Etude EXCEL à cinq ans :

la cardiologie interventionnelle surpassera-t-elle la chirurgie ?

La revascularisation du tronc commun a longtemps été l’apanage de la chirurgie cardiaque, mais l’intervention coronaire percutanée (ICP), évoluant depuis vingt ans avec des stents toujours plus efficaces, joue désormais un rôle primordial.


En 2016, deux études majeures (EXCEL [1] et NOBLE [2]) ont considérablement modifié l’approche des patients à défaut d’avoir modifié les pratiques.

Les résultats à cinq ans de l’étude EXCEL ont été publiés dans les New England Journal of Medicine [3]. Les auteurs de cet essai multicentrique randomisé ouvert, avaient comparé des procédures par ICP et par pontage aorto-coronarien (PAC) effectuées pour 1 905 patients atteints d’une sténose du tronc commun, de complexité anatomique faible à intermédiaire. Le critère de jugement principal (CJP) était un critère composite associant la prévalence de décès, d’accident vasculaire cérébral et d’infarctus du myocarde (IDM), trois ans après l’intervention. Les résultats de l’étude n’avaient pas montré de différence significative entre les deux groupes avec une incidence d’évènements de 15,4 % dans le groupe ICP vs 14,7 % dans le groupe PAC (= 0,98).


Après cinq ans de suivi, les résultats semblent être confirmés concernant le CJP avec une incidence du critère composite de 22 % en cas d’ICP vs 19,2 % dans le groupe PAC (odds ratio [OR] : 1,19 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] : 0,95-1,50 ; p = 0 ,13). Cependant, concernant les critères de jugements secondaires, une surexpression des décès toutes causes confondues a été notée dans le groupe ICP (13 % vs 9,9 % ; OR : 1,38 ; IC :1,03-1,85), alors qu’il n’y a pas eu de différence significative concernant la mortalité de cause cardiaque et la prévalence d’IDM.


Après cinq ans de suivi, ces données semble confirmer que l’ICP est une alternative crédible au PAC.


Cependant, les auteurs soulignent qu’un suivi à plus long terme (supérieur à dix ans) est indispensable pour avoir un recul suffisant afin de modifier définitivement les pratiques.




Dr Paul DESFORGES

https://www.mediamed.org


Sources : 


1) Stone GW, et al. Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. N Engl J Med, 2016.


2) Mäkikallio T, et al. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in treatment of unprotected left main stenosis (NOBLE): a prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet, 2016.


3) Stone GW, et al. Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease. N Engl J Med. 2019;381(19):1820–1830.


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