Les stratégies de ventilation chez les patients intubés et ventilés en
réanimation reposent sur le concept de ventilation protectrice associant
un volume courant de 6 à 8 ml/kg de poids idéal théorique, une pression
en fin d’expiration positive (PEP) modérée, soit 6 à 8 cm H2O, et des
manœuvres de recrutement alvéolaire (MRA) régulières. Cette notion
appliquée initialement chez les patients ayant un syndrome de détresse
respiratoire aiguë (SDRA) en réanimation [1] est désormais appliquée au
bloc opératoire [2].
L’objectif principal de cette étude [3],
chez des patients en situation de SDRA modéré à sévère en réanimation, a
été de déterminer si l’association de MRA (jusqu’à 45 cm H2O pendant
deux minutes) et d’un ajustement de la PEP (jusqu’à 23 cm H2O, puis
diminution par palier de 3 cm H2O) permettait de réduire la mortalité
par rapport à une stratégie à basse PEP.
Le critère de jugement
principal de cet essai multicentrique, avec répartition au hasard de
mille treize patients recrutés entre novembre 2011 et avril 2017, a
ainsi été la mortalité toute cause confondue au vingt-huitième jour.
Une étude négative de forte puissance
En
cours d’essai, trois arrêts cardiaques ressuscités dans le groupe
expérimental ont imposé une modification du protocole. Suite à ce
changement, les résultats ont mis en évidence une augmentation de la
mortalité dans le groupe MRA et ajustement de la PEP (55,3 % de décès
dans le groupe expérimental versus 49,3 % dans le groupe à PEP basse ; p = 0,041), avec notamment significativement plus de barotraumatisme (p =
0,001) et de pneumothorax (p = 0,03) que dans le groupe à basse PEP.
Il
s’agit ainsi d’une étude négative de forte puissance publiée qui nous
incite à ne pas oublier les risques potentiels de la ventilation
mécanique.
Dr Paul Desforges
http://www.mediamed.org
Sources :
1.
The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower
tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung
injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med,
2000;342:1301-8.
2. Futier E, et al. A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med, 2013;369:428-37.
3.
Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory
Distress Syndrome Trial (ART) Investigators. Effect of Lung Recruitment
and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on
Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome - A
Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(14):1335-1345.
doi:10.1001/jama.2017.14171. Published online September 27, 2017.
