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Accident vasculaire cérébral : on n’arrête plus le progrès

Les accidents vasculaires cérébraux sont un problème de santé publique majeur en France. En dépit d’une mortalité (troisième cause de mortalité) et surtout d’une morbidité (première cause de handicap acquis) encore importantes, l’accident vasculaire cérébral ischémique est, depuis trois ans, au centre d’une révolution sans précédent.

AVC ischémique

Jusqu’en 2015, le traitement de référence de l’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique reposait sur la thrombolyse intraveineuse réalisée dans un délai de 4h30 après le début des signes cliniques. Pendant l’année 2015, plusieurs études de haut niveau de preuve ont prouvé l’efficacité de la thrombectomie dans la prise en charge des AVC ischémiques [1-5]. Une des limites de ce traitement était le délai entre l’apparition des symptômes et la prise en charge neuroradiologique, fixé au maximum à six heures.

Les zones de pénombre sont la cible de la thrombectomie retardée

En préambule, il est important de comprendre les raisons susceptibles de motiver cette prise en charge tardive.
L’AVC ischémique correspond à une occlusion ou à une hypoperfusion d’une artère cérébrale de plus ou moins gros calibre. Un œdème apparaîtra progressivement en regard de la lésion ischémiée.
Ainsi, à la périphérie des zones infarcies, le tissu cérébral est altéré mais reste viable. L’idée de la thrombectomie est donc la récupération fonctionnelle de ces zones ischémiées mais non infarcies. Ces zones sont couramment appelées les zones de pénombre. Les patients dont l’atteinte clinique semble importante au vue des images radiologiques sont ainsi la cible préférentielle de cette prise en charge (mismatch clinico-radiologique).

Deux études récentes ont repoussé les limites de la thrombectomie

En novembre 2017, l’étude DAWN, prospective, multicentrique, ouverte avec répartition au hasard, publiée dans le New England Journal of Medicine, a comparé l’association thrombectomie et traitement médical (aspirine) au traitement médical seul (aspirine) [6].
Deux cent-six patients avec occlusion d’un gros vaisseau (carotide interne ou artère cérébrale moyenne proximale) ont été recrutés au cours d’une période de trente-et-un mois, de septembre 2014 à février 2017. Les patients ont été inclus s’ils avaient été pris en charge six à vingt-quatre heures après le début des symptômes avec un mismatch clinico-radiologique.
Le critère de jugement principal a été le score de Rankin modifié à 90 jours (SR90). Le score de Rankin correspond à une évaluation du handicap (0 : mort / 10 : asymptomatique [7]). Alors que, dans la majorité des études la mortalité est considérée comme étant le « meilleur » critère de jugement, le choix du SR90 est justifié compte tenu de de la morbidité élevée induite par les AVC.
L’essai a été interrompu lors de la première analyse intermédiaire en raison de l’importance du bénéfice apporté par la thrombectomie (SR90 = 5,5 dans le groupe thrombectomie vs SR90 = 3,4 dans le groupe témoin ; probabilité de supériorité à la fin de l’étude : p > 0,999).
L’une des limites de cette étude est la très faible proportion de témoins oculaires pouvant affirmer une survenue des symptômes datant de plus six heures (seulement 10 % à 14 % des patients selon le groupe).

Le 25 Janvier 2018, DEFUSE 3 également publiée dans le New England Journal of Medicine a conforté les résultats de l’étude DAWN (thrombectomie associée au traitement médical versus traitement médical seul) [8]. Il s’agit d’un essai clinique multicentrique, randomisé, ouvert avec un recrutement de 182 patients inclus dans le cadre d’une prise en charge entre six heures et seize heures après le début des symptômes avec, là aussi, un mismatch clinico-radiologique, le SR90 étant toujours le critère de jugement principal.
Les résultats de cette étude ont également objectivé un SR90 médian statistiquement inférieur dans le groupe thrombectomie (SR90 = 3 vs SR90 = 4 dans le groupe traitement médical ; p < 0,001).
Il est à noter, concernant les critères de jugement secondaires, que les patients ont retrouvé plus d’indépendance fonctionnelle dans le groupe thrombectomie (45 % des patients dans le groupe thrombectomie vs 17 % des patients dans le groupe traitement médical ; p < 0,001), sans augmentation significative du nombre d’effets indésirables secondaires à la procédure neurovasculaire.

Vers une extension des indications de la thrombectomie

Par conséquent, la thrombectomie, même retardée jusqu’à seize à vingt-quatre heures après l’apparition des premiers symptômes, permet une amélioration fonctionnelle indéniable chez les patients atteints d’AVC ischémique.
Cependant, les sujets inclus dans ces deux études sont issus d’une population très spécifique (atteinte clinique importante avec une atteinte radiologique modérée) et leurs résultats ne sauraient être extrapolés à tous les patients ayant un AVC ischémique. D’autres études, avec notamment une population source plus large, seront nécessaires avant d’étendre formellement le champ des indications de la thrombectomie.

Dr Paul DESFORGES
www.mediamed.org

Sources et références

1. Berkhemer OA, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: 11-20.
2. Campbell BCV, et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015; 372: 1009-18.
3. Goyal M, et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: 1019-30.
4. Jovin TG, et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: 2296-306.
5. Saver JL, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in in stroke. N Engl J Med 2015; 372: 2285-95.
6. Nogueira RG, et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between déficit and infarct. N Engl J Med 2018; 378: 11-21.
7, Rankin J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60.II. Prognosis. Scott Med J 1957 ;2 : 200-15.
8, Albers GW, et al, for the DEFUSE 3 Investigators. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 hours withs sélection by perfusion Imaging , N Engl J Med. 2018 Jan 24.


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