Polytraumatisme : définition, symptômes et prise en charge d’un patient

Classiquement un polytraumatisé est défini par la présence de plusieurs lésions dont au moins une menace le pronostic vital à court terme.

Ce concept de polytraumatisé a progressivement été remplacé par la notion de « traumatisé sévère ». Cette distinction est importante car comme nous allons le voir, toute la difficulté de la prise en charge d'un patient traumatisé sévère réside d’abord dans son orientation.

Le « triage » est effectué en pré hospitalier par le service d’aide médicale urgente (SAMU) après réalisation du bilan lésionnel par un médecin sur les lieux de l’accident. Le rôle du médecin régulateur du SAMU est donc d’orienter le patient vers un centre de référence (trauma-center) ou vers le centre hospitalier le plus proche. Cette mission délicate est primordiale car elle peut augmenter la mortalité si le patient n’est pas transféré dans un centre spécialisé alors qu’il le nécessite (augmentation de mortalité de plus de 30% [1]).

A contrario, une régulation inadéquate par excès est à risque d’encombrer inutilement un trauma-center, pouvant alors engendrer une perte de chance pour un futur patient.

Ainsi, à la notion de polytraumatisé et pour éviter toute erreur de sous triage extrêmement dommageable pour le patient, il faut probablement préférer le concept de « traumatisé sévère » défini par : « un patient ayant subi un traumatisme violent et qui est susceptible de présenter une ou plusieurs lésions menaçant le pronostic vital ou fonctionnel ».

Enfin, avec les campagnes de prévention de sécurité routière et les progrès des constructeurs automobiles, les patients victimes d’un accident de la voie publique sont le plus souvent polyfracturés avec des lésions orthopédiques multiples (fracture de cheville, poignet, coude…)  ne menaçant pas le pronostic vital de manière immédiate.

La prise en charge d'un patient traumatisé sévère est décomposée en plusieurs étapes.

La prise en charge initiale est pré hospitalière et consiste à diagnostiquer et apporter les soins de premiers secours comme une intubation oro-trachéale si le patient présente un coma (score de Glasgow inférieur ou égal à 8) ou une détresse respiratoire, la mise en place d’un garrot lors d’une hémorragie au niveau d’un membre, l’exsufflation ou le drainage d’un pneumothorax, la mise en place d’une ceinture pelvienne puis une transfusion de culots globulaires devant un choc hémorragique. C’est donc cette étape de stabilisation qui se doit d’être la plus rapide possible.

Cette stratégie ne fait pas l'unanimité. Deux écoles s'opposent au sujet du rôle et de l'intérêt de la médicalisation de cette phase pré hospitalière. En France et plus largement en Europe, l’idéologie « stay and play » est plébiscitée. En revanche, aux États-Unis c'est la stratégie « scoop and run » non médicalisée (mais avec des « paramedics » qui sont des équivalents d’infirmiers spécialisés) qui est utilisée.

Une revue de 2009 fait état d’une baisse de la mortalité d’environ 30% dans la stratégie « stay and play » [2]. Par la suite, le médecin de la structure mobile d’urgence de de réanimation (SMUR) ou des pompiers transmet un bilan lésionnel initial au centre de régulation (SAMU). Le bilan lésionnel fait état des atteintes vitales puis fonctionnelles puis « accessoires ». Cette hiérarchisation permet au médecin régulateur du SAMU d’adresser le patient dans le centre le plus adapté.

La deuxième étape est hospitalière et suit exactement le même algorithme de diagnostic, puis réanimation des détresses vitales et enfin réalisation d’un nouveau bilan lésionnel.

En pratique, à son arrivée dans le trauma-center, le patient est accueilli en salle de déchocage par une équipe de traumatologie. Cette salle est située selon les centres hospitaliers au service d’accueil des urgences vitales, dans le service de réanimation ou dans une salle de réveil adjacente à un bloc opératoire.

L’équipe de traumatologie est composée d’un médecin responsable (trauma-leader), un interne (assure la réalisation d’une échographie (FAST : focus assessement by Sonography for Trauma patient) [3] et la mise en place des abords veineux ou artériels), un infirmier référent (rôle crucial  de surveillance globale du patient, mise en route des thérapeutiques), un infirmier second (réalise les gestes techniques de type perfusion, prise de sang) et des aides-soignants engagés (déshabillent le patient, participent aux désinfections).

Des manipulateurs radio sont aussi présents pour réaliser des clichés de thorax et du bassin permettant de diagnostiquer en quelques secondes des épanchements pleuraux ou une fracture du bassin. Tous travaillent conjointement à une prise en charge efficace et rapide.

À l'issue de cette phase, si l’état clinique est jugé stable, le patient est transféré pour réalisation d’un angioscanner du corps entier. Le scanner est un examen quasi indispensable pour diagnostiquer les lésions d’organes, les saignements actifs et même explorer les fracas osseux (bassin et face notamment).

Si l’état clinique est jugé instable, alors le patient est transféré au bloc opératoire ou en salle d’artério embolisation.

Quels sont les facteurs de gravité d'un traumatisme ?

De nombreux scores ont été proposés pour évaluer la gravité d’un patient. En France, nous pouvons citer 2 scores quotidiennement utilisés qui ont plutôt vocation à se compléter plutôt qu’à s’opposer.

Le score de Vittel a été proposé lors du congrès des SAMU de Vittel en 2002 [4]. Ce score évalue 5 variables successivement (physiologique, cinétique, anatomique, prise en charge pré hospitalière, terrain). L’ensemble des critères de gravité de Vittel sont répertoriés dans le tableau ci-dessous.

D’après les recommandations Françaises, la présence d’un seul de ces critères de gravité en fait un traumatisé sévère. Ces critères ont démontré leur efficacité avec seulement 2% des patients admis dans un centre non trauma-center alors qu’ils le nécessitaient [5].

Le deuxième score utilisé chaque jour par les équipes de traumatologie est le MGAP [6] qui estime la probabilité de décès en fonction du nombre de critères présents (mécanisme pénétrant ou non, Glasgow, âge inférieur à 60 ans , pression artérielle systolique). La médecine d’urgence et l’anesthésie-réanimation sont les deux spécialités au centre de la prise en charge de ces patients.

Quelles fonctions vitales sont à évaluer chez un polytraumatisé ?

La prise en charge hospitalière en traumatologie est largement inspirée par la médecine de guerre et de catastrophe notamment américaine.

Des formations spécifiques sont proposées par l’Advanced Trauma Life Support qui est un programme destiné aux professionnels de santé. L’Advanced Trauma Life Support a été créé en 1978 et permet une standardisation des prises en charge des patients traumatisés sévères.

Ces formations sont maintenant adaptées en médecine d’urgence pour optimiser la prise en charge de ces patients. Afin de simplifier ces prises en charge, des acronymes ont été proposés dont les deux principaux sont ABCDE et MARCHE.

L’algorithme ABCDE comprend :

• A : Airway (libération et protection des voies aériennes supérieures)
• B : Breathing (respiration) : évaluation de la fonction respiratoire
• C : Circulation : évaluation de la fonction circulatoire (circulation sanguine altérée par une hémorragie ou un obstacle)
• D : Disability (incapacité/handicap) : évaluation de la fonction neurologique
• E : Exposure/environment (exposition/environnement) : déshabillage, prévention de l’hypothermie

Ainsi les fonctions vitales à évaluer lors de la prise en charge d’un patient traumatisé sévère sont regroupées au sein de l’acronyme MARCHE :

• M : Massive bleeding control (contrôle d’une hémorragie) : recherche et traitement de toute hémorragie (scalp, thorax, abdomen, membres…)
• A : Airways (voies aériennes) : vérifier vacuité de la sphère ORL, vérifier la position de la sonde d’intubation oro-trachéale le cas échéant,
• R : Respiration : vérifier la fréquence et la mécanique respiratoire (respiration asymétrique ou emphysème en faveur d’un pneumothorax)
• C : Choc : vérifier l’absence de choc (défini par une pression artérielle moyenne inférieure à 65mmHg et des signes d’hypoperfusion périphérique). Le choc peut être hémorragique le plus souvent (80%) mais aussi obstructif sur un pneumothorax compressif ou une tamponnade.
• H : Head (tête) : évaluer l’état neurologique et recherche une complication à traiter en urgence (coma, anisocorie et paralysie)
• E : Evacuation : transfert vers le scanner, le bloc opératoire ou la salle d’artério-embolisation (pour restaurer une circulation sanguine adéquate)

Quelles sont les causes fréquentes d'une détresse respiratoire pour un patient polytraumatisé ?

Les causes d’une détresse respiratoire chez un patient polytraumatisé sont nombreuses. Elles peuvent être secondaires à une lésion pariétale, pleurale ou pulmonaire.

Les lésions traumatiques pariétales sont les plus fréquentes avec en premier lieu les fractures costales qui peuvent entrainer une détresse respiratoire sur une hypoventilation par excès de douleur.

Lorsque des côtes sont fracturées à 2 endroits sur au moins 3 étages successifs, alors le patient présente un volet costal à haut risque de complication pulmonaire et d’infection. Les autres lésions traumatiques pariétales moins fréquentes sont les fractures du sternum ou de la scapula.

Les lésions traumatiques pleuropulmonaires se manifestent le plus souvent par une symptomatologie respiratoire. Un pneumothorax (présence d’air entre les deux feuillets de la plèvre) ou un hémothorax (présence de sang entre les deux feuillets de la plèvre) sont les deux épanchements les plus communs pouvant avoir une répercussion sur la fonction respiratoire. Les contusions pulmonaires sont fréquentes et peuvent se présenter sous la forme d’hémoptysie (crachat de sang). Elles font le lit d’infections futures et méritent la plus grande attention des cliniciens.

La traumatologie est un problème de santé publique majeur trônant au premier rang des causes de décès avant 45 ans [7]. L’Advanced Trauma Life Support est un programme de formation dispensé pour les professionnels de santé souhaitant se former à la traumatologie.

La prise en charge initiale est pré hospitalière (pompiers/SMUR) tandis que la prise en charge secondaire est hospitalière, spécialisée et surtout multidisciplinaire. Elle permet d’amener le patient le plus rapidement possible au centre adéquat accueilli par une équipe de traumatologie performante. Elle repose sur les algorithmes bien définis, issus de la médecine de catastrophe, permettant une homogénéisation des pratiques et améliorant la survie des patients.

La traumatologie française doit énormément au Professeure Sophie Hamada  (1978-2022)  qui a œuvré toute sa vie à améliorer la prise en charge des patients traumatisés sévères. Sa perte est un déchirement pour toute la communauté médicale.

Sources

1. Gerardo CJ, Glickman SW, Vaslef SN, Chandra A, Pietrobon R, Cairns CB. The rapid impact on mortality rates of a dedicated care team including trauma and emergency physicians at an academic medical center. J Emerg Med. mai 2011;40(5):586‑91. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20022198/
2. Bøtker MT, Bakke SA, Christensen EF. A systematic review of controlled studies: do physicians increase survival with prehospital treatment? Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 5 mars 2009;17:12. https://sjtrem.biomedcentral.com/articles/10.1186/1757-7241-17-12
3. Lee BC, Ormsby EL, McGahan JP, Melendres GM, Richards JR. The utility of sonography for the triage of blunt abdominal trauma patients to exploratory laparotomy. AJR Am J Roentgenol. févr 2007;188(2):415‑21. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17242250/
4. Vivien B, Riou B, Carli P. Critères et scores de gravité. 2008;18. https://www.sfmu.org/upload/70_formation/02_eformation/02_congres/Urgences/urgences2008/donnees/pdf/001_vivien.pdf
5. Hamada SR, Gauss T, Duchateau FX, Truchot J, Harrois A, Raux M, et al. Evaluation of the performance of French physician-staffed emergency medical service in the triage of major trauma patients. J Trauma Acute Care Surg. juin 2014;76(6):1476‑83.
6. Sartorius D, Le Manach Y, David JS, Rancurel E, Smail N, Thicoïpé M, et al. Mechanism, glasgow coma scale, age, and arterial pressure (MGAP): a new simple prehospital triage score to predict mortality in trauma patients. Crit Care Med. mars 2010;38(3):831‑7.
7. RC55_fdoc10.pdf [Internet]. [cité 18 sept 2022]. Disponible sur: https://www.euro.who.int/