Hypercholestérolémie familiale

L’hypercholestérolémie familiale est la maladie génétique la plus fréquente et se caractérise par une augmentation du cholestérol LDL dès la naissance.

Cette pathologie se manifeste par une élévation des concentrations plasmatiques de cholestérol, principalement celui transporté par les lipoprotéines de basse densité (LDL).

On estime qu’elle affecte environ 200 000 personnes en Espagne, environ 3 millions en Europe et 34 millions dans le monde.

Cela signifie qu’il s’agit d’un trouble très fréquent car au moins 1 personne sur 250 de la population générale en souffre.

De plus, elle est la cause la plus fréquente de maladie cardiovasculaire prématurée, selon Pedro Mata, président de la Fondation Hypercholestérolémie Familiale, « les personnes atteintes d’hypercholestérolémie familiale non traitée présentent un risque jusqu’à 20 fois plus élevé de développer une maladie cardiovasculaire prématurée ». 

Et la maladie cardiovasculaire se manifeste chez plus de 50 % des patients atteints d’hypercholestérolémie familiale avant l’âge de 55 ans. De plus, ceux qui en souffrent présentent un risque accru de subir un infarctus du myocarde ou une autre maladie vasculaire athéro-sclérotique à un âge précoce.

Cette maladie résulte d’une mutation dans le gène qui code le récepteur du LDL (rLDL), chargés d’éliminer le cholestérol du sang au niveau hépatique.

Selon la Fondation de l’Hypercholestérolémie Familiale, en disposant d’un nombre moindre de récepteurs, qu’ils soient partiels ou totaux, le cholestérol LDL augmente considérablement dans le sang, favorisant son dépôt dans les artères et le développement d’une plaque qui peut rétrécir la lumière des artères, provoquant l’athérosclérose. 

En résumé, selon Pedro Mata, « les personnes touchées par cette maladie présentent des niveaux élevés de cholestérol, dû au fait que le cholestérol n’est pas correctement éliminé par le foie en raison d’une pénurie de récepteurs ».

Selon la Fondation de l’Hypercholestérolémie Familiale, certains indices peuvent orienter vers une hypercholestérolémie familiale :

• Cholestérol LDL très élevé.

• Antécédents d’infarctus du myocarde ou de maladies athéro-thrombotiques dans la famille à un âge précoce.

• Présence d’autres signes, comme l’arc cornéen et/ou les xanthomes tendineux.

Étant donné qu’il s’agit d’une maladie génétique, elle ne peut pas être prévenue mais elle peut être contrôlée grâce aux traitements disponibles qui doivent être pris à vie car il s’agit d’une maladie chronique.

Selon la Fondation de l’Hypercholestérolémie Familiale, l’hypercholestérolémie familiale peut être de deux types, en fonction de son mécanisme de transmission :

• Hétérozygote : l’un des allèles porte une mutation dans le gène et l’autre est normal. Dans ce cas, le patient dispose de 50 % de récepteurs LDL fonctionnels, et le reste est absent (mutations d’allèle nul) ou ne fonctionnent pas correctement (mutations d’allèle défectueux).

• Homocygote : les deux allèles sont défectueux (du côté du père et de la mère), ce qui provoque une quasi-absence de récepteurs LDL. Il s’agit d’une forme rare d’hypercholestérolémie familiale qui survient lorsque la même mutation est héritée sur le gène du rLDL des deux parents. On estime qu’elle touche environ un cas par million de personnes, bien que sa fréquence soit plus élevée dans certaines régions ou pays, vraisemblablement en raison d’un effet fondateur et de l’isolement d’une population. 

Il est important de noter qu’une personne atteinte par cette maladie a 50 % de probabilités de transmettre le gène anormal à sa descendance, et 50 % de transmettre l’information génétique correcte. Par conséquent, environ la moitié des membres d’une famille hériteront d’une hypercholestérolémie.

Comme mentionné précédemment, une personne atteinte par cette maladie a 50 % de probabilité de transmettre le gène anormal à sa descendance. Par conséquent, si un enfant ou un adulte, fils ou fille d’un patient atteint d’hypercholestérolémie familiale, présente des niveaux normaux de cholestérol, il est fort probable qu’il ait hérité du gène normal et ne développera pas la maladie ni ne la transmettra à sa descendance. Certaines études ont démontré qu’il peut exister jusqu’à 8 % de personnes porteuses d’une mutation avec des niveaux normaux de cholestérol. Dans ce cas, elles peuvent toutefois transmettre le gène défectueux à leur descendance. C’est pourquoi le diagnostic génétique est très important.

Le diagnostic est très simple, affirme José López Miranda, docteur en médecine et professeur à l’Université de Cordoue. « Comme on réalise le test du talon, on peut détecter des niveaux anormaux de cholestérol par chimie sèche », explique l’expert.

C’est un test « très simple et efficace » mais qui, à ce jour, n’est pas pratiqué dans les hôpitaux. D’où un sous-diagnostic important de la maladie. Selon cet expert de l’Université de Cordoue, « plus de 80 % des patients atteints d’hypercholestérolémie familiale resteraient non diagnostiqués ». 

Le diagnostic clinique repose sur des concentrations élevées de cLDL, un antécédent familial d’hypercholestérolémie, des antécédents de maladie coronarienne prématurée et la présence de xanthomes et/ou d’arc cornéen.

Selon le document de consensus Diagnostic y tratamiento de la hipercolesterolemia familiar en Espagne, « le diagnostic peut être suspecté en présence de niveaux de cLDL > 190 mg/dl ou bien avec cLDL > 150 mg/dl lorsque la confirmation génétique d’hypercholestérolémie ou au moins la preuve d’une transmission verticale de l’hypercholestérolémie et/ou d’une maladie coronarienne prématurée chez l’un des parents est présente. Il a été démontré que les niveaux de cLDL permettent de distinguer efficacement entre les enfants ayant ou n’ayant pas d’hypercholestérolémie avant 10 ans.

Pour le diagnostic, « on recommande d’obtenir la moyenne de 2 déterminations du profil lipidique avec au moins 2 mois d’intervalle en raison de la variabilité biologique à l’âge infantiles et d’éliminer les causes d’hypercholestérolémie secondaire durant l’enfance-adolescence ». 

Il n’existe pas de critère unique quant à l’âge pour le diagnostic de l’hypercholestérolémie. En général, « on recommande le diagnostic entre 2 et 10 ans ». 

Le diagnostic de l’homocygote doit être établi vers 2 ans ou même avant et repose sur : concentration plasmatique de cLDL sans traitement > 500 mg/dl ou cLDL sous traitement > 300 mg/dl, présence de xanthomes avant 10 ans et histoire d’hypercholestérolémie ou de diagnostic génétique chez les deux parents. Les deux parents devraient être hypercholestéémiques et/ou être hétérozygotes obligés pour la même mutation causant l’hypercholestérolémie familiale.

Selon Pedro Mata, « pour chaque 6 personnes détectées et traitées pour l’hypercholestérolémie familiale, on éviterait un épisode coronarien sur 10 ans ». D’où l’importance d’un dépistage précoce.

Selon le document de consensus Diagnostic et traitement de l’hypercholestérolémie familiale en Espagne, tout adulte atteint d’hypercholestérolémie familiale doit être traité par des mesures diététiques et par des médicaments hypolipémiants dès le moment du diagnostic.

Plusieurs études ont démontré que le traitement hypolipémiant intensif a des effets bénéfiques sur la réduction de l'{épaisseur} intima-média carotidienne et sur l’amélioration de la fonction endothéliale. De plus, des études observationnelles ont confirmé le bénéfice cardiovasculaire des statines chez les patients atteints d’hypercholestérolémie familiale.

La base du traitement est l’utilisation d’une statine puissante comme l’atorvastatine ou la rosuvastatine en monothérapie ou en association avec l’ézétimibe et/ou les résines si l’objectif thérapeutique n’est pas atteint. Les experts recommandent que la plupart de ces patients soient suivis en soins primaires, et les cas complexes, dans des centres spécialisés.

Il existe un accord selon lequel les objectifs de traitement en cLDL chez les enfants n’ont pas besoin d’être aussi bas que chez les adultes et il n’existe pas de preuve pour un objectif absolu ou relatif. Ce panel recommande un cLDL plasmatique < 130 mg/dl à partir de 14 ans et < 160 mg/dl chez les moins de 14 ans, excepté s’il existe un autre facteur de risque cardiovasculaire ou des antécédents de maladie coronarienne très précoce chez le parent affecté, auquel cas les objectifs peuvent être plus stricts.

L’alimentation est la base du traitement de l’hypercholestérolémie familiale chez les enfants et les adolescents, avec des réductions du cLDL pouvant atteindre jusqu’à 15 %. Il est essentiel de garantir un apport énergétique et nutritionnel adéquat pour soutenir une croissance et un poids corporels appropriés. En plus d’une alimentation correcte, il faut promouvoir l’activité physique tout en évitant de fumer.

Les statines sont sûres et efficaces chez les enfants. On peut utiliser toute statine approuvée par les agences réglementaires, en ajustant la dose selon la réponse clinique et l’âge. Si les statines n’atteignent pas les objectifs de cLDL, il faut envisager d’ajouter des résines ou de l’ézetimibe. Les statines sont contre-indiquées pendant la grossesse, il faut donc avertir les adolescentes.

Il est important de noter que l’Espagne est le seul pays au monde à disposer d’un registre de patients atteints de cette maladie qui a servi de base à plusieurs études liées à cette pathologie et à d’autres troubles cardiovasculaires.

Il s’agit d’une étude longitudinale à l’échelle nationale impliquant 30 hôpitaux dans tout le pays, ainsi que des médecins de soins primaires. Elle a commencé à inclure des familles avec hypercholestérolémie familiale en 2004 et, à ce jour, a inclus plus de 5 300 personnes avec un suivi moyen de plus de 9 ans.

Dans le Registre Safeheart, tous les patients atteints de cette maladie ont un diagnostic génétique et l’on recueille des données de pratique clinique réelle qui contribueront à l’avancement des connaissances scientifiques sur l’hypercholestérolémie familiale et serviront à améliorer les résultats en matière de santé et la qualité de vie des familles.