Myélome multiple

Le mélome multiple est le deuxième cancer hématologique le plus fréquent, après les lymphomes. Il résulte de la prolifération d’un type de cellules du système immunitaire, les cellules plasmatiques, qui se trouvent dans la moelle osseuse et fabriquent les anticorps. Les anticorps sont des protéines qui ont pour rôle de lutter contre les bactéries, les virus et d’autres agents infectieux. 

Cette expansion des cellules plasmatiques peut provoquer des effets locaux dans la moelle osseuse, ce qui amène les os à devenir fragiles et davantage sujets à la fracture. Elle peut aussi altérer la capacité du corps à se défendre contre les infections — l’immunité — car les anticorps produits par ces cellules ne sont plus fonctionnels. 

Incidence et prévalence

« Dans la plupart des registres de cancer, on observe une légère augmentation de l’incidence du mélome multiple », indique Rafael Ríos Tamayo, chef de section d’Hématologie de l’Hôpital Virgen de las Nieves, à Grenade, et membre de la Société Espagnole d’Hématologie et d’Hémothérapie (SEHH). « Étant donné que le traitement est de plus en plus efficace, la prévalence (le nombre de cas à un instant donné) augmente également ». 

L’incidence en Espagne et dans d’autres pays de son entourage est d’environ 5 nouveaux cas pour 100 000 habitants et par an. On estime que 3 251 Espagnols ont reçu un diagnostic de mélome multiple en 2021, dont 1 897 hommes, chiffre légèrement supérieur à celui des femmes (1 354), selon les données de l’Observatorio del Cáncer de l’Association Española Contra el Cáncer (AECC). 

Les causes exactes du mélome multiple restent inconnues, mais plusieurs facteurs de risque liés à son apparition ont été identifiés. Voici les plus importants :

Âge

Il peut apparaître à tout moment de la vie, mais son incidence augmente avec l’âge. La médiane d’âge au moment du diagnostic se situe entre 65 et 70 ans.

Sexe

Ce cancer est un peu plus fréquent chez les hommes, chez qui le pronostic est généralement légèrement moins favorable que chez les femmes.

Race

Les personnes de race noire présentent une tendance plus marquée à développer le mélome multiple.

Obésité

« L’obésité est considérée comme un facteur de risque indubitable pour le mélome », affirme Ríos. Le diabète augmente également le risque, bien que l’association soit moins forte.

Génétique

L’héritage génétique a été lié à une probabilité accrue de développer un mélome multiple et certaines familles peuvent être touchées à plusieurs reprises. Cependant, dans l’ensemble, « ce risque est inférieur à celui lié à l’environnement ».

Parmi les symptômes les plus fréquents du mélome multiple, on retrouve les suivants :

• Douleurs osseuses qui apparaissent lors des mouvements. À mesure que la maladie progresse, des lésions et des complications telles que l’ostéoporose peuvent se développer.

• Hypercalcémie ou des niveaux élevés de calcium. Les dégâts causés par les cellules mélomatoses dans l’os provoquent une libération importante de calcium dans le sang. Cela peut entraîner divers symptômes, comme la constipation, la déshydratation ou une confusion mentale.

• Apathie et faiblesse. Environ 32 % des patients présentent ces symptômes en raison d’une diminution du nombre d’érythrocytes (anémie).

• Infections fréquentes. L’un des effets de l’augmentation des plasmocytes dans la moelle est la réduction de la capacité du système immunitaire à lutter contre les infections.  

• Paresthésies ou sensation de picotements, engourdissement ou fourmillement.

• Perte de poids. Environ la moitié des patients perdent 9 kilos ou plus en raison de l’augmentation de l’activité catabolique (dégradation des substances pour obtenir des composés plus simples) des cellules mélomatoses.

• Insuffisance rénale. L’insuffisance rénale est une complication grave et fréquente du mélome multiple.

Le seul facteur de risque modifiable du mélome multiple est l’obésité. Maintenir un poids corporel adéquat, pratiquer régulièrement une activité physique et suivre une alimentation saine peut contribuer à réduire la probabilité de développer ce type de cancer.

Le médecin spécialiste du Hospital Virgen de las Nieves souligne que « le mélome dans son ensemble est une maladie extrêmement hétérogène ». Bien que des « altérations génétiques existent qui impliquent une plus grande agressivité de la maladie et une efficacité moindre du traitement », on considère toujours qu’il s’agit d’une seule maladie.

On distingue fréquemment trois types de mélome multiple qui, en réalité, seraient trois phases de la maladie :

• Gammapathie monoclonale de signification incertaine. « Presque toutes les personnes atteintes de mélome multiple —pour ne pas dire toutes— ont préalablement eu cette maladie, considérée comme prémaligne », explique Ríos. Cette entité est asymptomatique et ne nécessite pas de traitement, mais une surveillance des patients est nécessaire. Elle se caractérise par la présence de l’anticorps anormal (appelé protéine monoclonale) dans le sang ou l’urine. Il est estimé que seulement un peu plus de 10 % des gammapathies monoclonales évoluent vers le mélome multiple.
   
• Mélome asymptomatique, quiescent ou smoldering. Il s’agit, selon l’hématologue, d’« une pathologie intermédiaire entre la gammapathie monoclonale de signification incertaine et le mélome lui-même ». Dans ce cas, la quantité de cellules tumorales dans la moelle osseuse et la protéine monoclonale dans le sang et l’urine est plus élevée, mais il n’y a toujours pas de symptômes. « C’est un mélome, mais il n’a pas encore provoqué de dommages aux tissus : les os et les reins vont bien, il n’y a pas d’anémie et le calcium n’est pas élevé ». De plus en plus de preuves suggèrent qu’un traitement précoce chez les cas de mélome asymptomatique à haut risque de transformation en symptomatique peut améliorer significativement la réponse thérapeutique et la survie.
   
• Mélome multiple. Les symptômes et manifestations caractéristiques de ce type de cancer sont déjà présents, tels que l’anémie, les lésions osseuses ou les dommages rénaux. Dans ces cas, un traitement oncologique doit être entrepris immédiatement.

Le mélome multiple est une pathologie très variable dans ses manifestations, ce qui rend nécessaire la réalisation d’un ensemble de tests de nature différente. Les plus importants et spécifiques sont l’aspiration médullaire et la biopsie osseuse. 

• Aspiration médullaire. La moelle osseuse est le tissu mou à l’intérieur des os qui aide à former les cellules sanguines. L’aspiration médullaire consiste en l’extraction d’une petite quantité de ce tissu sous forme liquide pour analyse.

• Biopsie osseuse. À la biopsie, on préleve un petit échantillon solide de moelle osseuse.

• Analyses sanguines et urinaires. Essentielles pour évaluer l’anémie, les niveaux de calcium, les globules blancs et les plaquettes, la fonction rénale et la présence, la quantité et le type de protéine anormale du mélome.

• Examens d’imagerie osseuse. Les plus courants sont les radiographies, l’imagerie par résonance magnétique et la tomodensitométrie (CT), qui permettent d’évaluer la présence, la gravité et la localisation des atteintes osseuses.

La tomodensitométrie est l’un des tests utilisés pour vérifier l’état des os.

« Dans le traitement du mélome multiple, on a assisté à une révolution au cours des 20 dernières années », affirme Ríos. Selon lui, « il s’agit probablement de l’une des maladies pour lesquelles le traitement a changé le plus rapidement ». Actuellement, la thérapie repose sur trois types de médicaments :

1. Inhibiteurs du protéasome. Le premier représentant de cette famille de médicaments a été le bortezomib.

2. Médicaments immunomodulateurs, comme la thalidomide, la lenalidomide et d’autres. Ils agissent en renforçant le système immunitaire pour lutter contre la maladie.

3. Anticorps monoclonaux, qui renforcent le système immunitaire endommagé par la maladie.

« Ce sont les trois piliers que nous avons aujourd’hui, mais il n’y a pas si longtemps, le seul traitement disponible pour le mélome était la chimiothérapie », précise le spécialiste. Il explique que la chimiothérapie reste un élément important, tout comme les corticoïdes.

À la fin du XXe siècle, une modalité thérapeutique a été introduite et a considérablement amélioré la réponse au traitement : le transplant autologue de moelle osseuse. Cependant, il ne peut être utilisé que chez les patients de moins de 70 ans et en bon état général.

« Le défi est d’essayer de se passer définitivement de la chimiothérapie — ce que nous n’avons pas encore réussi — et de passer à des thérapies de plus en plus ciblées et moins toxiques », résume l’expert en hématologie. 

En ce qui concerne la recherche de nouvelles thérapies visant à améliorer la survie, ce sont notamment les cellules T-CAR qui représentent l’une des avenues les plus prometteuses. « Il existe déjà plusieurs centres en Espagne qui ont de l’expérience avec ce traitement », précise Ríos, qui précise que, pour le moment, elles ne sont utilisées que chez des patients soigneusement sélectionnés.

Le mélome multiple est-il curable ?

Le médecin de la SEHH explique qu’on considère qu’un patient est libre de mélome multiple lorsqu’il s’écoule une période significative — 5 ou 10 ans — durant laquelle il ne reçoit plus de traitement et ne présente pas de maladie. « Si c’est ce que nous entendons par guérison, il faut être honnête et dire qu’à ce jour, nous parvenons à guérir peu de patients », reconnaît l’expert. « C’est une maladie extrêmement complexe et difficile à traiter ».

Avec l’introduction des nouveaux traitements, on parvient à augmenter à la fois la survie et la qualité de vie des patients.

Complications neurologiques fréquentes dans le mélome multiple

Neuropathies périphériques, radiculopathies, paralysie des nerfs crâniens, compression médullaire et encéphalopathies métaboliques sont des complications neurologiques fréquentes chez les patients atteints de mélome multiple. Les causes en sont très diverses ; par exemple, la compression due à des fractures vertébrales ou à l’embase du crâne.

À cela s’ajoute la toxicité inhérente au traitement lui-même. La polynévrite associée à la thalidomide et au bortezomib peut apparaître jusqu’à dans 70 % des cas. Les symptômes initiaux dans le premier cas consistent en des atteintes sensitives, telles que la paresthésie ou l’hypersensibilité, des symptômes moteurs ou une dysfonction autonome. La réduction ou l’arrêt du médicament peut améliorer les symptômes, mais un traitement à dose élevée et maintenue peut entraîner une atteinte neurologique irréversible.