Le traitement de la dissection aortique dépend de la localisation de la déchirure pariétale. Dans le cas d’une dissection aortique aiguë de type A, qui représente environ 70% de l’ensemble des dissections aortiques, alors la prise en charge sera chirurgicale et en urgence.
Il est important de comprendre qu’en l’absence de chirurgie, la mortalité d’une dissection de type A atteint 50% à une semaine du début des symptômes et approche les 90% si l’abstention chirurgicale est décidée.
La chirurgie, bien qu’extrêmement lourde, est indispensable à la survie de ces patients. Lorsqu’un patient souffre d’une dissection aortique de type A alors le chirurgien cardiaque doit exclure la porte d’entrée du faux chenal en réséquant une partie de l’aorte qu’il remplacera par une prothèse.
Comme nous l’avons vu précédemment, l’abouchement des artères coronaires qui irriguent le cœur dépend de l’aorte ascendante. Il peut donc être nécessaire de réimplanter ces artères.
De plus, la dissection peut s’étendre jusqu’à la valve aortique et entrainer une fuite par insuffisance aortique qui la encore peut nécessiter de réaliser un remplacement valvulaire aortique par bioprothèse ou prothèse mécanique. Ces procédures se déroulent avec une cardioplégie (cœur arrêté) et sous circulation extra-corporelle.
Le remplacement de la valve aortique a des conséquences à court terme car elle augmente la morbi-mortalité péri opératoire puis à long terme avec la nécessité de poursuivre le traitement anticoagulant à distance (dans le cas d’un remplacement valvulaire mécanique). L’échographie trans œsophagienne réalisée pendant l’opération par les médecins anesthésistes et les cardiologues est un outil de surveillance indispensable pour rechercher un flap intimal pathognomonique de la dissection aortique, vérifier la congruence des valves ou des prothèses valvulaires, évaluer la circulation dans le faux chenal ou veiller à la bonne position des canules de circulation extra-corporelle. Nous pouvons noter que depuis quelques années de nouvelles techniques mixtes émergent, associant la chirurgie et les procédures endovasculaires.
La dissection de type B est plus rare et grevée d’une mortalité qui s’élève de 3 à 25% selon la présence de complications [10]. En l’absence de complication de type malperfusion d’organe ou ischémie par compression du vrai chenal par le faux chenal, l’expectative est souvent privilégiée dans un premier temps. Le traitement est donc avant tout médical.
En effet, l’objectif est de réduire les contraintes soumises à l’aorte en diminuant la pression artérielle d’une part et en réduisant la fréquence cardiaque d’autre part. Un traitement par une molécule ayant une activité sur les récepteurs alpha (permet de faire baisser la pression artérielle) et bêta adrénergique (permet de réduire la fréquence cardiaque) est préconisé.
En l’absence de complication aiguë, les recommandations actuelles de l’European society of cardiology [11] préconisent de discuter la mise en place d’une endoprothèse recouvrant la paroi lésée à distance de l’épisode aigu dans l’objectif de réduire le risque de rupture du faux chenal ou la création d’anévrysmes.
Lorsque les artères qui irriguent les organes naissent du faux chenal ou qu’il existe une ischémie en aval de la dissection par compression du vrai chenal par le faux chenal, il est recommandé de recourir à un traitement endovasculaire en urgence. Une endoprothèse, « stent » de longueur et de largeur variable, fenêtrée (ouvertures présentes dans le stent permettant de conserver l’irrigation des artères collatérales) ou non est mise en place par le chirurgien lors d’une procédure sous scopie via des abords micro invasifs fémoraux.