Trouver un dermatologue : Quelles solutions pour 2020 ? Ép. 2

Épisode 2 – Interview d’une dermatologue [2/6]

Notre websérie en six épisodes se poursuit avec une interview du Dr Nathalie QUILES-TSIMARATOS, chef de service de dermatologie de l’hôpital Saint-Joseph (Marseille).

Les délais de RDV en dermatologie s’allongent au fur et à mesure avec 61 jours en moyenne selon la dernière étude de la DRESS éditée en 2018. La principale cause mise en avant par les pouvoirs publics est la démographie médicale en baisse mais est-ce la véritable raison ? N’est pas surtout le manque de « temps médical disponible » ?


La dermatologie a vécu 4 révolutions : la révolution du VIH, la révolution du mélanome (immunothérapie et thérapies ciblées), la révolution du psoriasis (biothérapies) et enfin, la révolution de la dermatite atopique. 

La dermatologie a évolué en 30 ans avec malheureusement un accès à ces révolutions thérapeutiques presque toujours réservé à l’hôpital.

La diminution du temps médical disponible est donc indéniable, les maladies se chronicisant. 

En conséquence, les dermatologues sont sur-sollicités !

Toutefois, un autre facteur vient du comportement des patients qui bien souvent ne veulent plus attendre même pour des lésions qu’ils savent bénignes voire même payer les consultations ou les traitements non remboursés même s’ils le peuvent.


Il a été constaté que les cabinets sont de plus en plus souvent fermés le samedi mais aussi le mercredi. Est-ce la conséquence du taux de féminisation de la profession avec 71% de femmes vs 46% en moyenne pour les médecins ?


Probablement mais il y a autant d’hommes dermatologues qui n’exercent pas à temps plein et cela vient s’ajouter au nombre de dermatologues en baisse avec le départ en retraite des baby boomers. C’est plutôt une conséquence de la génération Y qui ne veut plus sacrifier sa vie personnelle, avec raison, pour sa profession. Les jeunes médecins ne veulent peut-être plus exercer leur métier comme leurs aînés.

 

Le problème majeur lié au cancer de la peau, c’est que beaucoup de patients attendent trop longtemps avant de faire vérifier une lésion cutanée suspecte. A ce délai, il faut ajouter le délai d’attente du rendez-vous avec un dermatologue. 

Quelle est la solution pour réduire ces deux délais ?


Les patients devraient surtout se surveiller (autosurveillance et règle ABCDE) et cesser de venir consulter pour des bilans de surveillance de nævus normaux en l’absence de facteur de risque ou de modification ! 

Ils doivent re-rentrer dans le parcours de soins, c’est-à-dire aller chez leur médecin traitant et si celui-ci a un doute, il pourra contacter son correspondant dermatologue qui ne refusera jamais de voir une suspicion de mélanome. 

Les médecins généralistes sont en capacité de traiter 80% des maladies de la peau (zona, acné débutante...) ou d’assurer la plupart des consultations de dépistage.


La consultation pour une lésion cutanée suspecte n’est pas le seul motif d’attente à réduire. Quelles sont les autres dermatoses et pathologies qui devraient bénéficier d’un dispositif visant à réduire le délai de consultation ?


Toutes les maladies chroniques en errance thérapeutique comme le psoriasis et les maladies inflammatoires. 

Il faut développer des consultations thématiques et réserver des plages pour certaines pathologies comme les maladies pour lesquelles on peut proposer de nouvelles thérapeutiques.


L’augmentation du tarif de convention en dermatologie est-elle une solution réellement efficace dans la pratique : une consultation même à 75 euros en secteur 1 viendrait-elle compenser le bénéfice réalisé par des injections de toxine botulique ou d’acide hyaluronique à 350 euros en moyenne la séance de 20 minutes ?


Les dermatologues ont été en général des étudiants brillants et dans les mieux classés à l’internat. Je crois qu’une revalorisation peut les motiver car ils aiment leur travail mais ils aiment avec raison de plus en plus autre chose que le sacerdoce…


Combien de médecins généralistes vous contactent directement mensuellement (ou contactent directement les praticiens en exercice dans votre service) pour demander une consultation en urgence en cas de suspicion de mélanome ?


Ils demandent plus aux dermatologues de ville. Mais cela arrive. Nous sommes plus sollicités à l’hôpital par des avis sur-spécialisés comme l’infectiologie, les tumeurs avancées, les thérapeutiques innovantes….


Concernant les autres lésions suspectes qui pourraient être des carcinomes baso-cellulaires ou épidermoides ou des lésions pré-cancéreuses de type kératose actinique, peut-on demander au patient d’attendre 3 à 6 mois sans qu’il y ait perte de chance ? 


Oui, il n’y a pas de souci pour les lésions pré-cancéreuses dont le temps de développement est très lent. Pour les carcinomes, le même parcours que pour les mélanome est à préconiser : médecin traitant et avis du dermatologue sollicité par ce dernier si suspicion.


Parmi les solutions pour une égalité d’accès aux soins évoqués dans notre article, la télé-dermatologie semble prometteuse car il y a une part importante du diagnostic visuel dans la pratique clinique. Mais en Dermatologie, il faut toucher la peau. Une approche classique n’est-elle pas toujours nécessaire comme devant une lésion suspecte ou si il y a nécessité de pratiquer des actes thérapeutiques (verrue, kératose actinique…) ? N’est pas une consommation de temps médical supplémentaire dans ces cas là ?


Non, cela permet de faire du tri. Dans les Réunions de Concertation Pluridisciplinaires avec décision dans la prise en charge des cancers cutanés par exemple, nous pouvons donner des conseils sur la base de photos. Mais rien ne remplace la consultation présentielle avec un examen de l’ensemble de la peau.


Combien de dermatologues pratiquent réellement la télé-dermatologie (y compris la télé-expertise) à ce jour en France ?


Tous. Nous recevons tous plusieurs fois par jour des photos de lésions pour demande d’avis de nos confrères et  de nos proches.


Peut-on raisonnablement envisager un développement suffisant dans des délais courts (moins de 3 ans) afin de considérer la télé-dermatologie comme une solution immédiate à court terme ? 


Non. Derrière l’ordinateur, il faudrait malgré tout un dermatologue pour porter un diagnostic et c’est cela qui aujourd’hui fait défaut.

L’intelligence artificielle pourra un jour gérer le tri probablement sur des photos et ne transmettre au médecin que les lésions posant problème. Mais je ne pense pas que cela doit disponible dans 3 ans. Mais 10 ans peut-être…


Propos recueillis par le Dr Jean-Pascal DEL BANO.


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