Trouver un dermatologue : quelles solutions pour 2020 ? Épisode 6

Les solutions à moyen terme se déclinent en trois axes forts : la formation, le développement du numérique en dermatologie et une géographie médicale adaptée aux besoins des territoires de santé.

Le cercle des experts ayant contribué à la rédaction du Livre Blanc de la Dermatologie a émis des recommandations et nous avons décidé de ne présenter que les plus concrètes [1].

Dans le précédent épisode, il a été exposé qu’il était urgent d’agir en priorité sur les patients. Les solutions présentées étaient des solutions à court terme applicables dès 2020 !

En revanche, faire face à la perte régulière des effectifs de dermatologues ou à la mauvaise répartition territoriale des médecins ne peut se concevoir raisonnablement que sur le moyen terme.

Les solutions se déclinent en trois axes forts : la formation, le développement du numérique en dermatologie et une géographie médicale adaptée aux besoins des territoires de santé.

Le cercle des experts recommande de renforcer la formation des professionnels de santé de proximité aux premiers rangs desquels figurent les médecins généralistes.

Cette solution s’inscrit dans le cadre du Développement Professionnel Continu (DPC), dispositif de formation continue instauré par la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) du 21 juillet 2009.

Elle doit prévoir en particulier d'organiser des transferts de compétences des dermatologues aux médecins généralistes pour la prise en charge des dermatoses courantes.

Il s’agit également de la formation initiale qui concerne les futurs médecins inscrits en diplôme d’étude supérieur de médecine générale.

L’objectif est qu’ils puissent acquérir un niveau de compétence dans le cadre d’un premier niveau de diagnostic et de prise en charge des maladies cutanées les plus courantes.

La dermatologie est une spécialité particulièrement adaptée à la télémédecine où les lésions cutanées sont immédiatement accessibles à l'examen visuel.

Deux modes d’exercice prépondérants sont définis dans le cadre de la télé-dermatologie : la téléexpertise et la téléconsultation.

La téléexpertise a lieu entre le médecin généraliste de soin primaire et le médecin spécialiste en dermatologie. Elle peut se réaliser avec toutes les technologies numériques mobiles mais le plus souvent il s’agit d’envoi de photos ou d'images par messagerie sécurisée dans le cadre d’une collaboration rémunérée.

La téléconsultation interactive est une pratique qui reste encore très minoritaire au vu du nombre total de consultations réalisées. De plus, la plupart du temps, les patients sont accompagnés pendant l’examen médical par un professionnel de santé car les téléconsultations en dermatologie réalisées depuis le domicile des patients sont encore très rares. Elles ont lieu le plus souvent dans les EHPAD ou dans les établissements pénitentiaires.

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La télé-dermatologie est une solution pertinente mais il serait opportun de ne pas en avoir une vision trop idyllique pour les trois raisons suivantes :

1. On ne peut pas raisonnablement considérer la télé-dermatologie comme une solution immédiate à court terme car comme le déclarait le Dr Nathalie QUILES-TSIMARATOS lors de son interview « Derrière l’ordinateur, il faudrait malgré tout un dermatologue pour porter un diagnostic et c’est cela qui aujourd’hui fait défaut. L’intelligence artificielle pourra un jour gérer le tri probablement sur des photos et ne transmettre au médecin que les lésions posant problème. Mais je ne pense pas que cela doit disponible dans 3 ans. Mais 10 ans peut-être…» [2].
2. Rien ne remplace la consultation présentielle avec un examen de l’ensemble de la peau. Le Dr Sylvie CONSOLI le rappelle dans cet extrait du Livre Blanc de la Dermatologie « La télémédecine est utile pour établir un diagnostic et donner une orientation thérapeutique et même pour appréhender la dimension psychologique de la maladie. En Dermatologie, il faut toucher la peau. Quand cela est important, une approche classique va rester nécessaire. »
3. Elle doit rester une pratique réservée aux professionnels de santé ! De nouvelles applications dont la fiabilité est loin d’avoir été démontrée sont utilisées par le grand public. L’usager prend une photo de la lésion cutanée avec son smartphone et l’envoie pour analyse. A l’aide d’un algorithme (basé sur l’intelligence artificielle), les images sont hiérarchisées en lésions à haut risque ou bas risque de cancer cutané avec envoi à l’utilisateur d’un avis immédiat associé à des recommandations. Cette pratique ne permet pas d’assurer une réelle protection des utilisateurs [3].

Le constat est double :

• diminution globale du nombre de dermatologues exerçant en activité libérale ;
• installations plus rares dans certaines régions ou départements par rapport aux grandes agglomérations. En outre, il est noté une concentration importante de dermatologues dans les villes où il existe un CHU : les médecins jugeraient probablement plus difficile de travailler de manière isolée et d’exercer loin de toute structure.

Existe-t-il réellement une solution face à cette double difficulté ?

Une solution a fait ses preuves en dermatologie mais également dans d’autres disciplines : réorganiser la disponibilité territoriale des dermatologues en développant les consultations avancées en dermatologie en coopération avec des centres de santé, à l’instar de diverses expérimentations fructueuses [4].

La consultation avancée en centre de santé apporte une réelle offre de soins et contribue à lutter contre les inégalités de santé. Les consultations avancées peuvent s’insérer dans un dispositif plus large incluant les dermatologues libéraux. Ce sont les spécialistes qui se déplacent pour les assurer. Cette offre s'adresse aux populations du secteur, qui ne peuvent pas toujours se déplacer ans la mesure où les spécialistes, en lien avec le médecin traitant, se déplacent vers le patient.

Mais la mauvaise répartition territoriale ne peut se combattre que si est définie une meilleure géographie médicale, ce qui laisserait supposer la mise en œuvre de mesures contraignantes (qu’aucun gouvernement n’osera probablement prendre) ou incitatives ( pas de frais d’installation, moins de taxes, moins d’impôts…). Dans les zones « sous dotées » ces mesures incitatives financières à l’installation et à l’exercice seraient mises en place alors que le conventionnement serait soumis à certaines règles dans les seules zones « sur dotées ».

Autrement dit, afin de permettre l’accès aux soins à l’ensemble de la population, un dispositif de régulation démographique devrait être appliqué sous réserve de la publication d’un zonage par les Agences Régionales de Santé (ARS).

Sources

1. Livre Blanc - Les défis de la dermatologie en France - Société Française de Dermatologie (2018) https://www.sfdermato.org/actualites/le-livre-blanc.html
2. Extrait de l’Interview du 29/10/2019 du Dr N. Quiles-Tsimaratos, chef du service Dermatologie, Hôpital St-Joseph, Marseille.
3. Applis pour dépister un mélanome, une fiabilité artificielle ? https://www.jim.fr/e-docs/applis_pour_depister_un_melanome_une_fiabilite_artificielle__181666/document_actu_med.phtml
4. Chloé Le Cossec, Sophie de Chambine, Amélie Tugaye. Consultations avancées de médecins hospitaliers en centres de santé : impacts et difficultés identifiées. Dans Santé Publique 2019/2 (Vol. 31), pages 287 à 292. https://www.cairn.info/revue-sante-publique-2019-2-page-287.html#