Manœuvres de recrutement et pression en fin d’expiration positive dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë : rappel à l’ordre

Les stratégies de ventilation chez les patients intubés et ventilés en réanimation reposent sur le concept de ventilation protectrice associant un volume courant de 6 à 8 ml/kg de poids idéal théorique, une pression en fin d’expiration positive (PEP) modérée, soit 6 à 8 cm H₂O, et des manœuvres de recrutement alvéolaire (MRA) régulières. Cette notion appliquée initialement chez les patients ayant un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) en réanimation [1] est désormais appliquée au bloc opératoire [2].

L’objectif principal de cette étude [3], chez des patients en situation de SDRA modéré à sévère en réanimation, a été de déterminer si l’association de MRA (jusqu’à 45 cm H₂O pendant deux minutes) et d’un ajustement de la PEP (jusqu’à 23 cm H₂O, puis diminution par palier de 3 cm H₂O) permettait de réduire la mortalité par rapport à une stratégie à basse PEP.

Le critère de jugement principal de cet essai multicentrique, avec répartition au hasard de mille treize patients recrutés entre novembre 2011 et avril 2017, a ainsi été la mortalité toute cause confondue au vingt-huitième jour.

Une étude négative de forte puissance

En cours d’essai, trois arrêts cardiaques ressuscités dans le groupe expérimental ont imposé une modification du protocole. Suite à ce changement, les résultats ont mis en évidence une augmentation de la mortalité dans le groupe MRA et ajustement de la PEP (55,3 % de décès dans le groupe expérimental versus 49,3 % dans le groupe à PEP basse ; p = 0,041), avec notamment significativement plus de barotraumatisme (p = 0,001) et de pneumothorax (p = 0,03) que dans le groupe à basse PEP.

Il s’agit ainsi d’une étude négative de forte puissance publiée qui nous incite à ne pas oublier les risques potentiels de la ventilation mécanique.

Dr Paul DESFORGES
http://www.mediamed.org

Sources :

1. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 2000;342:1301-8.
2. Futier E, et al. A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med, 2013;369:428-37.
3. Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART) Investigators. Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome - A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(14):1335-1345. doi:10.1001/jama.2017.14171. Published online September 27, 2017.