Prolapsus rectal

Le prolapsus rectal se définit comme « la descente circumnférentielle de l’intestin à travers l’anus », informe Pablo Peláez Torres, du Service de Chirurgie Générale et Appareil Digestif de l’Hôpital Universitaire 12 de Octubre, à Madrid. « C’est une pathologie qui n’est pas très fréquente », explique Sebastiano Biondo, chef du Service de Chirurgie Générale et Digestive de l’Hôpital Universitaire de Bellvitge et professeur associé de Chirurgie de l’Université de Barcelone, selon ses données « peut affecter entre 2 et 3 personnes pour 100 000 habitants, principalement chez les femmes ». Cela est vrai car « il est lié à une faiblesse du plancher pelvien ou à la partie inférieure des organes génitaux ». 

Ainsi, « le profil des patients touchés est varié, pouvant survenir chez l’enfant, chez l’adulte lors d’un effort déféquant et chez les femmes avec des antécédents d’accouchements difficiles », informe Peláez.

En ce qui concerne l’âge, Biondo indique que chez les hommes il apparaît généralement plus tôt que chez les femmes, chez lesquelles il survient à des âges plus avancés, mais « on voit généralement des cas entre 50 et 60 ans ».

Le prolapsus rectal « se produit par une faiblesse des tissus de soutien accompagnée d’une relaxation et d’une atonie des muscles du plancher pelvien et du canal anal », explique Peláez. Il existe des facteurs de risque connus tels que l’âge. Comme il est indiqué « ils touchent les femmes ménopausées avec des antécédents obstétricaux (grossesses difficiles) ou des efforts defecatoires, des patients âgés et aussi des femmes jeunes avec un effort déféquant soutenu ». Par ailleurs, « une association directe avec l’anorexie et avec d’autres troubles psychiatriques a été démontrée », souligne l’expert du 12 d’octobre. Toujours, un autre facteur de risque est d’avoir « des prédispositions anatomiques tant des muscles du plancher pelvien que de l’élévateur de l’anus ou du sphincter, qui soient distendus », ajoute Sol Villar, chirurgien général et digestif du Centre Médico-Chirurgical des Maladies Digestives.Sol Villar, chirurgien général et digestif du Centre Médico-Chirurgical des Maladies Digestives.

Par conséquent, la constipation soutenue peut être l’un des déclencheurs de ce problème.

Les symptômes de ce problème varient car « l’éventail est vaste selon les formes de présentation », souligne Peláez. Ainsi, aussi surprenant que cela puisse paraître, les signes d’alerte peuvent aller de la constipation à l’incontinence fécale, tout dépendra du type de prolapsus rectal qui existe.

Dans les formes cachées ou incomplètes, où l’on n’observe pas à travers le canal anal, on observe une difficulté d’évacuation et une sensation d’occupation anal avec évacuation incomplète.

Dans les formes complètes, « lorsqu’il ressort par l’anus, la symptomatologie correspond à une masse palpable et parfois réductible par le patient lui-même, accompagnée de sécrétion muqueuse, de saignements et de constipation ».

L’Institut national américain du diabète et des maladies digestives (NIH) énumère les symptômes suivants :

• Une masse de couleur rougeâtre qui dépasse de l’anus
   
• Constipation, diarrhée ou les deux
   
• Sensation que le rectum n’a pas été vidé après une selle
   
• Passage de sang et de mucus par le rectum
   
• Incontinence fécale

Il est important de savoir que sans traitement approprié, des symptômes tels que la constipation ou les troubles du contrôle intestinal peuvent s’aggraver. Il peut arriver que le rectum ne revienne pas en place et qu’une intervention soit nécessaire pour le remettre en place.

Le conseil principal pour la prévention est d’éviter la constipation. « On pourrait prévenir le prolapsus rectal en évitant les situations de constipation et d’effort defecatoire », souligne Peláez. Cependant il ajoute que « chez les femmes ayant des antécédents de traumatismes obstétricaux, il est difficile de prévenir car il existe une lésion ou une anomalie anatomique déjà établie », et dans ce cas son conseil est « d’envisager l’accouchement par voie césarienne plutôt que par voie vaginale ».

En ce qui concerne l’importance de renforcer le plancher pelvien comme mesure préventive, Biondo n’est pas convaincu. Selon l’expert, « il n’a pas été démontré que cela serve à prévenir le prolapsus rectal », bien que Villar pense que cela pourrait être utile surtout chez les femmes après l’accouchement ou après des manœuvres instrumentales. 

Ainsi, leur conseil commun sera de rééduquer notre organisme pour aller à la selle sans faire trop d’efforts car « parfois le problème d’évacuation peut être lié à une diginergie, lorsque nous cherchons à expulser les selles et que les muscles, au lieu de se détendre, se tendent et se contractent », indique Biondo.

Autres conseils : pratiquer une activité physique régulière et adopter une alimentation saine et équilibrée, riche en fibres.

Il existe plusieurs types de prolapsus rectal.

D’un point de vue anatomique, « on peut les classer comme prolapsus muqueux (également appelé faux prolapsus), intussusception rectale avec hernie du sac de Douglas ou hernie du sac de Douglas sans intussusception rectale »

Mais la classification la plus importante est clinique, où l’on distingue les types suivants :

1. Prolapsus incomplet ou partiel
    
2. Prolapsus du 1er degré interne, du 2e degré (extérieur lors d’un effort de Valsalva) et du 3e degré (extérieur).

Les prolapsus rectaux importants « se manifestent lors de l’examen clinique en consultation ». Les examens utilisés pour déterminer la taille et prendre des décisions chirurgicales sont la vidéodéfecographie ou l’IRM dynamique », informe Carmen Jiménez, spécialiste de l’Unité de Coloproctologie du Hôpital Universitaire HM Montepríncipe, à Madrid.

Toutes deux les épreuves « prennent des images en mouvement pendant la défécation et permettent d’évaluer le degré de difficulté lors de celle-ci ».

De plus, « tous les patients nécessitent une endoscopie pour écarter la présence de polypes, de tumeurs ou de colite. Par ailleurs, les tests de fonction anorectale (échographie endo-anale et manométrie anale) sont utiles au diagnostic », explique l’experte.

Comme le souligne Peláez, « il est possible de le confondre avec une pathologie propre au canal anal et à l’ampoule rectale, telles que le prolapsus hémorroïdaire, le prolapsus muqueux isolé, la proctite, le syndrome de l’ulcère rectal solitaire et l’invagination interne sigmoïdo-rectale ». 

Le traitement de choix est chirurgical « érigé comme objectif la restauration de l’anatomie et de la fonction normale, avec une faible incidence de récidives et en procédant de manière minimale invasive », indique Peláez. Deux voies fondamentales pour traiter ce type de pathologies : approche abdominale et approche périnéale.

Le traitement du prolapsus rectal complet est toujours chirurgical, « sauf si les conditions médicales du patient l’interdisent en raison de maladies associées graves », souligne Jiménez. De plus, « il doit être effectué le plus tôt possible pour éviter l’incontinence résultant du prolapsus persistant ».

1. La « réimplantation laparoscopique du rectum, avec ou sans résection du sigma« , est la procédure qui offre les meilleurs résultats anatomiques et fonctionnels », indique l’experte.
    
2. Chez les patients présentant un prolapsus muqueux isolé « on emploie habituellement la mucosectomie transrectale (Delorme) »
    
3. Chez les patients avec prolapsus complet du rectum présentant un risque opératoire élevé ou lorsque l’anesthésie générale n’est pas recommandée, « la sigmoïdectomie par voie périnéale (Altemeier) est indiquée ».

Il est important de souligner que « le prolapsus rectal est peu connu car la pathologie du plancher pelvien et l’incontinence fécale associée est sous-estimée, car elle constitue une source de honte et de stigmatisation sociale ». Le profil des patients touchés est varié et peut se produire chez les enfants, chez l’adulte lors d’efforts défécatoires et chez les femmes ayant des antécédents d’accouchements difficiles », souligne Peláez.