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Éliminer une embolie pulmonaire cliniquement : pourquoi pas ?

La suspicion d’embolie pulmonaire est un diagnostic souvent évoqué par les médecins. La variabilité des tableaux cliniques (de la douleur thoracique au choc obstructif), associée à la faible spécificité des symptômes, conduit les médecins à réaliser des examens complémentaires afin de confirmer, ou le plus souvent d’infirmer, leur hypothèse.


embolie pulmonaire


La prise en charge d’une suspicion d’embolie pulmonaire (EP) repose sur l’évaluation de la probabilité d’EP selon différents scores (Wells, Genève, Genève modifié). Selon la probabilité d’EP estimée, les examens prescrits sont alors le dosage des D-dimères plasmatiques en cas de faible probabilité (puis angio-scanner pulmonaire si la recherche de D-dimères est positive). En cas de forte probabilité, un examen morphologique est prescrit d’emblée (angio-scanner pulmonaire, scintigraphie pulmonaire, échographie-Doppler des membres inférieurs). Ainsi toute suspicion d’EP nécessite à ce jour la prescription d’examens complémentaires ; une étude française tente de prouver le contraire.


Une étude française de non infériorité

Dans le cadre de l’essai PROPER, publié dans le JAMA en février 2018, les auteurs se sont intéressés au score PERC (pulmonary embolism rule-out criteria) pour éliminer un diagnostique d’EP chez les patients à faible risque thromboembolique (probabilité de moins de 15 % environ).
Les huit items du score PERC sont : une saturation en oxygène inférieure ou égale à 94 %, une fréquence cardiaque supérieure ou égale à 100/mn, un âge de 50 ans ou plus, un œdème des membres inférieurs unilatéral, une hémoptysie, un traumatisme récent ou une intervention chirurgicale récente, un antécédent de thrombose veineuse ou d’embolie pulmonaire et enfin une prise d’un traitement par œstrogène.
Cette étude multicentrique (quatorze centres en France) de non infériorité, randomisée en cluster cross over a analysé les résultats de 1 916 patients sur deux périodes de six mois, entre aout 2015 et septembre 2016 (pendant les six premiers mois utilisation des score/tests standards suivis d’une période de wash-out de deux mois et enfin d’une période de six mois avec utilisation du score PERC ou inversement selon les centres (principe du cross-over).
Les patients inclus ont été tous ceux qui se sont présenté aux urgences des centres recruteurs pour une dyspnée récente ou d’aggravation récente, ou une douleur thoracique associée à une suspicion d’EP de faible probabilité.
L’objectif principal de cette étude a été d’évaluer le pourcentage d’échec de la stratégie diagnostique utilisant le score PERC. Le critère de jugement principal a été l’apparition d’un évènement thromboembolique symptomatique dans les trois mois suivant le passage aux urgences.
Parallèlement, les auteurs ont également analysé d’autres critères comme la proportion de patients ayant bénéficié d’un angio-scanner pulmonaire, la durée de passage aux urgences ou la mortalité toute cause confondue après trois mois.
Ainsi, un score PERC de 0 permettait un retour à domicile du patient sans aucun examen. Au contraire, un score PERC supérieur ou égal à 1 engendrait une prescription d’examens complémentaires (D-dimères puis angio-scanner en cas de dosage positif (et même scintigraphie quand l’angio-scanner n’était pas contributif).


Moins d’irradiation pour une différence de 0,1 % d’évènement thromboembolique

Les résultats de l’étude retrouvent un diagnostic d’EP lors de la consultation initiale pour quatorze patients du groupe PERC (1,5 %) et pour vingt-six patients du groupe témoin (2,7 %) soit p = 0,052.
Après trois mois de suivi, il y a eu un seul événement thromboembolique diagnostiqué dans groupe PERC (0,1 %) et aucun dans le groupe contrôle (différence : 0,1 %).
Par ailleurs, il a été noté une diminution significative de la proportion de patients ayant bénéficié d’un angio-scanner pulmonaire dans le groupe PERC (129 patients vs 220 patients dans le groupe témoin ; p < 0,001), une diminution de la durée moyenne de passage aux urgences (4 h 36 dans le groupe PERC vs 5 h 14 dans le groupe témoin ; p < 0,001) et une diminution des admissions à l’hôpital (101 patients dans le groupe PERC vs 139 patients dans le groupe témoin ; p = 0 ,03).

Le score PERC est ainsi très intéressant avec l’objectif de limiter la prescription d’examens complémentaires (de plus, le dosage des D-dimères est un test extrêmement sensible mais très peu spécifique). Cependant, les patients inclus ne sont qu’un tout petit échantillon des patients se présentant aux urgences avec une suspicion d’EP. De nouvelles études seront donc nécessaires afin de valider définitivement le score PERC.


Dr Paul DESFORGES
http://www.mediamed.org


Sources et références :

Freund Y, et al. Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department PatientsThe PROPER Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(6):559–566.Doi:10.1001/jama.2017.21904.


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