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Arrêt cardiaque : l’adrénaline prend un coup de vieux

L’arrêt cardiaque extra-hospitalier est une pathologie fréquente dont le pronostic est effroyable.

Actuellement, la prise en charge des arrêts cardiaques repose principalement sur l’association d’un massage cardiaque externe précoce, de chocs électriques externes, si le rythme est choquable, et sur l’utilisation d’adrénaline. Par son action sur les récepteurs alpha-adrénergiques, l’administration d’adrénaline augmente la perfusion coronarienne. En contrepartie, les effets bêta-adrénergiques pourraient être potentiellement délétères en augmentant le travail du cœur et en favorisant les arythmies.


Dans le cadre de l’étude PARAMEDIC 2, publiée le 18 juillet 2018 dans le New England Journal of Medicine, les auteurs se sont intéressés à l’utilisation de l’adrénaline dans l’arrêt cardiaque extra-hospitalier. L’objectif de cet essai clinique multicentrique, contrôlé, avec répartition au hasard en double aveugle, a été d’évaluer l’efficacité de l’adrénaline dans la prise en charge de l’arrêt cardiaque.
Entre décembre 2014 et octobre 2017, 8 014 patients ont été répartis en deux groupes : un premier groupe recevant des boli de 1 mg d’adrénaline toutes les une à trois minutes et un second groupe recevant un placebo selon le même schéma (NaCl 0,9 %).
Le critère de jugement principal de cette analyse a été la survie à trente jours. Les critères de jugement secondaires ont été la survie après la prise en charge hospitalière, la durée de séjour à l’hôpital, la survie après trois mois et le pronostic neurologique (score de Rankin) à la sortie de l’hôpital, puis après trois mois.

Un dogme remis en question

Les résultats ont objectivé un taux de survie à trente jours significativement meilleur dans le groupe adrénaline (3,2 % dans le groupe adrénaline versus 2,4 % dans le groupe placebo, soit p = 0,02 avec une intervalle de confiance à 95 % [IC] de 1,06 à 1,82). Le pronostic neurologique des patients après arrêt cardiaque est un point important : il n’a pas été trouvé de différence significative entre l'adrénaline et le placebo concernant l’état neurologique des patients sortant de l’hôpital après un arrêt cardiaque (score de Rankin < 3 : 2,2 % des patients traités par adrénaline versus 1,9 % en cas d’administration de NaCl 0,9 % ; odds ratio : 1,18 avec IC : 0,86-1,61).
Les limites de cette étude sont, d’une part, la surestimation de la survie prévue a priori (6 % dans le groupe placebo versus 7,5 % dans le groupe adrénaline, soit deux fois plus que les résultats mis en évidence) et, d'autre part, l'absence d'un protocole consensuel dans le cadre de la prise en charge intra-hospitalière.

Alors que l’adrénaline fait partie intégrante de la prise en charge des arrêts cardiaques, ce travail a le mérite de remettre en question un dogme. A l’avenir, avec un nombre de 112 sujets à traiter pour prévenir un seul décès, l’adrénaline pourrait avoir une place moins importante qu’aujourd’hui.

Dr Paul DESFORGES
http://www.mediamed.org

Source :

Perkins GD, et al; PARAMEDIC2 Collaborators. A Randomized Trial of Epinephrine in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2018 Jul 18. doi: 10.1056/NEJMoa1806842.


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