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Anticoagulants oraux directs : vers une prescription toujours plus large ?

Depuis leur autorisation de mise sur le marché, les anticoagulants oraux directs ont révolutionné la prise en charge de nombreuses pathologies. Leurs deux principales indications sont la prévention thrombo-embolique des patients, en arythmie par fibrillation auriculaire non valvulaire ou après chirurgie du genou et de la hanche, et le traitement des thromboses veineuses profondes.

Concernant cette dernière indication, les patients atteints de cancer étaient jusqu’alors exclus de cette possibilité thérapeutique. Le traitement réservé dans ce cas était les injections sous-cutanées d’héparine de bas poids moléculaire (HBPM).
Les auteurs d’une étude, publiée en février 2018 dans le New England Journal of Medicine, se sont intéressés à la prescription d’edoxaban (anti-Xa) chez des patients atteints de cancer et ayant une thrombose veineuse profonde (TVP : poplitée, fémorale, iliaque, cave inférieure, artère pulmonaire proximale).

Dans cet essai multicentrique de non infériorité en ouvert, 1 050 patients ont été inclus entre juillet 2015 et décembre 2016 s’ils présentaient un cancer actif (à l’exception des cancers cutanés de type carcinome basocellulaire ou épidermoïde) ou diagnostiqué depuis moins de deux ans.
L’objectif de l’étude a été de comparer le risque de récidive de TVP avec un traitement par edoxaban versus un traitement par HBPM (daltéparine).


Le protocole a prévu une durée de traitement de cinq jours par HBPM sous-cutanée avant répartition au hasard dans chacun des groupes. Les patients ont été traités pendant au moins six mois et au maximum jusqu’à douze mois (appréciation laissée à la discrétion du médecin).
Le critère de jugement principal (CJP) a été un critère composite associant le risque de récurrence de TVP (dans les douze mois après inclusion) ou de saignement majeur (perte d’au moins deux points d’hémoglobine, nécessité de transfusion d’au moins deux culots globulaires, organes à risque, ayant contribué au décès).

Moins de récidives de thrombose mais davantage de saignement en cas de traitement par l’edoxaban

Les résultats de cette étude ont noté une incidence du CJP pour 67 patients dans le groupe edoxaban (soit 12,8 %) et pour 71 patients dans le groupe daltéparine (soit 13,5 % ; hazard ratio : 0,97 ; intervalle de confiance à 95 % = 0,70-1,36 ; soit p = 0,006 pour la non infériorité). Il est à noter qu’en considérant isolément chacun des deux composantes du CJP, il y a eu moins de récidive de TVP dans le groupe edoxaban (7,9 % versus 11,3 % dans le groupe daltéparine, soit p = 0,09) tandis qu’il y a eu davantage d’épisodes de saignements majeurs (6,9 % versus 4,0 % dans le groupe daltéparine, soit p = 0,04), notamment d’origine gastro-duodénale.
Une des limites majeures de cette étude est que la durée médiane des traitements par edoxaban a été de 211 jours tandis qu’il a été de 184 jours pour la charge par daltéparine.

Les anticoagulants oraux directs sont devenus en quelques années des acteurs majeurs des pathologies cardiovasculaires. Leur voie d’administration (per os versus sous-cutanée) et la quasi absence de contrôle nécessaire leur confèrent des avantages indéniables. Cette étude permet de penser que leurs indications pourraient s’élargir : l’edoxaban n’y est pas apparu inférieur à la daltéparine chez les patients atteints de cancer, mais ces résultats sont à confirmer par d’autres travaux, concernant notamment le risque hémorragique.

Dr Paul DESFORGES
http://www.mediamed.org


Source :

Raskog GE, et al., Hokusai VTE Cancer Investigators. Edoxaban for the treatment of cancer- associated venous thromboembolism. NEJM, feb 2018;378 :615-24.


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