Cancer du sein

Le sein est constitué de graisse, de tissu conjonctif et glandulaire. Chaque sein comprend entre 10 et 20 sections appelées lobes, qui à leur tour se divisent en sections plus petites, les lobulules. Les lobulules contiennent les glandes productrices de lait pendant l’allaitement. Par les conduits, le lait parvient au mamelon.

Les lobulules et les conduits se trouvent dans le stroma, un tissu adipeux dans lequel se situent aussi les vaisseaux sanguins et les vaisseaux lymphatiques, qui se dirigent vers les ganglions lymphatiques. Ces ganglions assurent la protection face aux bactéries, aux cellules tumorales et à d’autres substances nocives.

Selon la Société Espagnole d’Oncologie Médicale (SEOM), le cancer du sein apparaît lorsque les cellules de l’épithélium glandulaire se reproduisent de manière incontrôlée et très rapidement. Ces cellules cancéreuses peuvent migrer par le sang et les vaisseaux lymphatiques et atteindre d’autres parties du corps, où elles peuvent adhérer à des organes et former des métastases.

Selon Emilio Alba, chef du Service d’Oncologie Médicale de l’Hôpital Universitaire Régional Virgen de la Victoria à Málaga et membre du Comité Scientifique du Groupe Geicam (Fondation Groupe Espagnol de Recherche sur le Cancer du Sein), « Le cancer du sein peut apparaître dans n’importe quelle localisation du sein, mais la localisation la plus fréquente est le quadrant supérieur externe parce qu’il y a plus de tissu glandulaire dans cette zone ».

Le cancer du sein peut toucher aussi bien les hommes que les femmes. Cependant, plus de 99 pour cent des diagnostics ont lieu chez les femmes. En fait, on estime qu’une femme sur huit développera un cancer du sein. Selon le rapport Las cifras del cáncer en España 2020 (Les chiffres du cancer en Espagne 2020) de la SEOM, on estime qu’en Espagne en 2020 il y a eu 32 953 nouveaux cas de cancer du sein.

Selon les données de Geicam, ce type de tumor apparaît généralement entre les 35 et 80 ans, bien que la tranche d’âge 45-65 ans soit la plus incidente. Cela est dû au fait que durant cette période se produisent les changements hormonaux associés à la péri-ménopause et à la postménopause. Néanmoins, selon Ana Santaballa Bertrán, membre de SEOM, 10% des cas surviennent chez des femmes de moins de 40 ans.

Tout comme dans d’autres cancers, tels que l’ostéosarcome ou les tumeurs cérébrales, la cause ou les causes qui provoquent le cancer du sein restent inconnues. Néanmoins, les spécialistes ont identifié des facteurs de risque qui prédisposent au développement de la maladie :

• Âge : C’est le principal facteur de risque. À mesure que la femme vieillit, ses chances de développer un cancer du sein augmentent.
   
• Génétique : Les femmes ayant des antécédents familiaux de cancer du sein présentent un risque plus élevé. Il augmente si le proche parent est la mère, la sœur ou la fille.
   
• Facteurs reproductifs : Ceux qui augmentent l’exposition aux œstrogènes endogènes, comme l’apparition précoce des premières règles (ménarche) et le temps qui s’écoule jusqu’au premier accouchement. « Cela seul semble être le facteur le plus important de la cause du cancer du sein. Dans le monde moderne, ce laps de temps s’allonge de plus en plus, ce qui implique que l’épithélium mammaire est soumis à de multiples cycles d’œstrogènes et de progestérone qui favorisent le développement du cancer. C’est fortement lié à des facteurs sociologiques et il est difficile de le moduler », ajoute Alba. D’autres facteurs, bien que d’un impact moindre, sont la ménopause tardive, l’utilisation d’anti-conceptionnels, ou l’utilisation d’une thérapie hormonale substitutive après la ménopause qui augmentent le risque de cancer du sein. Ne pas avoir donné naissance au cours de la vie est également lié à ce cancer, car cela prolonge encore davantage ce laps entre la première ménarche et la ménopause.
• Antécédent de cancer du sein : Les patientes ayant eu un cancer du sein invasif présentent un risque plus élevé de développer un cancer du sein controlatéral.
   
• Densité mammaire élevée : Toutefois, selon Alba, ce n’est pas un facteur causal mais corrélationnel. « Ces facteurs hormonaux font que les seins soient plus denses ».
   
• Radiations ionisantes : L’exposition à ce type de radiations, surtout pendant la puberté, augmente la probabilité d’avoir un cancer du sein.
   
• Obésité : Selon Alba, l’obésité est liée au cancer du sein à partir de 50 ans, lors de l’apparition de la post-ménopause. « Mais le risque n’est pas aussi prononcé que pour le cancer de l’endomètre, du utérus ou du tiers inférieur de l’œsophage. Être en surpoids ou obèse n’implique pas un risque accru de cancer du sein chez les personnes de moins de 50 ans. »
• Consommation d’alcool.

Les symptômes fondamentaux du cancer du sein sont :

• L’apparition d’une masse dans les seins, généralement indolore.

• Rétrécissement de la peau du mamelon.

• Sécrétion sanguinolente du mamelon.

Pratiquement la moitié des cas de cancer du sein détectés ne présentent pas de symptômes et sont découverts lors de programmes de dépistage par mammographie. Ces programmes sont recommandés annuellement à partir de 50 ans et jusqu’à 70 ans. « Les programmes de dépistage par mammographie permettent de diminuer la mortalité liée au cancer du sein », ajoute Santaballa.

En revanche, si l’un de ces symptômes apparaît, il est important de consulter un gynécologue.

L’auto-examen et les mammographies sont les outils les plus utiles pour détecter des bosses suspectes dans les seins.

En général, la technique de la mammographie facilite la détection de petites masses, difficiles à prédire par la palpation du sein. Ce type de test doit être répété annuellement à partir de 50 ans, ou à partir de 45 ans si une personne présente des antécédents familiaux de cancer du sein au premier degré.

De plus, compte tenu des facteurs de risque, il convient de :

• Maintenir le poids

• Réduire le poids avant la ménopause

• Éviter l’alcool

• Éviter l’hormonothérapie substitutive

• L’exercice physique, plus que de prévenir l’apparition de la tumeur, prévient les récidives une fois le cancer du sein traité et aide à maintenir le poids corporel.

Le recours précoce à la ménarche et le retard du premier accouchement appartiennent à des facteurs sociologiques, difficilement modifiables.

Tous les nodules qui apparaissent dans les seins ne sont pas un symptôme de cancer. En effet, neuf sur dix nodules sont bénins. Ces masses non cancéreuses peuvent être des fibroses ou des tumeurs de tissu conjonctif et glandulaire, ou bien des kystes ou poches remplies de liquide.

Les tumeurs bénignes du sein (fibroadénomes) ne constituent pas un danger pour la vie et se traitent généralement facilement.

Santaballa explique que selon la classification moléculaire, on distingue quatre types de cancer du sein :

• Luminal A : C’est la tumeur au meilleur pronostic. Il s’agit d’une tumeur avec des récepteurs hormonaux positifs et HER2 négatif.

• Luminal B : Ce type de cancer présente des récepteurs hormonaux positifs et HER2 positif.
  « Environ 70% de tous les cancers du sein appartiennent aux types luminales à récepteurs des œstrogènes positifs. Ils sont plus fréquents chez les femmes âgées, car leur fréquence augmente avec l’âge. Certains sous-types luminal peuvent présenter des mutations BRCA2 », ajoute Alba.

• HER2 : Représente 15-20% des cas de cancer du sein. Il s’agit d’une tumeur dans laquelle le gène oncogène HER2 est suractivé et elle est plus fréquente chez les femmes jeunes. « De manière occasionnelle, des mutations BRCA2 et BRCA1 peuvent également apparaître », déclare Alba.

• Triple négatif ou basal-like : Ce sont les tumeurs au pire pronostic et qui n’expriment ni récepteurs hormonaux ni HER2. « Ils représentent 15% des cas et affectent principalement les femmes jeunes. De nombreux de ces cancers présentent des mutations BRCA1 et BRCA2, en particulier BRCA1″, ajoute Alba. Dans ce type de cancer du sein, lorsqu’il est avancé et chez les femmes exprimant la protéine PD-L1, il a été démontré l’avantage d’associer l’immunothérapie à la chimiothérapie.

Les tumeurs spécifiques du sein sont :

Carcinome ductal

Le carcinome ductal in situ se situe dans les canaux mammaires ou denduts par lesquels le lait parvient au mamelon. S’il n’est pas traité, il peut donner une métastase. C’est pourquoi il est très important de détecter sa présence à temps pour éviter la progression vers le cancer.

Cette détection ne peut se faire que par des tests spécifiques, tels que la mammographie, car le carcinome in situ ne produit généralement aucun symptôme. Le carcinome invasif est le cancer du sein le plus fréquent et représente environ 80 pour cent de tous les cas.

Carcinome lobulaire ou lobulaire

Le carcinome lobulaire, également appelé néoplasie lobulaire invasive, suit le même processus d’infiltration que le carcinome ductal invasif dans le tissu adipeux, mais à partir des lobules.

Cancer inflammatoire du sein

Il s’agit d’un cancer relativement agressif qui croît rapidement. On parle d’inflammatoire car les cellules cancéreuses obstruent les vaisseaux lymphatiques et cela se manifeste sur la peau, qui prend une apparence épaisse et crevée, semblable à la peau d’une orange.»

Autres types

Autres types peu fréquents de cancer du sein: le mucineux ou colloïde, dans lequel les cellules cancéreuses produisent une certaine mucosité, et le médiant, une tumeur infiltrante, mais avec un pronostic meilleur que d’autres cancers invasifs.

Cancer de Paget

Se propage sur la peau du mamelon et de l’aréole. Dans ce type de cancer, la peau du mamelon et de l’aréole présente une apparence squameuse et rougeâtre, avec parfois des pertes de sang. La maladie de Paget peut être associée à un carcinome in situ ou infiltrant.

Image d’une souris atteinte d’un cancer du sein et métastases.

Le processus de diagnostic du cancer du sein commence lorsqu’il existe une suspicion suite à un examen physique ou à une mammographie. À partir de là, le spécialiste peut réaliser une série de tests d’imagerie qui confirment le cancer :

• Mammographies: Des images radiographiques qui détectent des zones anormales du sein. Ces tests ne sont pas fiables à 100 % et peuvent révéler des images à tort suspectes qui ne s’avèrent pas malignes ou ne pas détecter une tumeur maligne, selon Santaballa. Néanmoins, la mammographie demeure la principale technique de diagnostic.
   
• Échographie: Permet de distinguer les lésions kystiques (remplies de liquide) des lésions solides. Cette technique est un complément diagnostique au diagnostic clinique issu de la mammographie, mais elle n’est pas suffisante à elle seule et n’est pas utilisée comme technique de dépistage, précise Alba. 
   
• Résonance magnétique nucléaire (RMN): Il s’agit d’un examen radiologique qui utilise l’action d’un champ électromagnétique pour obtenir des images. La RMN est utilisée comme test complémentaire des deux premiers. Elle peut être utilisée pour le dépistage des femmes ayant un tissu mammaire dense, porteuses de prothèses en silicone, ou présentant un risque héréditaire de cancer avec des mutations BRCA1 et BRCA2, mais elle n’est pas destinée à la population générale.

Si, après ces tests, la suspicion persiste, l’étape suivante pour confirmer le cancer sera la biopsie, obligatoire pour confirmer le diagnostic.

Anatomie pathologique

Comme l’expliquent les membres de la SEOM, le diagnostic définitif du cancer est établi par le spécialiste en anatomie pathologique en observant les cellules malignes prélevées lors de la biopsie au microscope. « La pathologie permet de confirmer le diagnostic par la réalisation d’une ponction mammaire. On effectue un cylindre pour déterminer s’il s’agit d’un carcinome ductal, lobulaire, tubulaire, mucineux, apocrine… c’est-à-dire les différents sous-types histologiques existants », ajoute l’expert Geicam.

À partir de ces cellules, il sera possible de définir la tumeur, d’évaluer le pronostic et les traitements potentiels. Les facteurs évalués sont :

• Taille de la tumeur : Plus la tumeur est grande, plus le risque de récidive est élevé.
   
• Type histologique : Dépend des cellules à partir desquelles provient la tumeur. Le carcinome ductal est le plus fréquent (80 pour cent des cas), suivi du carcinome lobulaire.
   
• Niveau de différenciation (grade histologique) : Apporte des informations sur la maturation (croissance) des cellules tumorales. Les plus différenciées sont les plus matures, de grade I et les moins agressives ; les moins différenciées sont de grade III.
   
• Affectation ganglionnaire : Le pronostic de la maladie est établi par le nombre de ganglions touchés. Plus le nombre de ganglions est élevé, plus le risque de rechute est important.

La SEOM insiste sur le fait que lorsque l’on opère le cancer du sein, il est important d’étudier les ganglions de l’aisselle (le premier site où se propage la tumeur). Une option pour évaluer les ganglions est la technique du ganglion(sentinel) qui permet de préserver la plupart des ganglions axillaires.

• Récepteurs hormonaux : Le spécialiste analysera si les cellules tumorales expriment les hormones œstrogène et progestérone.
   
• HER-2: Il s’agit du récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain, une protéine qui participe à la propagation des cellules. Le HER-2 est présent dans les cellules normales et dans la plupart des tumeurs. Cependant, dans 15-20 % des tumeurs du sein, on le retrouve à des concentrations élevées, ce qui peut rendre la tumeur plus agressive.

Le traitement du cancer du sein repose sur de multiples facteurs et nécessite la collaboration de différents spécialistes : chirurgiens, oncologues, etc.

Aux stades précoces, le traitement commence généralement par une chirurgie. Dans de nombreux cas, il est possible de commencer par un traitement néoadjuvant. Geicam définit cette approche comme « un traitement oncologique qui accompagne un traitement principal en vue de réduire la probabilité de récidive ». Selon les explications d’Alba, dans l’immense majorité des cas, le traitement est local et se fait par chirurgie conservatrice pour préserver le sein. Cette approche conservatrice s’applique également au ganglion sentinelle axillaire dans le sens d’éviter une axillectomie qui entraîne une morbidité importante chez les femmes.

Ganglion sentinelle

Selon Santaballa, l’atteinte des ganglions de l’aisselle est le principal facteur pronostique de la maladie. Pour déterminer s’ils sont affectés, il faut les examiner au microscope. « Si aucun ganglion n’est agrandi lors de l’étude par imagerie, on peut réaliser la technique du ganglion sentinelle. C’est le premier ganglion qui reçoit le drainage lymphatique de la tumeur. On le localise en injectant une substance radioactives ou un colorant bleu près du cancer. Cette substance circule à travers les conduits lymphatiques jusqu’aux ganglions ». Une fois cela réalisé, on retire le premier ganglion lymphatique ; si aucune cellule tumorale n’est détectée, il n’est pas nécessaire d’en retirer davantage, évitant ainsi la lymphadénectomie.

Classification de la tumeur

Selon les caractéristiques anatomiques de la tumeur, la taille, le grade et le nombre de ganglions affectés, le traitement adjuvant est planifié, qu’il s’agisse de chimiothérapie, d’hormonothérapie, de traitement anti-HER2, ou de radiothérapie…

• T (taille) : Suivi d’un nombre de 0 à 4. Il se réfère à la taille de la tumeur ; plus le cancer est grand, plus le chiffre est élevé.
   
• N (nœuds): De 0 à 3. Il se réfère aux ganglions lymphatiques affectés par les cellules cancéreuses.
   
• M (métastases): Suivi d’un 0 ou 1. Indique si le cancer s’est propagé (1) ou non (0) à d’autres organes.

Chirurgie

La chirurgie est utilisée dans le but d’enlever la tumeur et d’analyser les ganglions de l’aisselle. Il existe deux options chirurgicales :

• Conservatrice: Le spécialiste retire la tumeur et une petite quantité des tissus sains adjacents. Comme le soulignent les SEOM, cette option permet de préserver le sein même si, généralement, une radiothérapie est nécessaire après l’opération pour éliminer les cellules tumorales résiduelles dans le sein. Cette option dépend de la taille de la tumeur, de la morphologie du sein et des souhaits du patient.
   
• Mastectomie : Le spécialiste retire tout le sein. Dans ce cas, les patientes peuvent reconstruire le sein. Cette option peut être réalisée lors du retrait du sein ou après la fin de tous les traitements. Le moment approprié dépend de plusieurs facteurs liés au traitement et aux préférences du patient.

Radiothérapie

Selon la SEOM, la radiothérapie est utilisée pour empêcher la croissance des cellules tumorales et/ou les détruire. Elle peut être utilisée comme :

• Thérapie adjuvante : Les spécialistes peuvent la recommander comme traitement local pour éliminer d’éventuelles cellules tumorales qui subsistent après la chirurgie.
   
• Thérapie palliative : Pour soulager les symptômes liés à une atteinte osseuse ou ganglionnaire.

Thérapie systémique

À la différence de la chirurgie ou de la radiothérapie, la thérapie systémique n’agit pas localement : ce traitement agit sur l’ensemble de l’organisme.

Elle se prend par voie orale ou intraveineuse et se distribue dans tous les organes. L’objectif de ce traitement est de réduire le risque de rechute et de décès lié à la maladie.

Les trois types de thérapies systémiques les plus utilisés aujourd’hui sont la chimiothérapie, l’hormonothérapie et les thérapies ciblées. Le choix de chaque option dépend du type de cancer du sein et du risque de récidive pour le patient.

Effets secondaires du traitement

Parmi les effets secondaires de la thérapie contre le cancer du sein, on compte :

• Nausées et vomissements : Pour les prévenir, des médicaments antiémétiques peuvent être requis. Le médecin indiquera non seulement ceux à prendre avant la séance de chimiothérapie, mais aussi ceux à prendre à domicile. Il convient de boire beaucoup de liquides, car cela aide à prévenir les nausées. Les symptômes s’estomperont quelques jours après le traitement.
   
• Perte de cheveux : Bien que cela ne soit pas grave, c’est une source d’angoisse pour la plupart des patientes, car elle affecte l’image de soi. En général, la chute des cheveux commence deux à trois semaines après le premier cycle de chimiothérapie et cesse à la fin du traitement. Les cheveux repoussent ensuite à leur vitesse normale.
   
• Irritations buccales : Avec la chimiothérapie, la mucosite ou les irritations buccales sont fréquentes. C’est une gêne plus qu’une préoccupation, car cela provoque des brûlures en bouche. Pour réduire ces désagréments, il est recommandé d’améliorer l’hygiène buccale et d’utiliser des brosses à poils doux pour ne pas agresser les gencives. Les bains de bouche antiseptiques peuvent aussi aider.
   
• Anémie : L’un des effets secondaires les plus importants de la chimiothérapie est la réduction du nombre de globules rouges. L’anémie se manifeste par de la fatigue, de la faiblesse et une pâleur extrême. Parfois, une transfusion sanguine peut être nécessaire. Il peut aussi apparaître une thrombocytopénie, c’est-à-dire une diminution excessive des plaquettes (les cellules sanguines qui permettent la coagulation en cas de blessure). Cela peut entraîner des ecchymoses et des saignements des gencives ou du nez.
   
• Neutropénie : Autre effet secondaire surveillé par les médecins en raison de sa gravité. Il s’agit d’une réduction des globules blancs (les leucocytes), qui défendent contre les agents pathogènes. La neutropénie favorise les infections (fièvre, infection urinaire, maux de gorge, etc.).

Incidence

Selon les données de SEOM, le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez les femmes en Espagne, suivi du cancer du côlon. La mortalité associée à ce cancer a diminué de manière notable ces dernières années grâce aux progrès des programmes de dépistage et des traitements. En Espagne, 90 % des patientes sont exemptes de rechute au bout de cinq ans.

L’âge de fréquence maximale est supérieur à 50 ans mais environ 10 % des diagnostics concernent des femmes de moins de 40 ans.

Cancer du sein chez les hommes

Un cas sur cent de cancer du sein se produit chez l’homme. Bien que son incidence soit moindre que chez les femmes, les hommes atteints d’un cancer du sein présentent généralement un pronostic plus grave de la maladie. Cette différence ne s’explique pas par un cancer du sein chez les hommes de type plus agressif, mais plutôt par un diagnostic tardif, en raison d’un manque d’information.

On conseille d’ailleurs aux hommes d’être attentifs à l’apparition de :

• Une bosse indolore dans le sein.

• Gynécomastie (augmentation du volume mammaire).

• Rétrécissement du mamelon ou de la peau

• Sécrétion du mamelon

Le risque qu’un homme développe un cancer du sein augmente s’il a eu une histoire familiale directe. En effet, dans environ 15-20 % des cas, il existe des antécédents familiaux, ce qui nécessite des études pour tous les membres de la famille, hommes et femmes, et aussi s’il existe le syndrome de Klinefelter, une anomalie qui empêche la production de testostérone.

Parmi les autres facteurs de risque figurent des antécédents de maladies testiculaires ou un surpoids. Les traitements administrés à un homme atteint de cette tumeur sont les mêmes que ceux employés chez les femmes.