Myasthénie grave

La myasthénie gravis est une maladie rare, auto-immune, neuromusculaire et chronique, qui affecte la jonction neuromusculaire, c’est-à-dire l’endroit qui relie le nerf au muscle. 

« Pourquoi est importante cette jonction neuromusculaire ? Parce qu’elle permet au nerf d’exciter le muscle et de le faire se contracter par cette jonction. Cela fait que les nerfs ne puissent pas envoyer la signalisation adéquate pour que le muscle se contracte », explique Patricia Fanlo, présidente de la Société Espagnole Multidisciplinaire de Maladies Auto-immunes Systémiques (Semais), à CuídatePlus.

Comme résultat de ce dommage à la jonction neuromusculaire apparaît la fatigue des muscles striés ou volontaires, ce qui se manifeste par une fatigue ou faiblesse musculaire après un effort physique et qui se rétablit au repos. 

La myasthénie gravis est une maladie peu fréquente. Selon les données de la Société Espagnole de Neurologie, environ 15 000 personnes en Espagne en souffrent et chaque année environ 700 nouveaux cas sont diagnostiqués. 

La myasthénie gravis est plus fréquente chez les femmes entre 20 et 40 ans, mais elle présente un autre pic entre 60 et 80 ans, moment où elle est plus prédominante chez les hommes.

La myasthénie gravis, selon Antonio Martín Bastida, spécialiste en Neurologie à la Clínica Universidad de Navarra à Madrid, « est une maladie sporadique, comme toutes les auto-immunes. Il existe une certaine prédisposition génétique mais ce n’est pas une héritage mendélien ». 

Son origine, bien que inconnue, est liée à la présence d’anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine. « L’acétylcholine est le transmetteur qui produit la contraction musculaire. De cette façon se produisent des anticorps qui attaquent ce récepteur et provoquent une réduction de la contraction du muscle », ajoute le spécialiste de la CUN. Le fait que ce soit une maladie auto-immune fait précisément que ce soit le corps lui-même qui agit contre cette jonction neuromusculaire et empêche les muscles de se contracter comme il se doit. 

Bien que moins fréquente, il existe un autre anticorps, décrit il y a relativement peu de temps, le récepteur anti-MuSK de la tyrosine kinases. Par último, 10% des myasthénies gravis ne présentent pas d’anticorps, ce qui les classe comme seronégatives. 

Par ailleurs, autour d’environ 30% des personnes atteintes de myasthénie gravis peuvent présenter des altérations thymiques. « Il faut noter que l’anticorps principal, l’anti-récepteur de l’acétylcholine, est produit par le thymus, une glande située devant le cœur et la paroi thoracique », ajoute Martín. Dans ce sens, la présidente de Semais précise que lorsque les premiers symptômes apparaissent, il est important d’écarter la présence d’une altération timique, qu’il s’agisse d’un timome (tumeur du thymus) ou d’une hyperplasie thymique lors du diagnostic. 

La myasthénie gravis ne se manifeste pas de la même façon chez tous les patients et tous les patients n’ont pas les mêmes symptômes possibles. Son symptôme le plus caractéristique est la faiblesse ou fatigabilité musculaire. Cependant, cette fatigue physique varie d’un jour à l’autre; elle s’améliore au repos et, par conséquent, la personne se réveille souvent reposée et la fatigue peut apparaître et s’accentuer au cours de la journée.

• Faiblesse et fatigue musculaire: le symptôme le plus fréquent et important. Il touche fréquemment les muscles des bras ou des jambes, mais pas de manière symétrique.
• Vision double ou diplopie: les muscles oculaires sont affectés, ce qui altère la capacité à diriger le regard vers différents points.
• Ptose palpébrale: chute des paupières.
• Si une atteinte des muscles bulbaire survient: cela provoquera des difficultés pour parler, avaler, mâcher.
• Crisis myasthénique: dans les cas les plus graves, une faiblesse et une paralysie des muscles respiratoires peuvent causer une dyspnée, une insuffisance respiratoire aiguë et, en dernier recours, un arrêt respiratoire. Selon Fanlo et Martín, dans ce cas il faut se rendre très rapidement à l’hôpital.

La myasthénie gravis ne peut pas être prévenue. « Il est important de suspecter sa présence lorsque les symptômes apparaissent afin de pouvoir la traiter le plus tôt possible », explique la présidente de la Société Espagnole Multidisciplinaire de Maladies Auto-immunes Systémiques (Semais).

Selon Martín Bastida, la myasthénie gravis comporte plusieurs types en fonction de son affectation clinique :

• Myasthénie oculaire : La plus fréquente et la plus légère. Les symptômes et la faiblesse musculaire se concentrent sur les muscles qui bougent l’œil et les paupières; de cette manière il y a ptose et diplopie. Jusqu’à 50% des cas peuvent rester ainsi, mais il est habituel que cela progresse, car il s’agit d’une maladie chronique.
• Myasthénie généralisée : Aux symptômes oculaires s’ajoutent une faiblesse des muscles des extrémités et des muscles bulbaire, ce qui affecte la bouche, la gorge… Peut apparaître après la manifestation oculaire ou débuter directement de façon généralisée.

Pour diagnostiquer la myasthénie gravis, il est essentiel de réaliser une bonne entrevue avec la personne lors de la consultation afin d’établir une anamnèse précise et d’examiner le patient. « L’idéal serait de pouvoir réaliser une consultation en après-midi et d’effectuer une série d’exercices répétés pour observer s’il se fatigue et s’il y a une perte de force », explique Martín.

Mais pour confirmer le diagnostic, les tests suivants peuvent être réalisés : 

• Étude électrophysiologique, pour évaluer la contraction musculaire. Pour cela, on réalise un test de stimulation répétitive et une électromyographie à fibre isolée.
• Détermination des anticorps de l’acétylcholine et du récepteur anti-MuSK de la tyrosine kinase, dans le sang. Selon Fanlo, ces anticorps peuvent être positifs chez plus de 75% des patients.
• Analyse des hormones thyroïdiennes.
• Test d’edrophonium (ou Tensilon) : pour réaliser ce test on administre à la personne de l’édrophonium, un médicament anticholinestérase, afin d’observer si l’affaiblissement musculaire se réduit chez les patients, selon l’Association Myasthenia de España (AMES). Fanlo ajoute que « si, après administration du médicament, la personne s’améliore et en additionnant les résultats des deux tests précédents, on peut dire qu’elle remplit les critères de myasthénie et on peut diagnostiquer la maladie ». 
• CT ou IRM du thorax : pour exclure la présence d’un timome (cancer du thymus) ou d’une hyperplasie thymique.

Bastida précise que ces tests sont réalisés uniquement pour diagnostiquer la maladie et ne servent pas à surveiller l’évolution de la maladie par la suite.

Le diagnostic de la myasthénie gravis n’est pas facile non seulement à cause de l’inspecificité des symptômes mais aussi parce que bien souvent les patients tardent à consulter un médecin. Comme l’explique Martín Bastida : « il est très courant que la personne affectée ne sache pas bien expliquer ce qui lui arrive. Ce ne sont pas des symptômes typiques d’une fatigue normale, mais plutôt comme si la « batterie » s’épuisait au cours de la journée. Cela peut, en principe, différencier la maladie d’autres entités comme la fatigue chronique ». 

À cet égard, Fanlo rappelle qu’il est très important que les médecins généralistes connaissent cette maladie et reconnaissent les premiers symptômes, tels que la chute de la paupière, la diplopie, ou si la personne signale qu’en commençant l’effort elle ressent une faiblesse musculaire, afin de orienter le patient vers un spécialiste.

« Le poids de la maladie incombe au neurologue, mais comme il s’agit d’une maladie auto-immune, il est important d’un management interdisciplinaire de la myasthénie gravis avec des pneumologues, rhumatologues, médecine interne et gastro-entérologues », sans oublier que entre 10 et 20% des personnes atteintes de myasthénie gravis peuvent présenter d’autres maladies auto-immunes, comme le Syndrome de Sjögren, le Lupus, et l’arthrite rhumatoïde, entre autres.

Selon les experts et AMES, le traitement de la myasthénie gravis vise à réduire le plus possible les symptômes présentés par les personnes touchées, ainsi que à faciliter leur qualité de vie et la réalisation d’une vie normale. Ainsi, les traitements suivants sont disponibles :

• Synthomatique: Pour le traitement des symptômes, on utilise les médicaments anticholinestérases. « Ces médicaments bloquent l’acétylcholinestérase, l’enzyme qui dégrade l’acétylcholine. En bloquant l’enzyme, il y a plus d’acétylcholine disponible, ce qui fait que le muscle travaille et se contracte mieux », explique Fanlo. Parmi les plus utilisés figure la pirassostigmine (piridostigmine), qui aide à obtenir une meilleure contraction du muscle et qui est surtout administrée chez les patients atteints de myasthénie oculaire. « Le problème de la piridostigmine est qu’il faut la prendre plusieurs fois par jour — 3 à 4 — et son effet est très léger, d’où parfois la nécessité d’utiliser des doses élevées », précise Martín. Ce médicament peut provoquer certains effets indésirables, tels que diarrhée, étourdissements, douleurs abdominales…
• Immunomodulateurs : Ce type de thérapie vise à moduler le processus auto-immun et à freiner l’action du système immunitaire. Il s’applique dans les cas plus graves afin de traiter le processus en lui-même plutôt que le symptôme. Les traitements immunomodulateurs généralement utilisés, et qui s’appliquent aussi dans d’autres maladies auto-immunes, sont les immunosuppresseurs classiques :
• Corticoïdes : C’est le traitement habituel, mais l’objectif thérapeutique est de ne pas les utiliser de façon chronique.
• Azathioprine.
• Mycophénolate mofétil.
• Ciclosporine A.
• Méthotrexate.
• Rituximab.

• Plasmaféresis et immunoglobulines.
• Extirpation du thymus (timectomie) chez les patients chez lesquels on diagnostique un timome. Selon Martín, « chez les patients à qui l’on retire le timome, les symptômes s’améliorent et la myasthénie peut même disparaître ». 

Le traitement de cette maladie doit rester à vie, bien que, selon les besoins ou en fonction de l’efficacité des médicaments et de la possibilité de reprendre une vie quotidienne normale, on puisse ajuster les doses des immunosuppresseurs et des corticoïdes. 

Selon AMES, les traitements disponibles permettent une amélioration significative des symptômes, bien que dans certains cas les traitements ne soient pas aussi efficaces qu’on le souhaiterait. « Il n’y a pas eu de progrès thérapeutiques dans la myasthénie gravis. Nous, au nom de Semais, pensons qu’il faut investir dans la recherche de nouvelles thérapies pour son traitement », conclut Fanlo.