ELA (sclérose latérale amyotrophique)

La sclérose latérale amyotrophique (SLA, maladie de Lou Gehrig ou de Stephen Hawking) est une maladie neurodégénérative progressive qui affecte rapidement les neurones moteurs du cerveau et de la moelle épinière, qui cessent de fonctionner et, par conséquent, ne transmettent plus leurs messages aux muscles, entraînant un affaiblissement musculaire et une incapacité de mouvement.

Comme l’indiquent le Groupe d’Étude des Maladies Neuromusculaires de la Société Espagnole de Neurologie (SEN), elle est « une maladie qui touche de nombreuses fonctions du patient — pas seulement la motorité — comme la respiration, la nutrition ou la sphère sociale et psychologique ». C’est pourquoi elle doit être prise en charge par d’autres professionnels que le neurologue. En fait, à l’hôpital, des unités ont été créées pour une prise en charge plus globale des personnes affectées. « Les unités multidisciplinaires améliorent la qualité de vie et la survie des malades atteints de SLA », selon la Guides clinique pour le traitement de la sclérose latérale amyotrophique, élaborés par l’Unité SLA de l’Hôpital Universitaire La Paz, à Madrid.

Au cours des dernières années, la survie de ces patients s’est améliorée, mais reste faible. Environ 50 % des patients décèdent avant d’atteindre les trois années après le diagnostic et la majorité (95 %) en moins de 10 ans.

Incidence et prévalence

L’incidence de la maladie est de 1 à 2 nouveaux cas pour 100 000 habitants par an et sa prévalence, de 3,5 cas pour 100 000 habitants. Il s’agit de la troisième maladie neurodégénérative en termes d’incidence, derrière Alzheimer et d’autres démences et la maladie de Parkinson. En Espagne, plus de 3 000 patients sont enregistrés et, selon les estimations de la SEN, environ 700 personnes présentent chaque année les premiers symptômes de cette pathologie.

La SLA se présente généralement chez des personnes de plus de 50 ans. À la différence d’autres maladies neurodégénératives, dans plus de 50 % des cas, elle apparaît chez des personnes encore en âge de travailler, pleinement actives, ce qui augmente son impact socio-sanitaire. Elle est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, avec un rapport d’environ 2 pour 1.

Les causes qui provoquent l’apparition de la SLA sont inconnues dans la majorité des cas; seul entre 5 et 10 % des diagnostics dévoilent des causes génétiques héréditaires. Le fait qu’un proche ait souffert de SLA est considéré comme un facteur de risque pour développer la pathologie.

Au cours des dernières années, des liens ont également été établis avec la démence frontotemporale, qui est une dégénération du lobe frontal du cerveau. Les deux maladies partagent plusieurs gènes touchés en commun. On estime que jusqu’à 35-50 % des cas peuvent présenter une altération cognitive, qui peut être plus grave lorsque le patient souffre aussi de démence frontotemporale (environ 10 % de ces cas).

Être homme et avoir un âge avancé (l’âge de début se situe entre 60 et 69 ans) sont les seuls facteurs de risque clairement établis, même s’il existe d’autres études indiquant que fumer, avoir subi une infection virale préalable, avoir été exposé régulièrement à des métaux lourds et/ou pesticides et pratiquer avec assiduité des activités physiques intenses pourraient être des facteurs de risque possibles, selon la SEN.

La SLA affecte principalement le mouvement, ce qui est tel que les personnes atteintes présentent habituellement une atrophie musculaire progressive accompagnée de spasticité et de contractions musculaires involontaires. « Présenter une faiblesse musculaire, une atrophie, des contractions musculaires ou une rigidité ou tension musculaire (spasticité) constitue la symptomatologie la plus caractéristique de cette maladie, qui débute généralement dans les muscles des extrémités (dans 60-85 % des cas) », résume Alejandro Horga, du Groupe d’Étude des Maladies Neuromusculaires de la Société Espagnole de Neurologie.

La sclérose latérale amyotrophique commence à être détectée comme une perte de force musculaire dans les bras et les jambes, rendant difficile les actions quotidiennes comme le fait de lever le pied ou de saisir des objets. Elle peut aussi apparaître en premier lieu dans les muscles de la bouche, entravant une respiration correcte ou la capacité de déglutir. La maladie se propage ensuite à travers le cortex cérébral et la moelle épinière jusqu’à ce que, aux stades avancés, surviennent la perte de mobilité absolue et l’insuffisance respiratoire, qui est généralement la cause de décès la plus fréquente dans cette pathologie. Tout au long du processus, les sens (vue, ouïe, goût, tact et odorat) restent intacts et la capacité cognitive ni la sensibilité ne sont habituellement touchées.

Voici les symptômes les plus fréquents, qui s’aggravent à mesure que la maladie progresse :

• Problèmes de déglutition et de parole, notamment une lenteur d’élocution ou des difficultés d’articulation des mots.
   
• Sensation de fatigue et lourdeur excessive dans les muscles contrôlés par la moelle épinière.
   
• Rigidité musculaire ou crampes.
   
• Contractions musculaires (fasciculations).
   
• Paralysie.
   
• Perte de poids.
   
• Dépression : peut apparaître avec le temps, en raison de la fatigue provoquée par la maladie et du déclin progressif.

L’ignorance des causes qui provoquent la SLA empêche sa prévention. C’est pourquoi les experts insistent sur le dépistage précoce, car, bien qu’il n’existe toujours pas de traitement curatif, la SEN souligne que « ces dernières années ont considérablement amélioré la qualité de vie des patients ».

On peut établir trois types de sclérose latérale amyotrophique en fonction de la région où apparaissent initialement les symptômes :

Formes bulaires

Les symptômes apparaissent dans les muscles de la bouche. La SLA bulbaire touche environ 20-30 % des malades.

Formes médullaires ou périphériques ou spinaux

Les symptômes débutent dans les extrémités. Ils représentent environ 70-80 % des cas.

Formes respiratoires

Les symptômes respiratoires sont présents dès le départ.

À mesure que la maladie avance, on observe une tendance à l’atteinte de tous ces groupes musculaires, avec des altérations de la mobilité, de la parole, de la déglutition et de la respiration, plus ou moins importantes.

Par ailleurs, l’ALS Association (Amyotrophic Lateral Sclerosis) a décrit la classification des différents types de SLA de la manière suivante :

Ésporadique

C’est la SLA qui apparaît pour des raisons inconnues. C’est la forme la plus fréquente et elle représente entre 90 et 95 % des cas.

Familiale

C’est la SLA qui se transmet par héritage génétique. Elle représente entre 5 et 10 % des cas.

Guamanienne

C’est une flambée de SLA qui est apparue avec une fréquence extrêmement élevée à Guam (île de Micronésie appartenant aux États-Unis) dans les années 1950 pour des causes inconnues.

Les symptômes initiaux de la SLA peuvent être confondus avec ceux d’autres maladies et, de plus, ils sont très hétérogènes. Ainsi, dans bon nombre de cas, le diagnostic est retardé de plusieurs mois. Cela se produit surtout pour la SLA bulbaire, car ce type de patient tends à voir le neurologue après plusieurs consultations avec d’autres spécialistes.

Actuellement, en Espagne, le retard diagnostic de cette maladie est d’environ 12 mois et les erreurs de diagnostic constituent une source importante de ce retard, car jusqu’à 66 % des patients reçurent des diagnostics alternatifs préalables. Réduire ce délai aiderait les patients à recevoir une prise en charge optimale dans des programmes multidisciplinaires, car la maladie peut être traitée par des thérapies de contrôle des symptômes et de prévention des complications graves ou létales, en plus des mesures de soutien ventilatoire ou nutritionnel ou de physiothérapie.

De façon générale, il est habituel de réaliser plusieurs tests pour écarter d’autres maladies connues et présentant des symptômes similaires. Les tests habituellement réalisés sont :

• Tests électrophysiologiques incluant des électromyographies pour détecter la transmission nerveuse jusqu’aux muscles.
• Analyses de sang et d’urine.
• Ponction lombaire.
• Imagerie par résonance magnétique.
• Méningiome cervical.
• Biopsie des muscles et/ou des nerfs.
• Examen neurologique complet.

Le diagnostic de cette maladie reste clinique, ce qui signifie qu’identifier correctement sa symptomatologie est l’un des points sur lesquels insister. En tout état de cause, ces dernières années ont amélioré le processus diagnostique grâce à la création d’unités spécialisées et aussi à l’amélioration de l’assistance à ces patients, en coordonnant divers spécialistes dans le suivi et les soins continus, ainsi que dans la gestion préventive des complications futures.

Bien qu’il n’existe pas de remède, il existe des traitements qui aident à prolonger et à améliorer la qualité de vie des patients atteints de SLA. Comme la maladie peut affecter différents points du système nerveux, son traitement varie selon la zone la plus touchée.

Le traitement de la SLA doit être global et multidisciplinaire, et ne se limite pas au traitement pharmacologique. L’équipe multidisciplinaire doit comprendre, dans la mesure du possible, les professionnels suivants: neurologues, infirmières spécialisées, pneumologues, médecins rééducateurs, médecins spécialistes en nutrition, équipes de soins palliatifs, physiothérapeutes, foniatres, logopédistes, ergothérapeutes, psychologues, et travailleurs sociaux. Et, selon l’état de santé du patient et ses besoins, l’équipe peut aussi assurer des soins à domicile.

Traitement pharmacologique

Le développement de médicaments réellement efficaces est l’une des principales nécessités dans la lutte contre cette maladie. Le seul médicament spécifique approuvé à ce jour (juin 2023) en Espagne est la riluzole (2-amino-6-trifluorométhoxybenzothiazole), qui agit comme inhibiteur de la libération de glutamate. Au Japon, au Canada, aux États-Unis et en Suisse, le médicament Edaravone est autorisé pour une utilisation intraveineuse et l’association ursodioxicoltaurine avec du phénylbutyrate de sodium est disponible au Canada.

Les guides internationaux de pratique clinique recommandent d’initier le traitement par riluzol dès que possible après le diagnostic et de le maintenir tout au long de la progression de la maladie. Selon une revue récente d’études, cela peut prolonger la vie de 6 à 19 mois.

Depuis 2014, une présentation de riluzol en suspension orale est disponible, et, compte tenu de la fréquence élevée des troubles de déglutition chez ces patients, elle minimise le risque d’étouffement, d’aspiration et d’obstruction des sondes de gastrostomie.

La qualité de vie des patients peut s’améliorer grâce à d’autres traitements pharmacologiques. Les médicaments couramment administrés sont le baclofène ou le diazépam pour contrôler la spasticité (rigidité musculaire) et le trihexifenidil ou l’amitriptyline pour faciliter la déglutition.

Kinésithérapie et rééducation

Les patients atteints de SLA suivent également des séances de kinésithérapie et des exercices de rééducation pour faire face à la faiblesse musculaire.

Si les problèmes de mobilité deviennent très graves, des dispositifs tels qu’un fauteuil roulant électrique peuvent être fournis pour faciliter la mobilité du patient et favoriser son autonomie.

La SLA endommage les nerfs qui activent les muscles respiratoires et provoque des altérations de la respiration et de la toux. À mesure que la maladie progresse, les patients nécessitent des aides diverses pour que les muscles respiratoires fonctionnent correctement. Le pneumologue détermine, dans chaque cas, quels appareils sont requis et à partir de quel moment.

Le traitement par kinésithérapie contribue à améliorer la qualité de vie des patients atteints de SLA et à minimiser le risque d’infections potentielles, l’une des complications de la maladie. Cette approche est soulignée par le Collège Professionnel des Kinésithérapeutes de la Communauté de Madrid (Cpfcm). « Les kinésithérapeutes indiquent au patient comment travailler et renforcer ces muscles respiratoires dès le début, en enseignant une respiration diaphragmatique correcte et en maintenant la mobilité et l’élasticité de la cage thoracique », expliquent-ils.

Pour l’abordage des patients atteints de SLA, la kinésithérapie utilise des techniques actives, passives et éducatives, qui s’appliquent et s’adaptent en fonction de la phase ou de l’état de la maladie.

Au début de la pathologie, le traitement se concentre davantage sur la thérapie active basée sur des exercices globaux et spécifiques afin de maintenir la fonctionnalité musculo-squelettique et cardio-respiratoire; par la suite, on évolue vers des techniques actives-assistées et passives, utilisant la thérapie manuelle, des mobilisations, des étirements et le traitement postural.

Il est très important d’éduquer le patient à l’auto-traitement et à l’utilisation des aides techniques, ainsi que sa famille. À ce stade, l’information et la formation sont essentielles, avec des recommandations et des exercices, des postures anti-douleur ou des mobilisations.

Neurophisiothérapie

Une des options en kinésithérapie de plus en plus soutenues par la littérature scientifique est la neurophysiothérapie, compte tenu des répercussions sur le mouvement que provoque la SLA. D’où l’importance d’un exercice thérapeutique personnalisé pour les patients dès l’apparition des symptômes et encore plus après le diagnostic.

La neurophysiothérapie vise à améliorer la fonction et la qualité de vie des personnes atteintes de SLA et pour cela il est nécessaire d’adapter les charges de travail et de surveiller la fatigue, toujours en adaptant la thérapie à l’état fonctionnel de chaque patient. Ainsi, en planifiant des exercices de manière personnalisée et à intensité modérée et fréquence faible, on cherche :

• Traiter les altérations musculaires : atrophie, spasticité et crampes.
• Traiter les difficultés respiratoires.
• Améliorer l’apparition de douleur.

Aide psychologique

L’aide psychologique est également importante tant pour le patient que pour son entourage, car l’absence de remède, le manque de connaissance sur les causes de la SLA et le déclin progressif du malade peuvent provoquer de la frustration et même une dépression.

Pronostic

La SLA est une maladie affaiblissante qui conduit à une paralysie progressive du patient jusqu’à une paralysie complète. Elle implique donc une lourde charge de handicap et de dépendance, car au fil de la maladie et en peu de temps, les patients passent d’un état de normalité à une dépendance complète. Elle n’a pas de remède et l’espérance de vie moyenne des patients est d’environ six ans, et selon la Société Espagnole de Neurologie, la majorité décède en moins de dix ans. Ceux qui survivent plus longtemps ont souvent besoin d’un respirateur artificiel ou d’un autre dispositif pour pouvoir continuer à vivre. Une bonne gestion des symptômes respiratoires est essentielle pour améliorer la vie de ces patients, comme le montre le guide Convivre avec la SLA, élaboré par la Société Espagnole de Pneumologie et Chirurgie Thoracique (Separ).

Dans certains cas extraordinaires et pour des causes inconnues, la SLA de certains patients peut s’arrêter dans sa progression. Un exemple est le physicien théorique Stephen Hawking.

Recherche

Pendant les dernières années, des avancées importantes ont été réalisées dans la recherche sur la SLA. On connaît plus de 30 gènes liés à la maladie, qui ont été découverts au cours de la dernière décennie. Actuellement, des essais avec différentes molécules et des thérapies par cellules souches sont en cours et, s’ils donnent des résultats positifs, ils pourraient être très prometteurs tant pour les malades que pour le corps médical. L’association Adela informe publie sur son site les derniers essais cliniques qui ont été lancés en Espagne.

Muelas précise que les axes de recherche actuels sont très diversifiés car « on pense qu’il existe une implication de multiples pathogenèses dans la maladie; il ne s’agirait pas d’une cause unique ».

Voici les axes de recherche les plus marquants :

• On étudie l’influence d’une toxicité médiée par le neurotransmetteur glutamate et on recherche des stratégies thérapeutiques pour bloquer cette toxicité. Un bon exemple est le médicament riluzole, mais d’autres sont à l’étude.
   
• Certaines théories évoquent l’implication d’une agrégation de protéines qui conduit à la mort neuronale et il existe déjà des médicaments en essais cliniques bloquant cette voie.
   
• Une autre hypothèse est l’implication de l’activation de la microglie (cellules du système nerveux central) et des phénomènes inflammatoires. Il existe, à ce titre, plusieurs axes de recherche pharmacologique. L’un des plus étudiés est le mastinib.
• Le stress oxydatif pourrait aussi avoir un rôle important, et c’est pourquoi des médicaments à effet antioxydant sont étudiés. Dans cette catégorie se trouve l’Edaravone, pour le moment étudié uniquement chez des populations orientales.
• La thérapie cellulaire et la thérapie génique — cette dernière pour les formes familiales — font également l’objet d’études, mais pour l’instant il y a plus d’études sur des animaux que sur des humains.

Histoire de la SLA

La SLA a été décrite pour la première fois en 1869 par le neurologue français Jean-Martin Charcot, mais ce n’est que 70 ans plus tard, en 1939, que la maladie a commencé à être connue du grand public. Cela est dû au fait que Lou Gehrig, un célèbre joueur de baseball américain, a contracté la SLA et est décédé peu après. En raison de l’importance de l’information, la maladie est devenue si populaire qu’elle est nommée d’après le joueur. Plus récemment, la SLA a gagné en popularité en raison du fait que le célèbre physicien théoricien Stephen Hawking en a été atteint. C’est un cas extrêmement exceptionnel de la maladie, car le scientifique a été diagnostiqué à 21 ans et a vécu jusqu’à 76 ans, décédant le 14 mars 2018.

Bibliographie

• Guide clinique pour le traitement de la sclérose latérale amyotrophique (2022). Unité SLA de l’Hôpital Universitaire La Paz. https://adelaweb.org/wp-content/uploads/2022/11/Guia-Cinica-Tratamiento-ELA-2022.11.pdf
   
• Essais cliniques en Espagne. Association Adela (2022). https://adelaweb.org/ensayos-clinicos-en-centros-espanoles-en-abril-2022/
   
• Communiqué sur la sclérose latérale amyotrophique. Société Espagnole de Neurologie (2022). https://www.sen.es/saladeprensa/pdf/Link378.pdf
   
• Convivre avec la SLA. Société Espagnole de Pneumologie et Chirurgie Thoracique (Separ). https://separ.es/?q=node/1376
   
• Communiqué sur la sclérose latérale amyotrophique. Société Espagnole de Neurologie (2023). https://www.sen.es/saladeprensa/pdf/Link409.pdf