Comment évaluer le préjudice ?
Le taux d’incapacité permanente et partielle atteint par la victime sera fixé par le médecin de la compagnie d’assurance qui expertisera la victime à sa consolidation.
Le contrat doit indiquer la mission qu’utilisera l’expert, en général le barème du concours médical droit commun.
Il est donc important que la victime dès la déclaration du sinistre se fasse accompagner dans sa démarche d’indemnisation par un avocat spécialisé et un médecin recours ou par une association d’aide aux victimes. [6]
La victime devant justifier de son préjudice devra avoir gardé les justificatifs des arrêts de travail, des pertes de salaire, des frais de séance avec un psychologue, les justificatifs des frais annexes tels que les frais d’aide-ménagère ou de garde d’enfant.
Le taux d’incapacité permanente partielle retenue par le médecin mandaté par l’assureur déterminera l’application ou pas du contrat.
Quels sont les préjudices indemnisables ?
Les préjudices indemnisables figurent dans les conditions générales et particulières du contrat Garantie Accidents de la Vie selon la formule souscrite par l’assuré.
Les GAV contractuelles peuvent couvrir uniquement certains postes de préjudice comme le préjudice esthétique et la souffrance endurée, frais d’obsèques quand d’autres indemnisent la totalité des chefs de préjudice.
Une même Garantie Accident de la Vie peut indemniser de façon différente selon la formule souscrite, moyennant une augmentation du montant de la cotisation.
L’indemnité peut être :
- Une somme déterminée, forfaitaire, en cas d’accident corporel entraînant une conséquence prévue par le contrat. Pour les indemnisations forfaitaires, le calcul de l’indemnisation se fait en fonction d’un tableau et l’indemnisation varie en fonction du taux d’AIPP et de l’âge de la victime.
- Une indemnisation de droit commun à la mesure de l’ensemble des préjudices corporels subis conformément au principe indemnitaire. En ce qui concerne les contrats GAV de droit commun, l’indemnisation est similaire à celle obtenue dans les accidents de la circulation sur la base de la nomenclature Dintilhac : la victime sera indemnisée pour son préjudice corporel (souffrance endurée, préjudice psychologique, séquelles temporaires et permanentes) mais aussi pour le préjudice professionnel, le préjudice d’agrément ou l’aménagement du lieu de vie ou du véhicule.
En cas de désaccord, le juge tranche :
Si la garantie accident de la vie ne permet pas au bénéficiaire d’être indemnisé pour des pertes non prévues au contrat [7] les juges contrôlent et donnent plein effet à la convention des parties et ne peuvent donc limiter le droit à indemnisation si ce dernier est rempli. [8]
Attention : c’est au bénéficiaire d’une GAV de démontrer que tous les caractères de l’accident sont réunis. [9]
A titre d’exemple, une victime d’accident de la vie qui perd son emploi à cause des séquelles sera indemnisée avec ce type de contrat pour la perte de revenus en fonction de son plan de carrière, de la perte de cotisations à la retraite, des frais de reclassement professionnel ou la perte de chance de retrouver un emploi.
Des services d’assistance peuvent être prévus, tels que la prise en charge d’heures de rattrapage scolaire en cas d’absence prolongée, le remboursement de quelques séances de soutien psychologique, le remboursement de frais de garde d’enfant,….
Les exclusions de garantie
Comme pour tous autres contrats d’assurance, le contrat labellisé GAV contient également des exclusions de garanties, essentiellement l’alcoolémie, l’usage de drogue en dehors d’une prescription médicale, l’accident de la route, les maladies, l’accident subit dans le cadre de l’activité professionnelle, qui sont déjà indemnisées et pris en charge par d’autres assurances.
Le contrat GAV exclut l’indemnisation des frais médicaux pris en charge par la Sécurité Sociale, et les complémentaires santé.
Par ailleurs, on constate également que certaines compagnies d’assurances peuvent également prévoir d’autres exclusions de garanties autres que celles communes à tous les contrats d’assurance.
Les risques pouvant être exclus par les GAV peuvent être liés à la guerre civile ou étrangère, aux effets de radiation, aux explosions/dégagements de chaleur et irradiations dues aux transmutations de noyaux d’atomes ou de la radioactivité, à certaines activités sportives (plongée sous-marine, escalade, sport de combat, parachutisme,…).
Les exclusions de garantie sont justifiées par le principe de la liberté contractuelle : chaque contrat est différent et il convient d’en lire attentivement les dispositions avant de le signer.
En cas de conflit entre l’assuré et sa compagnie d’assurance sur l’interprétation d’une clause de non garantie le juge tranche : La Cour de Cassation a cassé un arrêt rendu par la Cour d’Appel qui refusait à la victime d’une victime d’un accident de la vie la prise en charge par la Compagnie d’Assurance des frais de prothèse et de fauteuil roulant, au motif que les frais médicaux et hospitaliers étaient exclus de la GAV.
Elle a retenu que la cour d’appel avait dénaturé les termes clairs et précis de la police d’assurance : les frais d’appareillage et de fauteuil roulant n’étant pas des « frais médicaux et hospitaliers » exclus de la GAV ils devaient être indemnisés. [10]
