Manœuvres de recrutement et pression en fin d’expiration positive dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë : rappel à l’ordre

Syndrome de détresse respiratoire aiguë

Les stratégies de ventilation chez les patients intubés et ventilés en réanimation reposent sur le concept de ventilation protectrice associant un volume courant de 6 à 8 ml/kg de poids idéal théorique, une pression en fin d’expiration positive (PEP) modérée, soit 6 à 8 cm H2O, et des manœuvres de recrutement alvéolaire (MRA) régulières. Cette notion appliquée initialement chez les patients ayant un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) en réanimation [1] est désormais appliquée au bloc opératoire [2].

L’objectif principal de cette étude [3], chez des patients en situation de SDRA modéré à sévère en réanimation, a été de déterminer si l’association de MRA (jusqu’à 45 cm H2O pendant deux minutes) et d’un ajustement de la PEP (jusqu’à 23 cm H2O, puis diminution par palier de 3 cm H2O) permettait de réduire la mortalité par rapport à une stratégie à basse PEP.

Le critère de jugement principal de cet essai multicentrique, avec répartition au hasard de mille treize patients recrutés entre novembre 2011 et avril 2017, a ainsi été la mortalité toute cause confondue au vingt-huitième jour.

Une étude négative de forte puissance

En cours d’essai, trois arrêts cardiaques ressuscités dans le groupe expérimental ont imposé une modification du protocole.

Suite à ce changement, les résultats ont mis en évidence une augmentation de la mortalité dans le groupe MRA et ajustement de la PEP (55,3 % de décès dans le groupe expérimental versus 49,3 % dans le groupe à PEP basse ; p = 0,041), avec notamment significativement plus de barotraumatisme (p = 0,001) et de pneumothorax (p = 0,03) que dans le groupe à basse PEP.

Il s’agit ainsi d’une étude négative de forte puissance publiée qui nous incite à ne pas oublier les risques potentiels de la ventilation mécanique.

Sources

  1. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 2000;342:1301-8.
  2. Futier E, et al. A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med, 2013;369:428-37.
  3. Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART) Investigators. Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome - A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(14):1335-1345. doi:10.1001/jama.2017.14171. Published online September 27, 2017.

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