaxation (induite par les curares) et une analgésie.

Les traitements antalgiques sont donc une pierre angulaire de la prise en charge anesthésique et des opiacés (opioïdes naturels ou leurs dérivés synthétiques) sont le plus souvent utilisés.

Devant l’importance des leurs effets indésirables, de nombreuses équipes s’intéressent aujourd’hui à une anesthésie sans opioïde (opioïd free anesthesia [OFA]).

Les opioïdes sont la référence des traitements antalgiques avec la morphine comme chef de file. Cependant, ces médicaments sont associés à de nombreux effets secondaires [1] connus de tous.

Citons les nausées et les vomissements, la constipation ou la rétention aiguë d’urine, ou bien le retard dans la réhabilitation post-opératoire ; ce ne sont que des exemples du très large panel d’effets secondaires des morphiniques.

Notre objectif n’est pas de dresser une liste de tous les effets indésirables des morphiniques mais bien d’étudier des points précis,

Deux principaux effets seront évoqués, l’un en raison de sa gravité : la dépression respiratoire, et l’autre à cause de sa méconnaissance : l’hyperalgésie post-opératoire.

Concernant la dépression respiratoire, les morphiniques diminuent la réponse des centres respiratoires à l’hypoxémie ou à l’hypercapnie et ils dépriment les centres bulbaires impliqués dans la régulation de la fréquence respiratoire selon les résultats de plusieurs études in vitro et in vivo [2,3,4].

Des équipes se sont intéressées, par ailleurs, à l’hyperalgésie post opératoire chez des patients ayant reçu des morphiniques (notamment le remifentanil) en pre-opératoire.

Dès les années 2000, des travaux [5,6] ont mis en évidence une exacerbation de la douleur et un recours plus fréquent à la morphine en post-opératoire chez les patients traités par remifentanil à forte dose pendant l’intervention.

Ces diverses observations, comme la fréquence et l’importance de ces effets secondaires, ont induit le développement récent de l’OFA, grâce notamment à la forte influence de nos voisins belges.

L’OFA, anesthésie sans opioïde, est une réponse possible aux méfaits des opioïdes

Le concept d’OFA repose sur le postulat qu’un patient endormi ne ressent pas de douleur.

De ce fait, les partisans de l’OFA proposent un traitement « symptomatique » des réponses sympathiques ou parasympathiques de l’organisme à la nociception.

Habituellement, lorsqu’un patient présente une tachycardie ou une hypertension, après éviction des autres causes, le médecin anesthésiste injecte un bolus de morphinique.

Dans le cadre d’une OFA, le traitement d’un pic hypertensif, par exemple, reposerait uniquement sur un traitement anti-hypertenseur : un inhibiteur calcique ou un bêtabloquant.

L’avènement de l’OFA a permis de remettre au goût du jour des molécules qui avaient été momentanément oubliées, comme la kétamine ou encore la clonidine [7].

D’autres traitements, comme la lidocaïne intraveineuse, ont trouvé une place prépondérante dans certaines indications comme la chirurgie colorectale programmée [8].

Ces techniques alternatives permettraient ainsi de s’affranchir des effets indésirables des morphiniques, tout en maintenant une analgésie suffisante après la chirurgie.

L’OFA a ainsi fait son entrée au bloc opératoire de nombreux pays à travers le monde avec, comme toujours en médecine, la notion de balance bénéfice/risque au centre des réflexions.

Sources

1. Stahl KD, Vet al. Receptor affinity and pharmacological potency of a series of narcotic analgesic, anti-diarrheal and neuroleptic drugs. Eur J Pharmacol 1977;46:199-205. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22440/
2. Duarte LT, et al. The incidenceof postoperative respiratory depression in patients undergoingintravenous or epidural analgesia with opioids. Rev Bras Aneste-siol. 2009;59:409-420. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19669015/
3. Cashman JN, Dolin SJ, Respiratory and haemodynamic effects of acute postoperative pain management: evidence from published data: British Journal of Anaesthesia, Volume 93, Issue 2, 1 August 2004, 212–223. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15169738/
4. Arunasalam K, et al. Ventilatory response to morphine in young and old subjects. Anaesthesia 1983;38:529-33. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6408943/
5. Angst MS, et al. Opioid-induced hyperalgesia: A qualitative systematic review. Anesthesiology. 2006 Mar;104(3):570-87. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16508405/
6. Guignard B, et al. Acute opioid tolérance, intraoperative remifentanil increases postoperative pain and morphine requirement. Anesthesiology, 2000;93:409-17.
7. Blaudszun G, et al. Effect of perioperative systemic alpha 2 agonists on postoperative morphine consumption and pain intensity, systematic review and méta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology 2012;116:1312-22.
8. Recommandations de la Société française d’anesthésie et réanimation (SFAR) http://sfar.org/referentiels/ 
9. Dr Paul DESFORGES, http://www.mediamed.org