Papillomavirus humains et cancers : quid de la vaccination anti-HPV ?

Vaccination anti-HPV

L’infection à HPV est l’infection sexuellement transmissible (IST) la plus fréquente dans le monde.

Certains virus HPV sont responsables de cancers du col de l'utérus. État des lieux avec le Dr Joseph MONSONEGO, gynécologue et directeur de l’Institut du Col à Paris

Qu'est-ce qu'un Papilloma Virus ou HPV ?

Les papillomavirus humains appelés aussi HPV (Human Papillomavirus) ou VPH (Virus du Papillome Humain) sont un groupe de virus à ADN de petite taille, très résistants, qui appartiennent à la famille des Papillomaviridae et dont environ 200 génotypes différents ont été identifiés à ce jour dans l’espèce humaine.

Ils sont classés en fonction de leur tropisme (propriété d'un virus à infecter de manière préférentielle un type particulier de cellules) et de leur pouvoir oncogène (capacité à induire la formation de tumeurs chez l’homme ou la femme).

Les HPV sont des virus épithéliotropes qui se développent dans les épithéliums cutanés ou muqueux.

Parmi les HPV à tropisme pour les muqueuses ano-génitales, il faut distinguer :

  • les HPV-16 et 18 à haut risque oncogène qui sont responsables des lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin, mais aussi d'autres localisations ano-génitales (anus, vagin, vulve, pénis), le virus HPV-16 est associé dans 44 à 60 % des cas des cas des cancers du col de l'utérus et HPV-18 dans 8 à 22 % des cas ;
  • les HPV-6 et 11 à bas risque cancérogène qui sont associés à des lésions sans potentiel d'évolution vers des lésions de haut grade : verrues génitales ou condylomes vénériens et papillomes laryngés.

Papillomavirus chez la femme

L’infection à HPV est qualifié de "marqueur de sexualité ». Les principaux facteurs de risque d’infection par le HPV chez la femme sont un début de la sexualité précoce, l’âge (moins de 25 ans) et le nombre de partenaires sexuels.

Il est estimé que 35–45 % des jeunes filles seront infectées dans les 3 à 4 années suivant les premiers rapports sexuels.

Le portage d’HPV est très fréquent chez la femme jeune et on estime que 32 % des femmes de 18 à 35 ans sont porteuses d’HPV. Des études démontrent qu’après une rapide augmentation chez les femmes jeunes, l’incidence de l’infection à HPV cervicale diminue ensuite avec l’âge, d’une part, du fait de la diminution du rythme de rencontre de nouveaux partenaires sexuels et, d’autre part, grâce à l’immunité spécifique qui se développe chez certaines femmes.

Les infections à HPV disparaissent généralement sans aucune intervention en l’espace de quelques mois et environ 90 % des infections ne sont plus détectables après 2 ans. Si l’infection à HPV persiste (c’est-à-dire que le virus reste détectable), elle peut évoluer vers le développement d’un cancer du col de l’utérus (CCU).

Papillomavirus chez l’homme

Le dépistage du virus HPV peut également se faire chez l’homme chez qui l’infection à HPV est très fréquente et se manifeste le plus souvent par des condylomes sur les organes génitaux externes (pénis, prépuce, scrotum) et l'anus. Ces verrues génitales sont détectables après application d'acide acétique diluée.

Les principaux facteurs de risque d’infection par le HPV sont l’âge (25 à 29 ans), le nombre de partenaires sexuels, le tabagisme ou la prise de pilule contraceptive par la partenaire.

Papillomavirus : MST (IST)

Les papillomavirus sont très contagieux, ils se transmettent par contact peau à peau lors des relations sexuelles, même sans pénétration.

Les rapports sexuels protégés ne constituent donc pas une garantie absolue d'éviter la contagion, autrement dit, le préservatif ne protège que partiellement contre cette Maladie Sexuellement Transmissible (MST) ou Infection Sexuellement Transmissible (IST).

Le préservatif réduit les risques de propagation du virus HPV mais il ne faut pas ouvrier qu’il protège d'un grand nombre d'autres maladies sexuellement transmissibles.

Papillomavirus transmission

Particulièrement contagieux, les papillomavirus humains sont uniquement transmis d’individu à individu, par contact direct cutané ou muqueux et notamment par contact génital peau contre peau.

Les infections se transmettent aussi régulièrement via la main et la bouche. Du fait que ces virus ne sont pas enveloppés, ils conservent leur pouvoir infectieux dans le milieu extérieur car très résistants à la congélation ou à la dessiccation.

En conséquence, une contamination indirecte par l’intermédiaire de linge contaminé, bain avec un individu contaminé, sol contaminé des piscines … est possible.

Une contamination de la mère à l'enfant est également possible lors de l'accouchement par voie naturelle et il a été démontré une contamination de la mère à l'enfant in utéro par passage transplacentaire des virus. Les virus HPV ne sont pas transmis par voie sanguine.

Papillomavirus Humains (HPV)

 

Papillomavirus, quelle maladie ?

Infection à Papillomavirus, les symptômes

La majorité des infections à HPV sont inapparentes : le virus est présent au niveau des muqueuses ou de la peau sans symptôme ou lésion visible.

Le HPV peut rester "dormant" ou "quiescent" des mois, voire des années, sans développer d’anomalie.

L'infection à HPV devient persistante et active lorsque la personne ne développe pas l'immunité nécessaire pour éliminer le virus.

La persistance du HPV au niveau des muqueuses entraîne des anomalies cellulaires, en particulier dans une zone vulnérable du col utérin.

Verrues cutanées

Verrues plantaires

La myrmécie due au virus HPV1 est la plus fréquente. C’est une verrue profonde, douloureuse à la pression, unique ou réduite à quelques unités.

Verrues vulgaires

Les verrues vulgaires communes dues au virus HPV2 sont localisées principalement à la face dorsale des mains et des doigts ; elles sont rarement palmaires.

Verrues planes communes

Elles sont dues au virus HPV3 et siègent avec prédilection sur le visage, sur le dos des mains et sur les membres. Elles persistent des mois ou des années mais peuvent régresser.

Condylomes génitaux

Les condylomes sont des verrues génitales (végétations vénériennes), des excroissances sur la peau ou les muqueuses de la région anogénitale souvent multiples et polymorphes. Seuls 1 % à 2 % des hommes et des femmes infectés présenteront des condylomes cliniquement visibles.

Chez la femme, les condylomes vulvaires sont situés sur les grandes et petites lèvres, le clitoris, le vestibule.

Des formes extensives s’étendent au vagin, au périnée et à la région périanale (anuscopie).

Chez l’homme, le siège de prédilection est la face interne du prépuce, le sillon et le frein balano-prépucial, plus rarement le gland et le fourreau de la verge.

Condylomes acuminés 

Ce sont les classiques crêtes de coq, masses charnues hérissées de petites verrucosités kératosiques variant entre une excroissance en chou-fleur et une lésion papuleuse. Leur nombre varie de quelques-unes unes à plusieurs dizaines.

Ces lésions sont toujours bénignes mais peuvent être gênantes (esthétiquement ou facilement irritables) et très contagieuses par ailleurs.

Condylomes plans

Ce sont des macules isolées, ou en nappes ou mosaïques, de couleur rosée, parfois invisibles à l’œil nu.

Elles sont mieux visualisées par l’application d’acide acétique pour apparaître blanches et bien limitées sur la muqueuse saine.

Papillomavirus : bouche, gorge et langue

Le papillome est une lésion cliniquement confondue avec les verrues vulgaires, retrouvée chez des patients de tout âge mais plus souvent entre 30 et 50 ans, située dans toute la bouche mais principalement au niveau de la langue, des lèvres, des joues et du palais.

Il s’agit d’une lésion unique, indolore, de couleur rose ou framboise voire blanche avec un aspect de « chou-fleur » et d’une taille maximale de 1 cm.

Le condylome acuminé est une lésion retrouvée moins fréquemment que le papillome.

Il est transmis principalement par rapports sexuels oraux-génitaux. Ces lésions sont retrouvées au niveau de la langue, des gencives, du palais mou et des lèvres.

Ce sont souvent des lésions multiples et de taille supérieure à 1 cm.

Papillomavirus : anus

Les condylomes de l’anus peuvent se développer au niveau de la marge anale et sont perceptibles par le patient. Ces végétations vénériennes ou crêtes-de-coq » sont des excroissances comparables à des verrues, blanchâtres, rosées ou grisâtres et à crêtes dentelées.

Test HPV

 

Dépistage de l’infection à papillomavirus et du cancer du col de l’utérus

Du fait de son évolution lente et de l’existence de lésions précancéreuses curables, le dépistage du cancer du col de l’utérus (CCU) est recommandé pour toutes les femmes à partir de 30 ans et sert à détecter des lésions précancéreuses et cancéreuses à un stade précoce chez des femmes qui ne présentent aucun symptôme.

Il existe à l’heure actuelle trois types différents de tests de dépistage recommandés par l’OMS :

  • le dépistage pour les types de PVH à haut risque réalisé sur un prélèvement cervico-utérin fait par un clinicien, soit sur un auto-prélèvement (pour les femmes éloignées du système de santé);
  • l’inspection visuelle à l’aide d’acide acétique (IVA);
  • le frottis (test de Papanicolaou) et la cytologie en milieu liquide sur prélèvement cervi- co-utérin réalisé par un praticien.

L’OMS recommande ainsi de réaliser un test de dépistage tous les 3 à 5 ans chez une femme dont le résultat de l’IVA ou de la cytologie cervico-utérine est négatif. 

Le test HPV est une méthode de détection moléculaire qui permet la détection des acides nucléiques (ADN ou ARNm) des génotypes d’HPV à haut risque associés au risque d’avoir ou de développer une lésion cervicale précancéreuse ou cancéreuse.

Il peut se faire à domicile grâce à l’utilisation d’un kit d’auto-prélèvement vaginal (APV) mais le prélèvement devra ensuite être transmis au laboratoire d’analyses médicales.

Les deux grands types de techniques utilisables sur les prélèvements cervico-utérins sont les techniques d’hybridation en phase liquide (amplification de signal) et les techniques d’amplification génique ou Polymerase Chain Reaction (PCR). 

La Haute Autorité de Santé (HAS) recommande que le test HPV remplace l’examen cytologique comme test de dépistage primaire du CCU pour les femmes de 30 à 65 ans. Le test HPV est réalisé 3 ans après le dernier examen cytologique dont le résultat est normal.

Le rythme entre deux dépistages par test HPV est de 5 ans, dès lors que le résultat du test est négatif.

Pour les femmes entre 25 et 29 ans, les modalités de dépistage antérieures sont maintenues : le test de dépistage est réalisé par examen cytologique tous les 3 ans, après deux premiers tests réalisés à 1 an d’intervalle et dont les résultats sont normaux.

Est-ce que le papillomavirus est un cancer ?

Une infection par papillomavirus ne provoque pas automatiquement un cancer.

L'organisme élimine généralement le papillomavirus après 6 à 18 mois.

Seule une infection chronique par certains types de papillomavirus (principalement les types 16 et 18) peut causer un cancer du col de l'utérus, à très long terme.

Plus de 99 % des cancers du col de l'utérus sont provoqués par une infection chronique par papillomavirus.

Une infection persistante se manifeste d'abord par des lésions précancéreuses, également appelées CIN (néoplasie intra-épithéliale cervicale).

En l'absence de traitement, la CIN peut évoluer en cancer du col de l'utérus. Cette évolution est relativement lente d’où l’intérêt des contrôles réguliers permettent de découvrir ces anomalies avant qu'elles ne dégénèrent en cancer.

En plus du col de l’utérus, d’autres localisations sont concernées par des infections chroniques du virus HPV qui peuvent dégénérer en cancer, comme par exemple la bouche, la gorge ou encore l’anus.

Quel(s) traitement(s) contre les papillomavirus ?

  • Traitement  des verrues cutanées

La régression est le plus souvent spontanée mais les verrues cutanées ne justifient pas pour autant l’abstention thérapeutique et même si il n’existe pas de traitement préventif, il est préférable d’éviter les situations à risque : piscines et salles de sports (douches), contact avec des linges humides contaminés, …

  • Destruction chimique par kératolytiques

Simple et non douloureuse, (préparations à base d’acide salicylique avec protection de la peau saine périphérique).
Cryothérapie

Application d’azote liquide après décapage au bistouri de la couche cornée : elle est douloureuse surtout pour les verrues palmaires, péri- et sous-unguéales.

  • Laser CO2

Technique efficace nécessitant une anesthésie locale et pouvant laisser une cicatrice.

Traitement des condylomes

Le traitement est justifié en raison de leur transmission sexuelle.

  • Cryothérapie

Application d’azote liquide ; technique douloureuse.

  • Électrocoagulation

Sous anesthésie locale, destruction des lésions voire prélèvement pour une analyse histologique.

  • Laser CO2

Technique est efficace mais onéreuse qui nécessite une anesthésie locale.

  • Podophyllotoxine à 5 % (Condyline®, Wartec®)

Application locale, matin et soir 3 fois par semaine jusqu’à guérison. Contre-indication : grossesse et enfant.

  • Imiquimod (Aldara®)

Traitement non destructeur, immunomodulateur (modificateur de la réponse immunitaire)

Vaccination : à quel âge ?

La vaccination ne fait pas partie du calendrier vaccinal obligatoire. Elle n’a qu’une efficacité préventive et doit être administrée avant toute contamination préalable, c’est-à-dire avant avant l’âge des premiers rapports sexuels.

La vaccination ne protège cependant pas contre tous les types de papillomavirus (mais contre 70 à 80 % d’entre-eux).

Trois vaccins sont disponibles :

  • bivalent, Cervarix® (HPV16 et 18)
  • tétravalent, Gardésil® (HPV6, 11, 16 et 18).
  • nonavalent Gardasil® 9 (HPV 6,11,16,18, 31,33,45,52 et 58)

La vaccination des hommes contre les types 16 et 18 présente un intérêt certain du fait des lésions du pénis, de l’anus et de l’oropharynx qui, bien que moins fréquentes que chez la femme, concernent un nombre non négligeable de sujets.

Le cancer du col de l’utérus touche chaque année 3000 femmes, dont 1000 en décèdent. Le dépistage a pour objectif de détecter les pré-cancers pour traiter précocement tandis que la vaccination confère une protection vis-à-vis des virus HPV responsables des pré-cancers et cancers du col. De fait, elle protège contre ces pathologies.

État des lieux avec le Dr Joseph MONSONEGO, gynécologue et directeur de l’Institut du Col à Paris.

Quelles sont les stratégies de prévention du cancer du col de l’utérus ?

Le dépistage et la vaccination sont à la fois utiles, nécessaires et complémentaires. L’objectif du dépistage consiste à détecter les lésions pré-cancéreuses du col de l’utérus, lesquelles concernent annuellement 30 000 à 35 000 femmes, souvent jeunes et sans enfants. Jusqu’à présent, le dépistage était basé sur le frottis, pratiqué depuis plus de 70 ans. Mais la France, ne pratiquait pas de dépistage organisé pour l’ensemble de la population féminine. Conséquence : moins de 60 % des femmes en bénéficie. En outre, le frottis, outil imparfait, ne détecte pas toujours les lésions à risque.

Depuis 2019, la France a décidé de prendre deux nouvelles orientations : elle a inscrit le dépistage du cancer du col de l’utérus dans le cadre d’un programme organisé (à l’instar des cancers du sein et du colon). La tâche sera confiée à de nouveaux centres territoriaux dans les régions qui regrouperont plusieurs structures de dépistage.

Parallèlement, l’outil du dépistage deviendra le test virologique du papillomavirus (HPV), plus sensible que le frottis. Une stratégie basée sur l’HPV permet de réduire les cancers invasifs, en dépistant plus tôt et plus souvent les lésions pré-cancéreuses. Les cohortes suivies (test HPV versus frottis) montrent une diminution de l’incidence du cancer du col invasif à 5-8 ans de 60 à 70 %.

Dr Joseph Monsonego. Propos recueillis par Christine Colmont.
A-t-on trouvé l’outil idéal de dépistage avec le test HPV ?

Hélas non car la présence d’un virus ne signifie pas forcément lésion à risque. La Haute Autorité de Santé a fait le choix d’utiliser le test HPV en dépistage primaire chez les femmes de plus de 30 ans et si celui-ci est positif, d’effectuer un triage après un frottis. Un HPV positif et un frottis anormal vont conduire à une exploration du col via une colposcopie et une prise en charge de la femme. Un HPV positif et un frottis négatif conduisent à un deuxième test HPV de contrôle, un an après. Si ce dernier est positif, les patientes seront explorées car la persistance du virus peut être un indicateur de lésion.

A l’inverse, en cas d’HPV négatif, un dépistage basé sur l’HPV sera proposé tous les cinq ans. Cela concerne près de 90 % de la population de plus de 30 ans. Un tel dépistage mettra toutefois du temps à se mettre en place.

Dr Joseph Monsonego. Propos recueillis par Christine Colmont.
Quid de la vaccination ?

La vaccination neutralise le virus en immunisant la population contre l’HPV agent causal des pré-cancers. Elle s’adresse à une cible différente : les moins de 20 ans en France, dont la probabilité d’avoir déjà rencontré le virus est plus faible.

La population cible idéale chez les filles et les garçons est de 11 à 13 ans révolus, pour laquelle 2 injections suffisent à six mois d’intervalles. De 14 à 19 ans révolus, un rattrapage est possible avec trois injections. Pour les garçons, l’enjeu est de prévenir les pathologies liées à l’HPV : condylomes, cancers de l’anus et certains cancers de l’oropharynx.

Les cancers HPV induits dans les deux sexes concernent 6500 cas chaque année, dont 75 % les femmes et 25 % les hommes. Avec le vaccin HPV 9 valences la protection attendue est totale pour les condylomes ano-génitaux (HPV 6-11), de 85% pour les cancers de l’anus, de 90 % pour ceux de l’oropharynx HPV associés et dont l’HPV 16 est dominant et enfin, de 90 % du cancer du col de l’utérus.

Dr Joseph Monsonego. Propos recueillis par Christine Colmont.
Pourquoi vaccine-t-on si peu les jeunes filles en France ? A quand la vaccination remboursée pour les garçons ?

Le vaccin, est remboursé pour les jeunes filles. Pour autant, la couverture vaccinale est restée très médiocre en France, bien inférieure à celle de la plupart de nos voisins européens. Elle atteignait à peine 28 % des jeunes filles de moins de 20 ans avant la crise sanitaire, avant de chuter aujourd’hui aurtur de 20 %. C’est une perte de chance de ne pas se faire vacciner durant cette période ! La littérature scientifique très dense aujourd’hui, montre qu’il n’y a pas de surrisque à développer de maladies auto-immunes chez les jeunes vaccinés.

Pour les garçons, le remboursement est toujours planifié pour début 2021, à condition que la crise sanitaire n’en retarde pas l’échéance. Cette vaccination est d’ailleurs recommandée depuis plusieurs mois afin de les préserver des maladies liées à l’HPV mais aussi pour limiter la transmission du virus. Il s’agit aussi de réduire son impact sur la santé des filles, à condition, bien sûr, que la couverture vaccinale des garçons devienne significative.

Dr Joseph Monsonego. Propos recueillis par Christine Colmont.
Comment augmenter le taux de vaccination ?

L’enjeu se situe essentiellement autour de la communication et de la formation des professionnels de santé, lesquels sont en première ligne pour proposer cette vaccination. Certains médecins généralistes n’ont pas encore mesuré l’impact de cette vaccination, dont la protection sur le long court est démontrée tant pour les pré-cancers que pour le cancer du col et qu’elle est fortement probable pour les cancers anaux et oropharyngés. Le nombre de cas annuels de cancers HPV induits s’additionne d’année en année pour atteindre des chiffres importants, de près de 65 000 cas en une décennie. En termes de santé publique une vaccination aura donc un impact très élevé sur le long terme.

Dr Joseph Monsonego. Propos recueillis par Christine Colmont.

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